循證醫(yī)學(xué)3隊(duì)列研究ppt課件

1、流 行 病 學(xué),上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 　　　　　施　榕,隊(duì)列研究 cohort study,一、概念及設(shè)計(jì)原理 將特定的人群中按其是否暴露于　某因素或按不同暴露水平分成幾個(gè)隊(duì)　列，追蹤觀察一定時(shí)間，比較兩組或　多組間的發(fā)病率或死亡率，以檢驗(yàn)該　暴露因素與某病聯(lián)系的假設(shè)。,第一節(jié) 概述,如果暴露組的發(fā)病率或死亡率高于非暴露組，且經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)有顯著性意義，則表示該病與該因素有聯(lián)系。,隊(duì)列研

2、究示意圖,若a/a+b > c/c+d, 并有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，則疾病與暴露有聯(lián)系,病例 非病例 合計(jì) 發(fā)病率,,暴露組 a b a+b a/a+b,,非暴露組c d c+d c/c+d,,a+c b+d,,,,,,,,,,二、特點(diǎn)　1、屬于觀察性研究方法　2、設(shè)立對(duì)照　3、觀察方向由“因”至果　4、能確切證實(shí)暴露與疾病的因果　　 關(guān)系,三、分類： 1．前瞻性隊(duì)列研究

3、(prospective cohort study) 以因素分組，開(kāi)始觀察時(shí)病例未出現(xiàn)，需追蹤觀察一段時(shí)期，方可得到分析結(jié)果，性質(zhì)是前瞻性的，從現(xiàn)在追蹤到將來(lái)，是隊(duì)列調(diào)查的一般形式。,2．歷史性隊(duì)列研究（又稱回顧性隊(duì)列研究） historieal cohort study 追溯到過(guò)去某個(gè)時(shí)期人群對(duì)某因素的暴露史，然后追查至現(xiàn)在的發(fā)病或死亡情況。研究開(kāi)始時(shí)，病例已發(fā)生，性質(zhì)是“回顧性”的。時(shí)間是從過(guò)去追查到現(xiàn)在。,

4、必須具備的資料：確切的暴露資料，開(kāi)始與停止暴露時(shí)期，群組每一成員的出生日期，成員死亡的日期和死因，發(fā)?。ㄋ劳觯┰\斷日期、依據(jù)。,（二）與前瞻性隊(duì)列研究區(qū)別　1．從過(guò)去追蹤到現(xiàn)在，研究時(shí)間短　2．只能依靠一些歷史的記錄資料、檢查 數(shù)據(jù)，其實(shí)是較為有限。　3．收集過(guò)去的暴露史，而前瞻性隊(duì)列　　研究收集現(xiàn)在暴露資料　4．研究開(kāi)始時(shí)，疾?。ㄋ劳觯┮寻l(fā)生，　　而前瞻性隊(duì)列研究開(kāi)始時(shí)，尚無(wú)結(jié)果,（三）雙向性隊(duì)列研究,歷

5、史性隊(duì)列研究 前瞻性隊(duì)列研究 ↑ 暴露因素 發(fā)病死亡 暴露因素 發(fā)病死亡 病例對(duì)照研究 現(xiàn) 況 暴露史 病例對(duì)照 調(diào) 查

6、 過(guò)去 現(xiàn)在 將來(lái),,,,,,四、用途　1.檢驗(yàn)病因假設(shè)　2.描述疾病 的自然史　3.評(píng)價(jià)自發(fā)的預(yù)防效果,三、混雜偏倚（confounding bias）（一）概念 由于一個(gè)或多個(gè)潛在的混雜因素　的影響，掩蓋或夸大了研究因素與疾　病之間的聯(lián)系，使兩者的真正聯(lián)系被　錯(cuò)誤的估計(jì)。

