后效評價循證醫(yī)學(xué)

1、1,主要內(nèi)容,定義及意義：為什么要后效評價循證實踐的效果內(nèi)容和程序：怎樣進(jìn)行循證實踐的后效評價循證實踐后效評價舉例,2,第一節(jié) 為什么要后效評價循證實踐的效果,,3,“反應(yīng)?！笔窃?953年由一家德國公司作為抗生素合成的，合成后發(fā)現(xiàn)它并無抗生素活性，卻有鎮(zhèn)靜作用，在1957年10月作為抗妊娠反應(yīng)藥物正式投放歐洲市場，不久進(jìn)入日本市場，在此后不到一年的時間內(nèi)，反應(yīng)停在歐洲(如德國、比利時、英國、意大利和法國等11個國家)、日本、澳

2、大利亞、新西蘭、加拿大、非洲和拉丁美洲全球共46個國家暢銷，作為一種“沒有任何副作用的抗妊娠反應(yīng)藥物”，成為“孕婦的理想選擇”。中國當(dāng)時正遭西方國家圍堵，反應(yīng)停沒有機會進(jìn)入中國市場。 截至1963年在世界各地，如聯(lián)邦德國，美國，荷蘭和日本等國，由于服用孕婦該藥物而誕生了12000多名這種形狀如海豹的嬰兒。隨后又有醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，“反應(yīng)停”對麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑有很好的療效。1998年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)“反應(yīng)?！弊鳛橹委熉轱L(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑的藥物在美國上市。

3、“反應(yīng)停”還被發(fā)現(xiàn)有可能用于治療多種癌癥，被用于治療癌癥病人，在美國的銷售額每年約兩億美元。,4,,同仁堂 “龍膽瀉肝丸”，被藥監(jiān)局列為非處方藥，可以不要根據(jù)醫(yī)囑隨意的服用?？善褪沁@個隨意可以服用的小小藥丸導(dǎo)致了數(shù)以千計的使用者患上了永久性腎損害----馬兜鈴酸腎??！該藥中一味主方“關(guān)木通”屬馬兜鈴科含馬兜鈴酸。 都是“木通”惹得禍。把“白木通” 讓“關(guān)木通”替代。“龍膽瀉肝丸”變成處方藥。（還沒建立起來）,5,一、定義,循證醫(yī)

4、學(xué)實踐的基本步驟：提出臨床問題收集證據(jù)嚴(yán)格評價證據(jù)證據(jù)應(yīng)用于處理患者的實踐評價證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐的效果,循證臨床實踐的最后—步,6,一般來說，循證醫(yī)學(xué)實踐的后效評價(reevaluation)是指對應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念從事醫(yī)療活動（診斷性試驗、治療方案或藥物、預(yù)后判斷指標(biāo)的應(yīng)用、醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的應(yīng)用等）后的結(jié)果進(jìn)行評價。在日常循證臨床實踐中，后效評價是指針對臨床具體患者的實際情況，提出臨床問題后，通過檢索收集有關(guān)文獻(xiàn)和證據(jù)，并在

5、嚴(yán)格評價的基礎(chǔ)上，具體應(yīng)用于患者，以評價解決患者的具體臨床問題后的結(jié)果。,,7,,它是循證臨床實踐的最后一步，也是檢驗循證實踐效果的關(guān)鍵一步。只有后效評價了循證臨床實踐的結(jié)果，才真正完成了循證臨床實踐的全過程。,8,二、為什么要后效評價,（一） “證據(jù)”具有時效性。1. “最佳”的治療方案，隨著新的證據(jù)產(chǎn)生不再是“最佳”的。 如：小兒白血病的治療“最佳方案”證據(jù) 20世紀(jì)80年代 化學(xué)治療

6、 90年代后 骨髓移植、造血干細(xì)胞移植，這些“新證據(jù)”顯示優(yōu)于化學(xué)療法。,9,2. 很多以前認(rèn)為是“最佳的治療證據(jù)”被新的臨床研究證據(jù)證實尚存理瑕疵，甚至對患者害大于利。 如：安妥明 治療高血脂，減低血脂量 新的證據(jù) 安妥明可以引起部分患者心律失常而致死（副作用嚴(yán)重）。 “最佳”證據(jù)具有明顯的時效性，應(yīng)用臨床時，要隨時進(jìn)行效果評價，才能改進(jìn)醫(yī)療的診

