貫徹循證醫(yī)學(xué)原則

1、貫徹循證醫(yī)學(xué)原則構(gòu)筑心血管疾病全面防線全面干預(yù)心血管事件鏈-----新證據(jù)、新思考杭州、2003,動(dòng)脈粥樣硬化,全身性疾病全球性重負(fù)世紀(jì)的挑戰(zhàn),Atherosclerosis ——Global Burden / Challenge Head —— Heart —— Foot 卒中 MI 間歇跛行 Developed ——

2、 Developing Countries N.A. + E.U. China + India,心血管疾病死亡,World Health Report17,000,000 1/3全球死亡80％分布在低中等收入國(guó)家 2020年 預(yù)計(jì)死亡增加50％ 25,0

3、00,00019,000,000在發(fā)展中國(guó)家,,心血管疾病死亡,2000---2020 死因排序心肌梗死 第5位 第1位腦卒中 第6位 第4位心血管死亡率北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭 東歐、俄羅斯、中國(guó)、印度,,,,全世界,吸煙者 12億超重或肥胖 10億靜息生活方式 億萬(wàn)人,,動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展

4、 上游：危險(xiǎn)因素（吸煙、高血壓、血脂異常、 糖尿病、肥胖、代謝綜合征） 穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化疾病 穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化疾病 不穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊 血栓形成 下游： 事件 /

5、死亡 心力衰竭,組建心血管疾病預(yù)防的廣泛聯(lián)盟,聯(lián)盟1:不同學(xué)科的橫向聯(lián)盟聯(lián)盟2:各級(jí)醫(yī)院和社區(qū)的聯(lián)盟聯(lián)盟3:政府/專業(yè)協(xié)會(huì)/媒體/相關(guān)企業(yè)EU (Heart Plan for Europe) 將心血管疾病預(yù)防列入歐盟政治議事日程,心血管疾病威脅歐洲,74歲以前死亡的歐洲人中40%被CVD奪去生命CVD = Black Death of Middle Ages ButBlack death ca

6、me and went in a few years ,CVDhas been with us for at least 100 years and is getting worse. Berlin, ESC Congress 2002,Heart Plan For Europe(Accepted by Council of EU , June 12 ,2002),計(jì)劃的目標(biāo)：2007年 血膽固

7、醇降至 5.0mmol/L BP﹤140/90 mmHg (﹤65歲） 歐洲吸煙人數(shù)每年下降 1% 在所有歐洲國(guó)家實(shí)現(xiàn) the best/most cost-effective practice2020年 65歲以下人群 心血管病死亡降低40%,構(gòu)筑心血管疾病全面防線 1.防危險(xiǎn)因素 2.防發(fā)病 多重危險(xiǎn)因素控制

8、 3.防事件 穩(wěn)定斑塊 / 抗栓 4.防后果 胸痛中心 / 綠色通道 5.防復(fù)發(fā) 二級(jí)預(yù)防 6.防心力衰竭,心血管疾病防治模式轉(zhuǎn)變1. 下游干預(yù) 上游預(yù)防 （PTCA/CABG) （從源頭治理 / 從青少年抓起）2. 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)

9、 循證醫(yī)學(xué)3. 危險(xiǎn)因素 單一干預(yù) 綜合控制 單科單兵作戰(zhàn) 多學(xué)科聯(lián)防 大醫(yī)院為中心 社區(qū)為中心 疾病健康,,,,,,,心血管疾病預(yù)防循證1. 治療性生活方式改變 戒煙、有氧運(yùn)動(dòng)、合理飲食2. 他汀革命3. 防栓抗栓4. 拮抗 神經(jīng) — 內(nèi)分泌系統(tǒng)

10、 交感神經(jīng) ：?阻制劑 RAS ：ACEI、ARB、抗醛固酮,他汀干預(yù)貫徹防線始終防發(fā)病 WOS, AFCAPS/TexCAPS 防事件 防后果防復(fù)發(fā) CARE, LIPID, 4S, HPS, LIPS,PTT, L-CAD, MIRACL,Trials/Evidence: Statins MI 1/3 But Too late

11、 3-6 months after MI Too few 15 million / 55 million Too short 50% stop within 6 months 90% stop within 3 years

12、 ——Brown,,PCI + StatinsLIPS (Lescol Intervention Prevention Study)首次PTCA后發(fā)生主要心臟事件的患者氟伐他?。?0mg Bid，PTCA后2.7天）隨訪 3-4年LDL-C ≤ 137mg / dlMACE 22%

13、 (糖尿病與多支病變亞組顯著獲益) ACC March 18, 2002. Serruys.,,Ezetimibe 膽固醇吸收抑制劑 New Hope ！,第一條防線 防危險(xiǎn)因素,一級(jí)預(yù)防 多重危險(xiǎn)因素控制 Change our practice Take the action

14、 Follow the Guidelines Make the link ! 心臟病學(xué)會(huì) / 糖尿病學(xué)會(huì) 專科醫(yī)生——社區(qū)GPFill the GAP : Trials—Guidelines—PracticeMake the Goal,第二條防線：防發(fā)病,糖尿病是心血管疾病“糖心癥”糖尿病——糖脂代謝紊亂代謝綜合征糖尿病——冠心病等危癥

15、（10年 CA危險(xiǎn) > 20%) 高血壓糖尿病合并 的干預(yù)目標(biāo) 血脂異常 BP < 130/80 mmHg LDL-C < 100mg / dlUKPDS,第三條防線: 防事件,穩(wěn)定斑塊： 早期應(yīng)用“他汀” 降脂以

