循證醫(yī)學(xué)資源檢索

1、循證醫(yī)學(xué)資源檢索,田瑞,一、 循證醫(yī)學(xué)概況,1、循證醫(yī)學(xué)的基本概念2、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的歷史3、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的必要性4、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的關(guān)系,1、循證醫(yī)學(xué)的基本概念,循證醫(yī)學(xué)(evdience-based medicine, EBM)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。 EBM是最好的研究證據(jù)與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意愿三者之間的結(jié)合?！　　∽詈玫淖C據(jù)來(lái)自醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科和以病人為中心的臨床研究。臨床實(shí)踐是指應(yīng)用臨床技能

2、和經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)師能夠迅速地確定每一個(gè)病人的健康狀況、疾病的診斷以及可能進(jìn)行的治療措施的利與弊。,2、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的歷史,（1）隨機(jī)臨床試驗(yàn)的歷史　　　　　　 希波克拉底：不僅依靠合理的理論，也要依靠合理的綜合推理經(jīng)驗(yàn)?！　　“⒗t(yī)師Avicenna：藥物的實(shí)驗(yàn)應(yīng)在人體進(jìn)行　　《本草圖經(jīng)》：“為評(píng)價(jià)人參的效果，需尋兩人，令其中一人服食人參并奔跑，另一人未服人參也令其奔跑。未服人參者很快就氣喘吁吁”,,1948年世界上第一例臨床隨

3、機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial,　 RCT) ，肯定了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。　　　RCT的出現(xiàn)是臨床醫(yī)學(xué)研究新紀(jì)元的里程 碑，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來(lái)源。,,（2）Meta-分析的歷史1904年-將多個(gè)研究資料合并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)再分析。 1976開始用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)τ诟深A(yù)效果的評(píng)價(jià)。　　　Thomas C. Chalmers和他的小組提出了累積性Meta-分析的概念。只需將每一項(xiàng)新的隨機(jī)試

4、驗(yàn)結(jié)果累加到已知的針對(duì)某病某干預(yù)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)Meta-分析中。,,（3）循證醫(yī)學(xué)的建立　　　　　　　　Cochrane英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生與流行病學(xué)家,1972年發(fā)表了《療效與效率》倡導(dǎo)并實(shí)施隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；1993年在英國(guó)成立了第一個(gè)國(guó)際性的非贏利性循證醫(yī)學(xué)團(tuán)體，Cochrane協(xié)作網(wǎng)。,,Feinstein美國(guó)耶魯大學(xué)內(nèi)科學(xué)與流行病學(xué)教授,在美國(guó)的《臨床藥理學(xué)與治療學(xué)》一刊中，以“臨床生物統(tǒng)計(jì)學(xué)”為題，將數(shù)理

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)與邏輯學(xué)導(dǎo)入到臨床流行病學(xué)，系統(tǒng)地構(gòu)建了臨床流行病學(xué)的體系。,,Sackett牛津大學(xué)教授,在“使用者指導(dǎo)”一文中，著重指導(dǎo)如何應(yīng)用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中得到的證據(jù)來(lái)解決每日碰到的臨床問(wèn)題，介紹了循證醫(yī)學(xué)的眾多概念。使循征醫(yī)學(xué)的概念更加系統(tǒng)化，并向世界推廣。,,1996年，著名的流行病學(xué)家Sackett等在BMJ上提出，循證醫(yī)學(xué)就是慎重、準(zhǔn)確、合理地使用當(dāng)今最佳的臨床依據(jù)，對(duì)患者采取正確的醫(yī)療措施的科學(xué)。進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究意味著通過(guò)系統(tǒng)的

6、研究，將最好臨床證據(jù)和個(gè)人臨床技能結(jié)合在一起。循證醫(yī)學(xué)不是一種“食譜”醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)只能提供臨床證據(jù)，但決不可取代個(gè)人的臨床技能，正是這種個(gè)人的臨床技能決定是否將臨床證據(jù)應(yīng)用于患者。,,中國(guó)Cochrane中心于1999年3月正式成立。,參與臨床決策的因素,,,,證據(jù)　1、病人資料　2、基礎(chǔ)、臨床、　　流行病學(xué)研究3、RCT4、系統(tǒng)綜述,知識(shí),臨床決策,指南,倫理道德,外部的規(guī)定和限制1、政策法律2、社會(huì)標(biāo)準(zhǔn),病人/