7、治水平。,,10,,（二）循證臨床實踐重在解決臨床實際問題最好的證據(jù)，應(yīng)用于臨床實踐也要分析患者的具體情況，才能達(dá)到預(yù)期的結(jié)果?；颊卟∏榧八幁h(huán)境、臨床醫(yī)療條件、醫(yī)師技能的差異等與“最佳證據(jù)”的條件可能不同。循證臨床實踐，對新遇到的問題尋找新的“當(dāng)前最佳證據(jù)”，通過后效評價促進(jìn)新證據(jù)的產(chǎn)生。,11,,病例：5歲患者，慢性哮喘，有嚴(yán)重的先天性唇腭裂?！靶枰刂葡?。“最佳證據(jù)”：霧化吸入糖皮質(zhì)激素和腎上腺受體阻滯劑。治療后效果不

8、佳。原因：唇腭裂，導(dǎo)致藥物的吸入量不足。對策：“最好證據(jù)”結(jié)合患者情況，進(jìn)行效果評價，才能找到“最佳治療方案”。,12,病例：SARS（Severe Acute Respiratory Syndrome）患者。病因爭論。“最佳證據(jù)”：抗病毒藥物，在病毒感染期，不主張使用糖皮質(zhì)激素。但病死率高?！白钚伦C據(jù)”：嚴(yán)重SARS患者，使用糖皮質(zhì)激素的短程治療，減低病死率。另外， 中醫(yī)治療對SARS痊愈有幫助。由于激素對骨壞死所存在的不利

9、影響，一般而言，在治療過程中，激素使用只不過是持續(xù)3天而已，而在對SARS患者的治療中，則一般要持續(xù)使用1個月以上。,13,“后期最新證據(jù)”：有報道，痊愈患者出現(xiàn)骨頭壞死癥狀?！癝ARS康復(fù)者出現(xiàn)骨壞死，初步斷定就是在治療中大量使用激素所致?！?有證據(jù)表明，SARS患者預(yù)后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛癥狀，治療期間激素使用總量與預(yù)后關(guān)節(jié)痛程度存 在劑量 效 應(yīng)關(guān)系，激素使用持續(xù)時間與關(guān)節(jié)痛持續(xù)時間存在時間效應(yīng)關(guān)系。 結(jié)論：循證實踐要重視后效評價實踐的

10、效果。,14,（三）促進(jìn)新證據(jù)的產(chǎn)生，改進(jìn)臨床實踐，不斷提高臨床醫(yī)療水平。 臨床效果評價時要包括： 1. 臨床實踐的建議 應(yīng)用人群的特征(性別、年齡、病情等）、地區(qū)和醫(yī)療環(huán)境等。 如上述哮喘的治療證據(jù)適用于呼吸道完整的人群。2. 對臨床研究的啟示 對于證據(jù)不足或尚不能解答的臨床問題，為進(jìn)一步進(jìn)行臨床研究提出新的設(shè)想，從而促使新的證據(jù)產(chǎn)生。,,15,第二節(jié) 循證實踐的后效評價內(nèi)容,后效評價方式后效評價一般方法

11、后效評價程序,16,一、循證臨床實踐后效評價的方式,（一）自我評價(self-evaluation)主要是指在病床實際工作中進(jìn)行循證治病實踐時，對單個患者的使用循證證據(jù)后的效果評價，從而不斷豐富和更新知識，提高臨床技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)。,17,（二）同行評價(colleague evaluation)同行評價主要指對群體患者的后效評價。 為了進(jìn)一步評價循證臨床實踐后的有關(guān)診斷、治療等方面的信息和患者結(jié)果，為醫(yī)師臨床決策提供 “更為