16、外的作用？(PROVE It)強(qiáng)化抗栓：聯(lián)合使用不同機(jī)制的抗血小板藥 物—長(zhǎng)期使用？(CURE、CURE-PCI) TXA2 / ADP / GPⅡb/Ⅲa受體 新的研究方向 / 新的醫(yī)療實(shí)踐 低分子量肝素 ARIXTRA（fondaparinux鈉）“低聚糖”Ximelagatran,

17、ARIXTRA,大型骨科手術(shù)III期臨床試驗(yàn)4個(gè) RCT 24個(gè)國(guó)家 7000例病人 ARIXTRA 優(yōu)于依諾肝素 VTE 50% 不穩(wěn)定性心絞痛中的應(yīng)用,ARIXTRA,無(wú)論病人的年齡、性別、體重、 手術(shù)持續(xù)時(shí)間每日一次 2.5mg,直接凝血酶抑制劑ximelagatran,ximelagatran 口服后迅速轉(zhuǎn)化為有效代謝產(chǎn)物—

18、 melagatran?？赡艿倪m應(yīng)癥：大的骨科手術(shù)后VTE的預(yù)防VTE的治療和二級(jí)預(yù)防非瓣膜病心房顫動(dòng)腦卒中的預(yù)防ACS后預(yù)防死亡、心肌梗死和嚴(yán)重缺血的復(fù)發(fā),第四條防線:防后果 STEMI,直接PCI / 靜脈溶栓時(shí)間就是心肌 / 時(shí)間就是生命CPC / 綠色通道有胸痛，上醫(yī)院！,UA / NSTEMI危險(xiǎn)分層（癥狀 / ECG / TnT / I ）

19、抗栓不溶栓 聯(lián)合不同機(jī)制抗血小板藥物 低分子量肝素——ARIXTRA？高危病人的及早干預(yù)早期應(yīng)用“他汀”類藥物危重病人的IABP保護(hù),第五條防線: 防復(fù)發(fā)—二級(jí)預(yù)防,A— aspirin（阿司匹林）、ACEI（血管緊張素 轉(zhuǎn)換酶抑制劑） B— ? -blocker（ ?阻滯劑）、blood pressure control（控制血壓） C— choles

20、terol lowing（降膽固醇）、cigarette quitting（戒煙） D— diabetes contral（控制糖尿病）、diet（合 理飲食）E---Exercise(運(yùn)動(dòng))、Education(病人教育) 有效藥物+有效劑量 是“雙有效”,動(dòng)脈粥樣硬化干預(yù)環(huán)節(jié),內(nèi)皮功能炎癥血脂血栓藥物抗動(dòng)脈粥樣硬化綜合作用,第六條防線：防治慢性心力衰竭,專業(yè)隊(duì)

21、伍專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)專業(yè)門診社區(qū)家庭干預(yù)模式護(hù)士的作用Keep patients out of HospitalManage Heart Failure in Community,干預(yù)模式/服務(wù)系統(tǒng)循證創(chuàng)新,CCU:---Intervention of complications Continuing ECG monitoringClose-chest DC shockNew indication of LIDO

22、Role shifting of nursesIn-hospital mortality of AMI50%,,干預(yù)模式/服務(wù)系統(tǒng)循證創(chuàng)新,CPC:----Open artery theory/practice Thrombolysis/direct PCIAntiplateletAntithrombinStatinsTime is muscle, time is life,干預(yù)模式/服務(wù)系統(tǒng)循證創(chuàng)新,,,,,,有胸

23、痛上醫(yī)院,,999、120,胸痛中心、綠色通道,二級(jí)預(yù)防、康復(fù)、隨訪,醫(yī)院社區(qū)互動(dòng),早發(fā)現(xiàn)、早就診---早診斷、早除顫、早開通、早出院,系統(tǒng)服務(wù)、全程服務(wù),隊(duì)伍的重構(gòu)基礎(chǔ) —— 臨床臨床流行病學(xué) —— 臨床醫(yī)生支持個(gè)別試驗(yàn) —— 組建試驗(yàn)機(jī)構(gòu) 培訓(xùn)試驗(yàn)隊(duì)伍心內(nèi)外科/血管外科——心臟中心藥物 / PCI / CABG,學(xué)科建設(shè)新興學(xué)科、交叉學(xué)科、重構(gòu)學(xué)科Cli

24、nical/Population/Basic sciences,循證醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)社區(qū)醫(yī)學(xué)身心醫(yī)學(xué)微創(chuàng)醫(yī)學(xué),Evidance - basedData - baseRCTPMS,人才培養(yǎng)——不拘一格，全面覆蓋30而立—40而不惑—50而知天命 —血脂學(xué) —血栓栓塞 —心力衰竭 —肺栓塞 / 肺動(dòng)脈高壓 —心肌病 —暈厥 —心內(nèi)膜炎 揚(yáng)長(zhǎng)避短，務(wù)實(shí)創(chuàng)新,愚公移山西湖論劍舍棄和堅(jiān)

25、守,We are Patients’ Healer我們能做的病人最需要的病人防治的系統(tǒng)工程規(guī)范醫(yī)療行為,以人為本,ABCDE,A: Aspirin ACEIB: B-blocker BP C: Cholesterol Cigarette quittingD: Diabetes Control DietE: Exercise Education,,,,Preventive Ca