7、醫(yī)師因素1、文化信仰2、個(gè)人的價(jià)值3、經(jīng)驗(yàn)　4、文化程度,3、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的必要性,,有效的療法長(zhǎng)期未被采用－心肌梗死的溶栓療法　無(wú)效的療法被長(zhǎng)期應(yīng)用－例如用利多卡因預(yù)防急性心肌梗死后的心律失常,4、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的關(guān)系,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，對(duì)診斷、治療、預(yù)后的有效性評(píng)價(jià)多建立在臨床經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)發(fā)病機(jī)理和病理生理知識(shí)的理解的基礎(chǔ)上。專家與經(jīng)驗(yàn)是臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)?！　　‖F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的同時(shí)強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)

8、認(rèn)為在沒有偏倚而又有可重復(fù)性的情況下，系統(tǒng)地記錄觀察結(jié)果，使臨床實(shí)踐更完善、更科學(xué)。,二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)施的步驟,確定需要回答的問(wèn)題,↓,↓,↓,↓,查閱文獻(xiàn)，收集證據(jù),科學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)，找到最佳證據(jù),結(jié)合實(shí)際情況，應(yīng)用最佳證據(jù),總結(jié)上述循證決策的效果，指導(dǎo)今后的循征實(shí)踐,,1、確定一個(gè)需要回答的問(wèn)題。國(guó)際上采用PICO格式 P 人群/病人(population/patient) I 干預(yù)措施 (intervention

9、/exposure) C 比較(comparasion/control) O 結(jié)局(outcome),,,,,慢性腎臟病頻發(fā)的尿路感染,患病人群,干預(yù)措施,對(duì)照措施,結(jié)局,慢性腎衰竭終末期－尿毒癥,腎臟移植,血液透析,能否改善病人的生存質(zhì)量和生存率,ACEI＋CCB,長(zhǎng)期小劑量抗生素,ACEI,空白對(duì)照,保護(hù)腎功能、降低血壓、尿蛋白,預(yù)防復(fù)發(fā),,2、尋找最佳證據(jù)（1）系統(tǒng)綜述和實(shí)踐指南（2）概述性

10、循證資源:ACP Journal ClubEvidence-based medicine, Clinical Evidence（3）綜合性生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed等（4）正在進(jìn)行的科學(xué)研究：Cochrane Cotrolled Trials Register等。,,證據(jù)的檢索,,證據(jù)的來(lái)源,,二次研究數(shù)據(jù)庫(kù)二次期刊原始研究數(shù)據(jù)庫(kù)指南、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估手冊(cè)其他網(wǎng)絡(luò)資源（如：在研/未發(fā)表的臨床試驗(yàn)）,證據(jù)的來(lái)源數(shù)據(jù)庫(kù) (

11、互聯(lián)網(wǎng)在線數(shù)據(jù)庫(kù)、公開發(fā)行的CD、循證醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)庫(kù)等)、雜志、指南及專著等一、原始研究證據(jù)1．Pubmed,2．Embase數(shù)據(jù)庫(kù)(Embase Database)Embase是歐洲的一個(gè)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，收錄了約3500余種雜志的，并以其對(duì)藥物研究文獻(xiàn)的收錄而著名?？稍诨ヂ?lián)網(wǎng)上在線進(jìn)行文獻(xiàn)題目的查詢， 網(wǎng)址為 http://www.embase.com。,3．中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) (Chinese Bi

12、omedical Literature Database, CBM)CBM是中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所開發(fā)研制的綜合性醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。該數(shù)據(jù)庫(kù)收錄了自1980以來(lái)1000多種中國(guó)生物醫(yī)學(xué)期刊，以及匯編、會(huì)議論文的文獻(xiàn)題錄，總計(jì)170余萬(wàn)條。收錄學(xué)科范圍涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、中醫(yī)學(xué)及中藥學(xué)等生物醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域。4．中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(kù) (Chinese Evidence Based

13、Medicine／Cochrane Center Database; CCEBM/CCD),CCEBM/CCD是由中國(guó)循證醫(yī)學(xué)／ Cochrane 中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。已收錄試驗(yàn)2萬(wàn)余條。目前該數(shù)據(jù)庫(kù)正在建設(shè)中，請(qǐng)從中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心了解進(jìn)展情況和查詢信息， 網(wǎng)址為http://www.chinacochrane.org/。 5．國(guó)立研究注冊(cè)( The natio

14、nal Research Register; NRR)NRR是由英國(guó)國(guó)立衛(wèi)生服務(wù)部(NHS—National health Service) 資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)庫(kù)。截止2000年12月，該數(shù)據(jù)庫(kù)己收錄了72000余個(gè)研究項(xiàng)目，其中近20000個(gè)為在研項(xiàng)目。網(wǎng)址為 http://www.update-software.com/national/。,二、二次研究證據(jù)1．?dāng)?shù)據(jù)庫(kù)(1)Cochrane圖書館