12、最佳”的證據(jù)， 請相關(guān)專家根據(jù)統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)對現(xiàn)有的循證臨床實踐作后效評價。改進(jìn)某種疾病的診療方案或臨床指南,提高醫(yī)療質(zhì)量。英國和美國專門機構(gòu)。,18,二、循證臨床實踐后效評價的方法,簡單方法是評估治療、診斷、預(yù)后證據(jù)在一個患者或一系列患者中應(yīng)用的結(jié)果。但由于結(jié)果受隨訪等因素的影響，需要很長時間來完成，通常不容易做到。一般來說，主要通過再評價實施循證臨床實踐過程的各步驟是否完善，以及每一步的實施是否與患者的具體情況相結(jié)合來進(jìn)行，最后做

13、出臨床推薦意見，包括推薦的等級及相關(guān)因素的影響。,19,三、循證臨床實踐后效評價的內(nèi)容,20,評價循證臨床實踐的群體患者的后效，可通過計算 NNT (number needed to treat)，NNH((number needed to harm) ，復(fù)發(fā)率、確診率、病死率、生存率以及質(zhì)量調(diào)節(jié)壽命年(quality adjusted life years, QALY)等與以往結(jié)果進(jìn)行比較。評價單個患者，詳細(xì)記錄患者情況，與以往經(jīng)驗

14、結(jié)果進(jìn)行比較。若循證臨床實踐的結(jié)果較以往臨床實踐明顯改善，證明整個循證實踐的過程是正確的，可以對今后處理類似問題起指導(dǎo)作用。后效欠理想或不佳，應(yīng)當(dāng)考慮對循證實踐過程的每一步進(jìn)行再評價。,21,（一）再評價已確定的臨床問題,如一位住院醫(yī)師遇到一位15歲的女孩，近3周出現(xiàn)反復(fù)頭痛，檢查鼻副竇無壓痛，常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，醫(yī)師給予對癥治療，并要求患者記錄治療后的頭痛發(fā)作次數(shù)。3周后患兒敘述頭痛發(fā)作無減輕，1周內(nèi)發(fā)作3~4次，休息和解熱鎮(zhèn)痛藥有

15、所緩解，患者及家長十分著急，詢問醫(yī)師，是否能排除嚴(yán)重的顱內(nèi)疾患?,22,這時醫(yī)師想推薦患者做神經(jīng)系統(tǒng)攝像檢查以排除顱內(nèi)動靜脈畸形或腫瘤，但該醫(yī)師需要知道神經(jīng)系統(tǒng)攝像檢查對該患者的診斷價值。首先把患兒的臨床情況轉(zhuǎn)換為可回答的問題：對于神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常的反復(fù)頭痛，神經(jīng)系統(tǒng)攝像檢查確定顱內(nèi)損害的臨床價值有多大?然后去尋找及評價證據(jù)。,23,,首先找到了經(jīng)過嚴(yán)格評價的最新臨床指南，其中提到“對于偏頭痛類的發(fā)作性頭痛神經(jīng)系統(tǒng)攝 像檢查不作為常

16、規(guī)檢查。”根據(jù)這個證據(jù)，在應(yīng)用指導(dǎo)這位女孩是否進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)攝像檢查的決策前，還要分析轉(zhuǎn)換后的問題是否是適宜自己遇到的臨床實際問題?對患者是否重要?是否包括了問題的重要構(gòu)件？,24,如發(fā)現(xiàn)提出的問題與所得到的證據(jù)發(fā)生矛盾時，應(yīng)對提出的問題進(jìn)行修改，如無變化，才進(jìn)入下一步的再評 價。如有更改，將重新進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實踐的第二步驟。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，根據(jù)臨床情況所提出的問題適合臨床實際并且完整。“對于神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常的反復(fù)頭痛 (患者類型)，神經(jīng)系