7、 1 . 正混雜偏倚 2.負(fù)混雜偏倚,第二節(jié) 研究設(shè)計(jì)和實(shí)施一、研究因素的確定二、結(jié)局的確定,三、研究方法的選擇 1.選擇前瞻性隊(duì)列研究的指征　①有明確的病因概論?、诖芯康募膊“l(fā)病率不低于5‰?、勖鞔_規(guī)定了暴露因素?、苊鞔_規(guī)定了結(jié)局變量?、萦凶銐虻挠^察了解可以劃分為暴露　　和非暴露組　⑥觀察人群相對(duì)穩(wěn)定，易于隨訪?、哂凶銐蛉肆Α⑽锪蜁r(shí)間,2.選擇歷史性隊(duì)列研究的指征　　除

8、具各上述一至五點(diǎn)外，還要求具備各真實(shí)性和可靠性的完整的記錄。,（一）暴露組選擇　1．特殊暴露人群 選擇由于職業(yè)人群或其他特殊原　因暴露于某危險(xiǎn)因素特殊的人群。,四、研究對(duì)象的選擇,2．一個(gè)地區(qū)的全部人群 選擇一個(gè)地區(qū)的全部人群或其無(wú)偏樣本的暴露者中進(jìn)行，若研究目的是人群防治，且可疑病因人群暴露率較高，發(fā)病率或死亡率也較高，且便于研究。,3．有組織的人群團(tuán)體 選擇有組織的

9、人群如學(xué)生、士兵、會(huì)員等有利于醫(yī)療就診和隨訪觀察結(jié)果，節(jié)省人力、物力，提高隨訪質(zhì)量和結(jié)果得到的可靠程度。,（二）對(duì)照組選擇 對(duì)照組與暴露組應(yīng)具有可比性，即人群除暴露因素外，其它各種因素或人群的特征（年齡、性別、民族、職業(yè)等）都應(yīng)盡可能地與暴露組相似。 均衡性分析考核兩組的可比性,1．內(nèi)對(duì)照 以人群中暴露級(jí)別最低的一組 作為對(duì)照組，不需另外設(shè)立對(duì)照

10、組。,2、外對(duì)照(1)特設(shè)對(duì)照組 選擇一個(gè)與暴露組在年齡、性別、種族等方面相似的非暴露組為對(duì)照組(2)總?cè)丝趯?duì)照 不另設(shè)對(duì)照，以一般人群作為對(duì)照。在職業(yè)流行病學(xué)中常用。3．多重對(duì)照,五、樣本量估計(jì)影響樣本大小的因素: 1．非暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞实墓烙?jì)值 P02．暴露組與非暴露組發(fā)病（死亡）率　 d=P1– P03．第一類錯(cuò)誤概率 α4．效力(power)為1－β， β為第二類 錯(cuò)誤概

11、率,,與病例對(duì)照研究的不同之處，僅為符號(hào)P0與P1分別代表非暴露組與暴露組的發(fā)病率或死亡率。Q1=1 – P1 ， Q0=1 – P0,（Uα 2PQ +Uβ P0Q0+P1Q1)2,Ｎ＝,,,,（ P1－ P0)2,Uα 、UΒ 為正態(tài)分布值P0 一般人群發(fā)病水平代替，P1較難計(jì)算，用相對(duì)危險(xiǎn)度RR估計(jì)P1= RR×P0,例：擬用隊(duì)列研究方法研究暴露于某藥物與嬰兒先天性心臟病之間的聯(lián)系，假設(shè)已知非暴露組發(fā)病率為

12、P0=0.008, 估計(jì)RR=2, 當(dāng)α=0.05，β=0.1時(shí),估計(jì)需要的樣本量 (Uα=1.96， Uβ=1.282),P1=RR×P0= 2×0.008=0.016,,Q0=0.992 Q1=0.984,Q=1－P =0.988,,,P=(P0+P1)/2 =(0.008+0.016)/2 =0.012,,,每組樣本量為3894,用簡(jiǎn)化公式：,N=,(1.96 2×0.012×