15、(Cochrane Library; CL)CL是臨床療效研究證據(jù)的基本來(lái)源，也是目前臨床療效研究證據(jù)的最好來(lái)源。它的制作者是國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)。國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)是一個(gè)旨在制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematic Review; SR)的國(guó)際性、非盈利的民間學(xué)術(shù)團(tuán)體.制作的SR主要通過(guò)CL以光盤形式每年4期向全世界公開發(fā)行。SR的摘要還可在互聯(lián)網(wǎng)上在線免費(fèi)查閱，網(wǎng)址為http://www.cochran

16、e.org/。,內(nèi)容主要包括：①Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù) (Cochrane Database of Systematic Reviews; CDSR)② Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù) (Cochrme Conboned Trials Register; CENTRAL /CCTR)③療效評(píng)價(jià)文摘數(shù)據(jù)庫(kù) (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness; D

17、ARE)④衛(wèi)生技術(shù)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù) (Health Technology Asssessment Database; HTAD) ⑤NHS衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù) (NHS Economic Evaluation Database; NEED)⑥其他：包括Cochrane協(xié)作網(wǎng)介紹 (About the Cochrane Collaboration)、Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù) (The Cochrane Review Metho

18、dology Database; CRMD)等。,(2)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)(Evidence Base Medicine Reviews; EBMR) EBMR是一個(gè)由Ovid科技 (Ovid Technologies) 公司制作與更新的付費(fèi)數(shù)據(jù)庫(kù)，以O(shè)vid在線和光盤形式發(fā)表。 (3)評(píng)價(jià)與傳播中心數(shù)據(jù)庫(kù) (Centre for Reviews and Dissemination Database; CRDD)由NHS和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估國(guó)

19、際網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)(International Network of Agencies for Health Technology Assessment; INAHTA) 制作與更新。網(wǎng)址為 http://www.inahta.org。,(4)臨床證據(jù)(Clinical Evidence; CE)由英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志(British Medical Jounral; BMJ)出版，以在線和文字形式(付費(fèi))發(fā)行，每6個(gè)月更新一次。主要針對(duì)臨床具

20、體問(wèn)題提供實(shí)用的證據(jù)或明確有無(wú)證據(jù)。網(wǎng)址: http://www.nelh.nhs.uk/clinical_evidence.asp。(5)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫(kù) (National Institutes of Health Consensus Statements and Technology Assessment Statements; NHECS＆TAS)NHECS＆TAS由美國(guó)NIM的醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究事務(wù)

21、所(Office of Medical Applications of Research; OMARR)制作，是一個(gè)關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的數(shù)據(jù)庫(kù)，可在互聯(lián)網(wǎng)上在線查詢，網(wǎng)址為http://consensus.nih.gov/default.html。,2．期刊(Journals) (1)循證醫(yī)學(xué)雜志(Evidence Based Medcine；EBM)雙月刊，由BMJ和美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院(American College of Phys

22、icans; ACP)聯(lián)合主辦。為醫(yī)療衛(wèi)生工作者自大量的國(guó)際性醫(yī)學(xué)雜志中篩選和提供全科、外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)，可在互聯(lián)網(wǎng)上在線查詢， 網(wǎng)址為http://ebm.bmjjournals.com/。 (2)美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志俱樂部(ACP Journal Club)雙月刊，由ACP和美國(guó)內(nèi)科協(xié)會(huì)(Americal Society of Internal Medicine; ACP—ASM) 聯(lián)合主辦。旨在通過(guò)篩選和提供已

23、出版的研究報(bào)道和文獻(xiàn)綜述的詳細(xì)文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、預(yù)防、診斷、病因、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的重要進(jìn)展?？稍诨ヂ?lián)網(wǎng)上在線查閱，網(wǎng)址為http://www.acponline.org/journals/。,證據(jù)的檢索,Cochrane Library,http://www.cochrane.org/reviews/index.htm,Cochrane圖書館是Cochrane協(xié)作網(wǎng)的主要產(chǎn)品，其內(nèi)容主要包括:Cochrane系

24、統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)（Cochrane Database of Systematic Review，CDSR）療效評(píng)價(jià)文摘庫(kù)（Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness，DARE）Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)資料庫(kù)（CCTR）Cochrane方法學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（Cochrane Methodology Database）其他信息資源（Other Sources of Informat