17、統(tǒng)的攝像檢查(干預(yù)措施)確定顱內(nèi)損害(臨床結(jié)局)的臨床價值有多大？”臨床問題無修 改，則進(jìn)行下一步內(nèi)容的后效評價。,25,（二）再評價證據(jù)的檢索,再評價文獻(xiàn)收集是否全面，是否會因受信息資源來源的影響而收集不全面，檢索的證據(jù)是否包括了當(dāng)前“最佳”的證據(jù)，應(yīng)反復(fù)全面地檢索與循證醫(yī)學(xué)實踐相關(guān)的各種數(shù)據(jù)庫。再評價制定的檢索策略是否能完全恰當(dāng)?shù)鼗卮鹚岢龅膯栴}，檢索主題詞是否能恰當(dāng)反映所提出問題的實質(zhì)，限制詞、同類詞的界定是否恰當(dāng)？最大限度的

18、收集證據(jù)。,26,,上述患者的情況，分析選擇有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)影像檢查的“最佳證據(jù)”時，發(fā)現(xiàn)有幾點不完全適用于該患者，如：該患者為青少年，非典型偏頭痛，神經(jīng)系統(tǒng)攝像檢查未具體指哪種檢查，因此再仔細(xì)查閱指南全文，指南中提到“對于偏頭痛類的頭痛神經(jīng)系統(tǒng)攝像檢查不作為常規(guī)檢查，CT和MRI在其他類型的頭痛的價值尚不清楚。,27,,對非典型頭痛的類型、有驚厥史和局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的患者。CT和MRI檢查肯定有幫助”。但沒有類似于該患者的證據(jù)。因此

19、再尋找證據(jù)：檢索了Cochrane圖書館，ACP Journal club和Evidence-Based Medicine等重要循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫網(wǎng)站，無證據(jù)可以回答自己患者的問題。,28,,根據(jù)自己患者的實際情況，修改檢索主題詞為“頭痛，CT，MRI，少年”，在相關(guān)專業(yè)的人員協(xié)助下，檢索與這些主題詞相關(guān)的所有與診斷和病因相關(guān)的數(shù)據(jù)庫和研究。其中有幾篇原始研究證據(jù)對所提出的問題有幫助，結(jié)論是對無其他臨床癥狀的青少年反復(fù)性頭痛，CT或MRI

20、檢查對發(fā)現(xiàn)可治療的腦結(jié)構(gòu)損害的價值很不確切。對于有異常神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，或非典型性頭痛發(fā)作類型，或兒童以往的頭痛近期有明顯改變者，神經(jīng)系統(tǒng)攝像檢查有幫助。,29,（三）評價循證醫(yī)學(xué)中各種評價標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用的真實性和潛在的不足,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（Cochrane Library，Evidence-Based Medicine等）二次研究證據(jù)，臨床醫(yī)師在應(yīng)用這些證據(jù)時，只要與自己的臨床實際情況相符，可不必對證據(jù)的真實性、可靠性進(jìn)

21、行再評價。對于檢索到的沒有經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)評價原則評價的一次研究證據(jù)（如MEDLINE，PubMed，EMBASE等），在應(yīng)用前，需對證據(jù)的質(zhì)量和真實性、可靠性、實用性進(jìn)行評估。在評價實用性時要特別注意結(jié)合患者的實際情況進(jìn)行評價，如果可能，要根據(jù)原始文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)資料計算得出臨床所需的重要指標(biāo)如似然比，NNT，NNH等，判斷證據(jù)的可靠性。,30,（四）再評價結(jié)合實際患者的應(yīng)用證據(jù),再評價結(jié)合實際病人的應(yīng)用證據(jù)指將已找到的“最佳證據(jù)”結(jié)合醫(yī)師的

22、臨床技能應(yīng)用于自己臨床實際后的結(jié)果。這是循證臨床實踐應(yīng)用的關(guān)鍵一步，如發(fā)現(xiàn)上述證據(jù)不適用于自己的實際患者，前3個部分的工作將再次重新開始。如經(jīng)過再次確定臨床問題，并完成了復(fù)查證據(jù)的步驟，找到“最佳證據(jù)”后，經(jīng)對比與自已的患者情況相似時，可以應(yīng)用于患者。,31,,在上述臨床情況，對所查到的“最新”證據(jù)按照循證醫(yī)學(xué)關(guān)于診斷性試驗的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)診斷性試驗具有可靠性和真實性，試驗的結(jié)果與自己的患者相似。證據(jù)具有科學(xué)性，可應(yīng)用于該患

