淺談循證醫(yī)學(xué)

1、淺談循證醫(yī)學(xué) Evidence Based Medicine,,汝州市第一人民醫(yī)院普外科河南省縣級臨床重點(diǎn)?？?1,中英急性腦卒中治療實(shí)踐調(diào)查,治療藥物 中國 英國甘油/甘露醇 69％1％中 藥66％ 0阿斯匹林54％39％鈣拮抗劑53％<1％低 右44％0蛇 毒30％0激

2、 素19％<1％,,,,2,,,一個(gè)極少被人關(guān)注的重要問題,臨床知識的主要范圍：病因、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸是誰第一次把這些知識放到教科書里的？他們是依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)選擇記載了這些知識？這些記載到書本里的知識未來還有可能會改變嗎？如果改變了，我們怎么才能快速地接受到新知識？,4,醫(yī)療防治知識中的謬誤,放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥Beta胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維生素E用于預(yù)防肺癌,5

3、,隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的發(fā)展和應(yīng)用RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS,1948: 世界上第一個(gè)RCT誕生1950年代:方法學(xué)上進(jìn)一步完善1960年代: 開始應(yīng)用于臨床各個(gè)學(xué)科1970年代: 已完成大量隨機(jī)臨床試驗(yàn),6,1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究,在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明: 20% 有效的，即療效大于副作用 30% 有害或療效可疑 50% 缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù),7

4、,伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers),,8,阿奇 . 考科倫(Archie Cochrane, 1909-1988)英國著名流行病學(xué)家英國著名流行病學(xué)家阿奇.考科倫醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對臨床實(shí)踐的巨大的潛在意義和價(jià)值，尖銳地指出了整個(gè)醫(yī)學(xué)界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的重視。,無效干預(yù)措施典型實(shí)例,從上世紀(jì)50年代起，醫(yī)學(xué)教科書均推薦利多卡因?yàn)樾募」Ｋ篮箢A(yù)防快速性室性心律失

5、常的首選藥。 60年代到90年代的9個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)8745人的研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。 陳敏章主編張繼平主編 中華內(nèi)科學(xué)臨床內(nèi)科學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 天津科學(xué)技術(shù)出版社 1999版第947-5頁1999年版第1376頁,9,,10,----急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2015）,延誤有效干預(yù)措施使用的典型實(shí)例,鏈激酶治療急性心肌梗死: 延遲使

6、用20-30年 時(shí)間 RCT數(shù) 病人數(shù) 無效的概率 教科書70年代 6 2540 <1﹪ 無推薦/試用80年代中 12 6125 <1‰ 無推薦/試用80年代末 15 21059 <1/10000 偶有推薦90年代 19

7、 48154 <1/100000 仍偶有推薦,,,,11,有爭議干預(yù)措施通過臨床試驗(yàn)獲得結(jié)論,阿司匹林對冠心病心肌梗死的療效直至80年代初期仍有較大爭論。歐美等多國組織了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心臨床試驗(yàn)，觀察了17000例病人，結(jié)果證實(shí)口服阿司匹林 (162.5mg／d×4周)可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后

8、35天的病死率，減少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表以后，在世界范圍內(nèi)開始廣泛使用阿司匹林治療AMI，使用率高達(dá)70％-80％，AMI臨床治療水平無疑大大提高。,正確的東西要及時(shí)挖掘……,12,這些研究的重要啟示,實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理性推理是不完全可靠的醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評估有意識、積極和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實(shí)踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐所有醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)

9、格的研究證據(jù)之上,13,14,21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn),疾病譜改變： 單因素疾病→多因素疾病 RCT和SR成為判斷療效的金標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療資源有限：呼吁成本-效果最優(yōu)化 衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用證據(jù)結(jié)論不一致： 同一疾病 同一干預(yù)措施

10、 多個(gè)RCT 不同的結(jié)論 怎樣判效 如何選擇,15,醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變： 以疾病為中心 以病人為中心 終點(diǎn)指標(biāo)代替中間指標(biāo) 以人為本 質(zhì)量至上

11、 太多選擇難以選擇： 醫(yī)生怎樣循證決策 病人如何知情選擇醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置： 醫(yī)師如何依法規(guī)范行醫(yī) 循證保護(hù)自己 ——循證醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生

12、 解決新問題的新思路、新方法,21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn),,16,1992年: 循證醫(yī)學(xué)的誕生,循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亮相?！耙环N新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起… …” (Source:JAMA 1992;268:420-5),,加拿大臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任,17,大衛(wèi)·薩基特(David Sackett),循證醫(yī)學(xué)的定義,慎重、準(zhǔn)確和明智地

13、應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來確定患者的治療措施 ---David Sackett核心思想：醫(yī)療決策盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)。,18,19,循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策,循證醫(yī)療衛(wèi)生決策是遵循研究證據(jù)制訂關(guān)于一組病人、一個(gè)社區(qū)或一個(gè)國家醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)、政策和方針的決策方式。廣義的循證醫(yī)學(xué)：循證臨床實(shí)踐 + 循證醫(yī)療衛(wèi)生決策(Muir Gray 唐金陵. 循證醫(yī)療衛(wèi)生決策. 北京大學(xué)醫(yī)

14、學(xué)出版社，2004.11),20,廣義循證觀,強(qiáng)調(diào)作任何事情都應(yīng)該：以事實(shí)為根據(jù)—— 循證決策不斷補(bǔ)充新證據(jù)—— 與時(shí)俱進(jìn)后效評價(jià)實(shí)踐效果—— 止于至善結(jié)果是：強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是，提高了決策的科學(xué)性，注重決策質(zhì)量，提高了決策的成本-效果,一個(gè)管理理念上的飛躍,21,狹義循證醫(yī)學(xué),強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對病人的診斷和治療應(yīng)根據(jù)：當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù)結(jié)合自己的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)尊重病人的選擇和意愿結(jié)果是：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，病人獲得當(dāng)前最好的