13、;0.988+1.282 0.016×0.984+0.08×0.992)2,(0.016－0.008)2,,,,,,,,,,≈3894,N=,(0.016－0.008)2,2×0.012×0.988+( 1.96+1.282)2,,≈3894,查表法失訪率　　通常按最大失訪率為10%，將計(jì)算樣本量再10%作為實(shí)際需要的樣本量。,六、資料的收集　1.收集人口學(xué)統(tǒng)計(jì) 收集年齡、性別、婚

14、姻、文化程 度、經(jīng)濟(jì)收入等?！?．查閱記錄和檔案 特殊暴露人群的職業(yè)史或醫(yī)療記　錄，了解暴露的性質(zhì)和劑量，客觀　性指標(biāo)較好,3．調(diào)查詢問(wèn) 詢問(wèn)暴露史，如煙、酒、生活習(xí)慣，　常采用調(diào)查員直接詢問(wèn)或通信調(diào)查。,4．醫(yī)學(xué)檢查或檢驗(yàn) 調(diào)查對(duì)象的生理特征或生化指標(biāo)5．收集環(huán)境資料 包括家庭環(huán)境、居住環(huán)境、工作環(huán)境、區(qū)域環(huán)境等,6．隨訪(1)觀察終點(diǎn)和終止時(shí)間(2)追蹤結(jié)局 直接法:

15、 函件調(diào)查、定期檢查等 隨訪 間接法: 醫(yī)院病例、疾病報(bào)告等 判斷標(biāo)準(zhǔn)在隨訪開(kāi)始時(shí)規(guī)定， 保持穩(wěn)定。隨訪時(shí)間的確定， 根據(jù)疾病的潛伏期、自然史、 暴露時(shí)間等。,,研究實(shí)例例1．二硫化碳與心肌梗塞

16、Tolonen等在芬蘭某粘膠纖維廠選擇1942~1969年間具有五年以上二硫化碳接觸史的工人343名為暴露組，在附近紙漿廠選擇343名無(wú)二硫化碳接觸史的工人為非暴露組。在選擇時(shí)注意到年齡、出生地點(diǎn)以及對(duì)冠心病有影響的因素（如吸煙、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、血脂量）的均衡性，然后追蹤觀察二人群在1967~1972年的發(fā)病情況，結(jié)果如下：,表1 CS2 與心肌梗塞關(guān)系的 定群研究結(jié)果,表2 接觸CS2

17、與心肌梗塞發(fā)病關(guān)系,,,,,,,,X2＝9.5df = 1 P<0.001 RR= 7.92/2.04 = 3.6AR= 7.29-2.04 = 5.25,結(jié)果表明,接觸二硫化碳者,心肌梗塞發(fā)病率、死亡率均高。,例2．腦脈管炎與鉤體感染 1953年湖北省雨量較多，一些地區(qū)爆發(fā)急性鉤端螺旋體病。同年，這些地區(qū)的腦脈管炎病人顯著增多，為了驗(yàn)證兩者是否有聯(lián)系，選擇鉤體病爆發(fā)區(qū)確診為鉤體病病人作為暴露組，當(dāng)?shù)亟】等?/p>

18、群為非暴露組，兩組在年齡、性別方面均有可比性，追蹤觀察一年，結(jié)果如下：,,,,,,,,,第三節(jié) 數(shù)據(jù)的整理和分析一、數(shù)據(jù)的整理二、資料分析1．率的計(jì)算1）累積發(fā)病率(cumulative incidence),累積發(fā)病率＝,觀察期間發(fā)病人數(shù)觀察開(kāi)始時(shí)群組人數(shù),×10萬(wàn)/10萬(wàn),,2）發(fā)病密度(incidence density) 暴露人口由于遷移他處、死于其他疾病、中途加入等，應(yīng)將變動(dòng)著的人