23、者。因此，醫(yī)師與患者家屬聯(lián)系，告之查到證據(jù)的結(jié)果，再次強調(diào)該患兒頭痛原因與顱內(nèi)異常關(guān)系不大，暫不做CT或MRI檢查頭痛原因的意見，并囑繼續(xù)觀察頭痛發(fā)作。一周后，患兒的母親告訴醫(yī)師，患兒的頭痛與學(xué)習(xí)緊張有關(guān)。再隨訪觀察數(shù)月，孩子的頭痛已完全緩解，說明該科學(xué)證據(jù)應(yīng)用臨床實踐后起到了良好效果。,32,第三節(jié) 循證實踐后效評價舉例,疾病診斷的后效評價治療效果的后效評價疾病預(yù)后的后效評價不良反應(yīng)的后效評價臨床指南應(yīng)用的后效評價,33,

24、一、疾病診斷的后效評價,診斷性試驗的目的主要是為了有效地確診疾病，最終治療疾病，所以其后效評價可以從對治療策略和健康結(jié)局的影響進(jìn)行。評價診斷方法的實用性與診斷性試驗的價值。診斷試驗的精確性和對疾病診斷的準(zhǔn)確性、安全性、患者的可接受程度和試驗的花費等，有利于最終對疾病做出正確診斷。,34,一、疾病診斷的后效評價,（一）對冶療策略的影響 有些診斷性試驗是為了鑒別診斷某些疾病，從而幫助醫(yī)師選擇最恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，減少和避免治療的不良

25、反應(yīng)。,35,病例：嬰兒（５周），噴射性嘔吐。檢查結(jié)論：懷疑幽門狹窄，未捫及腹部包塊。建議觀察24小時，在決定手術(shù)或內(nèi)科治療。家長要回家觀察，隨決定超聲波檢查幫助診斷幽門狹窄。臨床問題：未捫及腹部包塊情況下，超聲波診斷幽門狹窄的價值有多大。證據(jù)分析：有相似證據(jù)。進(jìn)行驗前概率和驗后概率的估算。,36,患者幽門狹窄的患病率（驗前概率，pre-test probability）約為46％，　　　如果超聲波為陽性，則驗后概率(post-

26、test probability)為99%， 95%可信區(qū)間（87%，100%）。 如果陰性，則驗后概率為2.5%，95%可信區(qū)間（0，12%）。臨床決策：超聲波檢查，幫助診斷。實際情況：超聲波為陽性，手術(shù)發(fā)現(xiàn)患兒是幽門狹窄。,37,（二）對健康結(jié)局的影響 有些診斷性試驗是用于疾病的早期診斷，通過早期發(fā)現(xiàn)疾病，以改善疾病預(yù)后。 如：對新生兒進(jìn)行促甲狀腺激素（TSH）的測定，發(fā)現(xiàn)先

27、天性甲狀腺功能減低癥，進(jìn)行治療，效果怎么樣？ 通過診斷和治療的后效評價，結(jié)合的生長發(fā)育情況，來明確診斷方法的可靠性和精確性。,38,二、治療效果的后效評價,在對疾病做出正確的診斷以后，醫(yī)師應(yīng)選擇對患者安全、有效、經(jīng)濟的治療措施、方案或藥物。對這些治療的后效評價也應(yīng)權(quán)衡對患者的利弊，考慮近期和遠(yuǎn)期療效包括患者的生命質(zhì)量的指標(biāo)等。,39,,病例：35歲男性患者，慢性丙肝（HCV RNA陽性）臨床問題： HCV RNA

28、陽性患者，采取干擾素+病毒唑治療，單用干擾素，不用治療，那種方案更有效？“最新證據(jù)”：干擾素治療，24周后HCV RNA陽性率為81%；干擾素+病毒唑治療， RNA陽性率為57%，NNT為4， 95%可信區(qū)間（3，6）。臨床決策：與患者相似，證據(jù)可靠性高，應(yīng)用干擾素+病毒唑治療，定期化驗，觀測遠(yuǎn)期效果。,40,對藥物治療的后效評價非常必要，不良的遠(yuǎn)期效應(yīng)會給患者帶來終身的痛苦。如SARS患者痊愈后，出現(xiàn)髖骨壞死，可能與大劑量使用