15、治療效果,一個(gè)循證實(shí)踐的醫(yī)學(xué)過程,經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的異同,(引自李幼平，王莉.四川大學(xué)循證醫(yī)學(xué)精品課程課件),22,23,循證臨床實(shí)踐,循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見進(jìn)行臨床決策。,24,循證醫(yī)學(xué)所指的證據(jù),循證醫(yī)學(xué)所指的證據(jù)指來自以人為基本觀察單位的、關(guān)于健康和疾病一般規(guī)律的科學(xué)研究的結(jié)果，是可以直接用來指導(dǎo)臨床

16、實(shí)踐和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的研究證據(jù)。,25,系統(tǒng)評價(jià)和meta分析,隨機(jī)臨床對照試驗(yàn),隊(duì)列研究,病例對照研究,病例分析,病例報(bào)告,專家意見,動物實(shí)驗(yàn),實(shí)驗(yàn)室研究,應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)應(yīng)注意：,有證據(jù)證明有效：推廣使用有證據(jù)證明無效：停止使用沒有證據(jù)證明有效或有害：繼續(xù)研究沒有證據(jù)有效不等于有無效的證據(jù)應(yīng)用當(dāng)前最好的證據(jù)，若當(dāng)前尚無隨機(jī)對照試驗(yàn)等高質(zhì)量證據(jù)時(shí)可依次參考級別較低的證據(jù)或經(jīng)驗(yàn)處理病人，但最好是開展或參加臨床試驗(yàn)去提供證據(jù),為什么

17、要搞循證醫(yī)學(xué)?,有證可循：相關(guān)學(xué)科的發(fā)展使可靠的臨床研究依據(jù)不斷增加臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)臨床流行病學(xué)臨床研究方法學(xué)有證可及：相關(guān)技術(shù)的發(fā)展使研究依據(jù)更易更快獲得 計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)信息和通訊技術(shù),28,循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo),使用無效的防治措施既誤害病人又浪費(fèi)資源。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)將會逐漸淘汰無效的防治方法，減少或杜絕新的無效措施被引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐，從而不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效防治措施的比例，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效益，節(jié)省寶貴的醫(yī)療衛(wèi)

18、生資源。,如何獲得證據(jù),查詢臨床實(shí)踐指南查詢衛(wèi)生技術(shù)評估報(bào)告查閱Cochrane系統(tǒng)評價(jià)若無，查閱非Cochrane系統(tǒng)評價(jià)/Meta-分析若無，查閱原始研究隨機(jī)對照試驗(yàn)，特別是大規(guī)模的RCT若無，查詢對照試驗(yàn),獲得證據(jù)的途徑,MEDLINEISIEMBASECochrane LibraryCBMCNKIVIP萬方,,,31,32,33,34,35,36,37,中英急性腦卒中治療臨床研究依據(jù),治療藥物 中國

19、 英國 依據(jù)依據(jù)來源甘油/甘露醇 69％ 1％ 不充分 Cochrane Lib中 藥 66％ 0 不充分 Cochrane Lib阿斯匹林 54％ 39％ 充 分 Cochrane Lib鈣拮抗劑 53％ <1％ 不充分 Cochrane Lib低 右 44％ 0 不充分 Cochrane Lib蛇 毒

20、 30％ 0 不充分 Cochrane Lib,,,,39,世界考科藍(lán)協(xié)作 WORLD COCHRANE COLLABORATION,世界考科藍(lán)協(xié)作是在1992年成立的英國考科藍(lán)中心基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一個(gè)國際性協(xié)作組織。它的主要任務(wù)是收集、總結(jié)、傳播經(jīng)過科學(xué)分析和整理的臨床研究證據(jù)，從而加速科學(xué)研究的成果在實(shí)踐中的應(yīng)用。它的標(biāo)志性成果是各種醫(yī)學(xué)干預(yù)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)或meta-分析。,40,1992

21、第一個(gè)考科藍(lán)中心成立(英國牛津)1993 世界考科藍(lán)協(xié)作成立目前全世界共有15個(gè)國家級考科藍(lán)中心該協(xié)作共設(shè)有9個(gè)研究領(lǐng)域49個(gè)系統(tǒng)評價(jià)研究組幾萬個(gè)醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者參與了考科藍(lán)協(xié)作的工作,世界考科藍(lán)協(xié)作20余年的發(fā)展,41,中國發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的困難和特殊性,絕大多數(shù)臨床研究是在西方國家白種人群里完成的中國多數(shù)臨床醫(yī)生檢索、評估和利用證據(jù)的意識和能力尚處于較低的水平計(jì)算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的總體水平較低且十分不平衡很多醫(yī)生不能直接有效

22、地閱讀和理解英文文獻(xiàn)現(xiàn)行國家和地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系和制度的限制,我們的循證實(shí)踐– 背景,三種網(wǎng)片簡介,43,我們的循證實(shí)踐– 方法,44,我們的循證實(shí)踐– 方法,45,我們的循證實(shí)踐– 結(jié)果,46,我們的循證實(shí)踐– 結(jié)果,47,我們的循證實(shí)踐–結(jié)果,48,我們的循證實(shí)踐–結(jié)果,49,我們的循證實(shí)踐–結(jié)果,w,,無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)的Meta分析,,,,,基于1級研究證據(jù)更新的歐洲成人腹股溝疝治療指南,,52,,53,,54