25、ion）Cochrane Library光盤可檢索全文，因特網(wǎng)可免費(fèi)檢索摘要(英國(guó)的醫(yī)生可通過(guò)國(guó)家衛(wèi)生電子圖書館http://www.nelh.nhs.uk免費(fèi)檢索),Cochrane協(xié)作網(wǎng)Cochrane協(xié)作網(wǎng)旨在通過(guò)制作、保存并傳播醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域干預(yù)措施效果的系統(tǒng)綜述，從而幫助人們制定科學(xué)的醫(yī)療決策。Cochrane協(xié)作網(wǎng)注冊(cè)的機(jī)構(gòu)包括Cochrane中心、協(xié)作評(píng)價(jià)組、方法學(xué)組、領(lǐng)域和網(wǎng)絡(luò)組。工作原則：通力合作、熱心奉獻(xiàn)

26、、避免重復(fù)、減少偏倚、及時(shí)更新、力求相關(guān)、推動(dòng)傳播、確保質(zhì)量、持續(xù)發(fā)展、廣泛參與。,,Cochrane 協(xié)作網(wǎng),,,http://www.cochrane.com,,,,,,,Cochrane 協(xié)作網(wǎng),,,,,,,青光眼,,針灸,,,,,,證據(jù)的檢索,,,OVID EBMR,http://gateway.ovid.com/autologin.cgi,OVID數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)是美國(guó)OVID Technologies公司的數(shù)據(jù)庫(kù)在線服務(wù)系統(tǒng)，有大

27、量信息資源。其中：,OVID EBM Reviews--EBMR數(shù)據(jù)庫(kù)收錄100多種著名循證醫(yī)學(xué)期刊的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)信息由四個(gè)重要數(shù)據(jù)庫(kù)組成： ACP Journal Club Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) Cochrane Cent

28、ral Register of Controlled Trials (CCTR ),,,,,Evidence Based Medicine Reviews 循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù),,,針灸,,,,,戒煙,,,,,,,,,,,,,BMJ Clinical Evidence “臨床證據(jù)”數(shù)據(jù)庫(kù),,“基于現(xiàn)有各種原始研究證據(jù)資源，針對(duì)重要的臨床問(wèn)題高度提煉后的總匯 ”。,精華版2008年正式引入中國(guó)并翻譯出版；韓啟德院士專門作序；主譯：香港中

29、文大學(xué) 唐金陵 教授 北大人民醫(yī)院 王杉 院長(zhǎng)CALIS集團(tuán)中Clinical Evidence的用戶由 2007年的6家增加至現(xiàn)在的20多家；,作為公認(rèn)的國(guó)際權(quán)威循證醫(yī)學(xué)資源,http://bestpractice.bmj.com,Best Practice實(shí)例演示,臨床問(wèn)題:A 56 year old man with diabetes is currently taking lisinopril to c

30、ontrol his essential hypertension. Today at follow-up, his blood pressure is 150/95, not at goal. How should his therapy be modified? 56歲男性糖尿病患者，服用賴諾普利控制原發(fā)性高血壓。今天血壓測(cè)試結(jié)果為150/95，如何調(diào)整其治療？,Best Practice實(shí)例演示,1. 輸入檢索詞: Hy

31、pertension,2. 檢索結(jié)果: 1129項(xiàng), 分類排列,,,3. 查看疾病 “原發(fā)性高血壓”,,,,,,,,伴有糖尿病或慢性腎病的患者：高血壓1級(jí)（BP140-159/90-99 mmHg),治療具體方法,,,,,使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑+改善生活習(xí)慣,治療具體方法,,,,藥物處方信息,,使用“苯那普利”信息 – 繼續(xù)點(diǎn)擊,,,進(jìn)入“馬丁代爾”藥典查看更多藥物信息,,,,,1. 病史&檢查,2. 實(shí)驗(yàn)室檢查,3. 治療

32、具體方法,,,,流行病學(xué),,,,二級(jí)預(yù)防,,,,1. 疾病名稱,2. 鑒別癥狀,3. 鑒別檢查,鑒別診斷,,,,,治療指南,定制本機(jī)構(gòu)需要的指南,直接打開文檔并瀏覽指南全文,,,,關(guān)于證據(jù)（完全覆蓋Clinical Evidence）除了通過(guò)文字形式總結(jié)不同治療方法的益與害之外，還將不同療法的研究樣本量、結(jié)果、對(duì)比、證據(jù)質(zhì)量、證據(jù)分級(jí)和專家建議等，通過(guò)表格方式一目了然的列出。,,,,并發(fā)癥,,,,作者,評(píng)審專家,,Best Pra