29、激素有關(guān)（還不確定）。如高濃度氧療，治療新生兒窒息，預(yù)防大腦損害，幾乎被常規(guī)使用。幾年后發(fā)現(xiàn)，兒童出現(xiàn)視力障礙，嚴(yán)重者失明。后效評價發(fā)現(xiàn)，長時間吸入高濃度氧，造成晶體后纖維組織增生，視網(wǎng)膜病變。目前已不在使用。,41,三、疾病預(yù)后的后效評價,臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)疾病預(yù)后判斷的最佳證據(jù)，再結(jié)合患者的具體病情及醫(yī)師的臨床技能，判斷或估計患者的疾病后果，結(jié)患者推薦建議，這些是疾病預(yù)后后 效評價的主要內(nèi)容。同時，還要對估計的結(jié)果進(jìn)行追蹤，以確定

30、息者的真正結(jié)果是什么？嚴(yán)重程度如何？這 些結(jié)果發(fā)生的時間與疾病間的關(guān)系是什么？,42,病例：68歲老人，憩室周圍膿腫住院，抗感染后出院。咨詢，在發(fā)生類似的可能性，如果不切除，可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果。臨床問題：發(fā)生過憩室病變而住院的患者，再因憩室并發(fā)癥住院的可能性？證據(jù)分析：預(yù)后指標(biāo)，憩室病平均每年的死亡率為1.7%（0，3.9%），嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率平均每年為6.5%（2.1，10.9%），因并發(fā)癥再入院率平均每年為2.5%（0，5.3%

31、），做手術(shù)切除結(jié)腸后并發(fā)癥率2.5%，保守治療并發(fā)癥率86%。加之其他同類證據(jù)佐證，說明可靠性較高。臨床決策：告訴患者預(yù)后的結(jié)果，進(jìn)行追蹤，確定患者真正的結(jié)果。,43,四、不良反應(yīng)的后效評價,當(dāng)醫(yī)師決定將對患者采取某種醫(yī)療措施或手段時，必須考慮這些措施是否會給患者造成什么不良反應(yīng)或后果及影響的程度，要權(quán)衡正面效果和不良負(fù)面影響的大小，最后在權(quán)銜利弊的基礎(chǔ)上來決定這一方法是否值得推廣或推廣的范圍等。,44,案例：孕婦補充維生素A，保證胎

32、兒生長發(fā)育，不良作用怎么樣。臨床問題：孕婦服用維生素A過量造成出生缺陷的危險性有多大？證據(jù)分析：根據(jù)證據(jù)和臨床實際，估計胎兒顱神經(jīng)嵴缺陷的基線危險0.5%，計算出危險程度：孕婦每天服用維生素A大于10000IU與服用小于5000IU相比，造成神經(jīng)嵴缺陷的RR為4.8（2.2，10.5），NNH59（30，∞），造成新生兒出生缺陷的RR為2.36（2.3，2.45），NNH為55（30，1250）。孕婦每天大量補充維生素A對胎兒發(fā)育有

33、害的幾率很大。臨床決策：嚴(yán)格掌握劑量，避免造成不良后果。,45,五、臨床指南應(yīng)用的后效評價,臨床指南是二次研究證據(jù)，是以嚴(yán)格評價篩選后的證據(jù)為依據(jù)，由同行專家制定的用于指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)歷等臨床實踐的重要原則。由于人們對疾病的認(rèn)識有一個過程，證據(jù)來源的質(zhì)量參差不齊，臨床指南同樣具有時效性和實用性。因此在應(yīng)用于臨床實踐以后，仍然需要對臨床指南進(jìn)行后效的評價，以促進(jìn)臨床指南不斷地更新、改進(jìn)、完善、補充。,46,,臨床指南的后效評價