19、群轉(zhuǎn)變?yōu)槿藭r(shí)數(shù)代替人數(shù)來(lái)計(jì)算，如人年，此種發(fā)病率稱發(fā)病密度。如1個(gè)觀察對(duì)象觀察滿一年為1人年。,2．暴露人年的計(jì)算1）大樣本人群從觀察對(duì)象中剔除死亡、　遷徙及失去聯(lián)系者，補(bǔ)充新加入的人　數(shù)來(lái)折算人年。,例：男性各年齡組各年末存活人數(shù),年齡 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 組 12.31------------------------------------

20、-----------------12.31,,<45 607 547 471 392 324 246 210 179 148 110,,45~54 598 596 604 599 603 625 598 562 538 510,,,小于45歲組的暴露人年數(shù)：(607+547)/2+(547+471)/2+(392+324)/2+? +(148+110)/2

21、=2875.5若3名45歲以下男性死亡,死亡率= 3/2875.5 X 105 =104.3/105人年,2)小樣本直接計(jì)算人年，先計(jì)算各人隨訪人年數(shù),再計(jì)算組及總?cè)四陻?shù)例: 有3人從開(kāi)始觀察日至1981.1.1止, 逐個(gè)計(jì)算人年,,,72.3.21~77.3.20 5人年,,統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn) 發(fā)病率高,可用U檢驗(yàn) 發(fā)病率低,可用二項(xiàng)分布或泊松分布

22、 也可用X2檢驗(yàn)(四格表)例2,,df=1 P<0.01　差異有高度顯著性,X2=,,(|ad－bc|) 2n,(a+b)(c+d)(a+c)(b+d),=,(|12×817－35×1|) 2×1181,13×1168×363×818,,=321.1,X2> X2 0.01(1)＝6.63,4. 聯(lián)系強(qiáng)度的測(cè)量1)相對(duì)危險(xiǎn)度(relative ri

23、sk) 也叫危險(xiǎn)比(risk ratio)或率比(rate ratio)。是暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞逝c非暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞实谋戎担?jiǎn)稱RR。,,RR= =,IeIo,,a/a+bc/c+d,,RR說(shuō)明暴露組發(fā)病或死亡為非暴露組的倍數(shù)。RR>1說(shuō)明暴露因素與疾病為正聯(lián)系，暴露可能是危險(xiǎn)因素；RR<1說(shuō)明暴露因素與疾病為負(fù)聯(lián)系，暴露可能具有保護(hù)意義。,相對(duì)危險(xiǎn)度與聯(lián)系強(qiáng)度,例2 RR=3.31/0.12=27.

24、6 聯(lián)系很強(qiáng),0.6,1.6,0.5,1.7,2.5,0,≥2.6,,2) 特異危險(xiǎn)度(attributive risk) 簡(jiǎn)稱AR，也稱歸因危險(xiǎn)度，或稱率差(rate difference, RD)，是暴露組與非暴露組發(fā)病率的差值。AR表示完全由暴露因素所致的危險(xiǎn)度。,例2： AR=3.31-0.12=3.19%,AR= 　= －,Ie－Io,aa+b,,cc+d,,,RR與AR同

25、為估計(jì)暴露與疾病有關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)，但其公共衛(wèi)生學(xué)意義不同。RR與AR的意義 RR說(shuō)明個(gè)體在暴露情況下比非暴露情況下增加暴露因素所致疾病的危險(xiǎn)程度的倍數(shù)，說(shuō)明暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度,具有病因?qū)W意義。,AR則是對(duì)于人群來(lái)說(shuō)，暴露于某因素對(duì)疾病的超額危險(xiǎn),具有公共衛(wèi)生學(xué)意義。,例: 吸煙對(duì)不同疾病的AR和RR,,結(jié)果說(shuō)明吸煙對(duì)每個(gè)受害者來(lái)說(shuō)，患肺癌的危險(xiǎn)性比患心血管病的危險(xiǎn)大得多。但就整個(gè)人群來(lái)看，吸煙引起心血管病的死亡率卻比

26、肺癌的高。前者具有病因?qū)W的意義，后者更具有公共衛(wèi)生學(xué)意義。,4)特異危險(xiǎn)度百分比 ARP（attributable risk percent） 又稱病因分值(etiologic fraction, EF)，指暴露人群中歸于暴露的發(fā)病或死亡占全部病因的百分比。,ARP= ×100%,Ie－IoIe,,ARP= ×100%,RR－1RR,,例

27、: 暴露組肺癌發(fā)病率Ie為0.96‰,非暴露組肺癌發(fā)病率Io為0.07‰ RR為13.7AR=0.96-0.07=0.89‰ARP=(0.96-0.07)/0.96×100%=92.7%或ARP=(13.7-1)/13.7×100%=92.7%,3) 人群歸因危險(xiǎn)度(population attributive risk，PAR) PAR=It-Io It為全人群的發(fā)病率或

28、死亡率，Io為非暴露組的發(fā)病率或死亡率。 說(shuō)明某一人群因暴露于某因素所致的發(fā)病率或死亡率。 而AR未考慮人群暴露于危險(xiǎn)因素的比例,,,人群特異危險(xiǎn)度百分比PARP,PARP= ×100%,It－IoIt,,例：吸煙引起肺癌It=0.56‰, Iu=0.07‰, RR=13.7Pe=0.55 PAR=0.56-0.07=0.49‰PARP=(0.56-0.

29、07)/0.56×100%=87.5%,,5）標(biāo)準(zhǔn)化死亡率比 （standardized mortality ratio）,,以全人群資料作為對(duì)照時(shí)，以全人口死亡率為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出該觀察人群的理論死亡人數(shù)（預(yù)期死亡數(shù)）以實(shí)際死亡人數(shù)與現(xiàn)期死亡人數(shù)之比，作為衡量發(fā)病的強(qiáng)度。,＝,×100,ai — 第i層年齡組的觀察死亡數(shù)E(ai) —按標(biāo)準(zhǔn)人口死亡率計(jì)算第i層年齡組的預(yù)期死亡數(shù),例：,SMR=15/12.9=11

30、6,第四節(jié) 隊(duì)列研究中的偏倚及 控制一、選擇偏倚 任何非研究因素在研究人群中與一般人群分布不一致，暴露人群或非暴露人群劃分錯(cuò)誤。　　往往高估或低估聯(lián)系強(qiáng)度。,二、失訪偏倚 研究對(duì)象由于移居外地、外出、不合作或死于其他疾病未能追蹤觀察到，以至在研究中丟失。,影響研究真實(shí)性，其程度取決于：1）失訪人群的質(zhì)，即失訪人群與未失訪　人群在某些主要特征區(qū)別2）失訪人群的量

31、，小于觀察人群總數(shù)的　5%，偏倚不大,三、信息偏倚 對(duì)疾病診斷缺乏正確標(biāo)準(zhǔn)，或測(cè)量?jī)x器精確性差，造成漏診或誤診四、混雜偏倚 如性別、年齡等,五、偏倚控制 加強(qiáng)對(duì)調(diào)查員的培訓(xùn)，注意調(diào)查方法和調(diào)查技巧,1．失訪偏倚控制 加強(qiáng)隨訪調(diào)查，建立制度保證減少人數(shù)，失訪率<5%2.選擇偏倚控制 選擇研究對(duì)象時(shí)應(yīng)縮小其特征范圍,按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)選,,,3

32、.信息偏倚控制 改進(jìn)測(cè)量手段,選用精確性強(qiáng)的儀器,加強(qiáng)特異性診斷和客觀的標(biāo)準(zhǔn)4.混雜偏倚控制 采用標(biāo)準(zhǔn)化方法計(jì)算發(fā)病率(死亡率),按混雜因素(年齡、性別)進(jìn)行分層，多元分析,六、隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)（一）隊(duì)列研究?jī)?yōu)點(diǎn) 1．適用于常見(jiàn)病 2．能計(jì)算發(fā)病率及RR、AR，能直接估計(jì)暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度，結(jié)果真實(shí)可靠,3．由“因”至“果”觀察，看到暴露與疾　 病的時(shí)間先后4