預(yù)防醫(yī)學(xué)第版隊列研究

1、隊 列 研 究,一、概述,（一）概念：又稱定群研究，它是將未患病的特定人群按暴露與不暴露某因素分為暴露組與非暴露組，追蹤觀察一段時間，比較兩組某（些）病的發(fā)病率或死亡率，從而分析暴露因素與疾病的聯(lián)系與聯(lián)系大小的一種分析流行病學(xué)研究方法暴露的含義？,隊列研究示意圖,,,,,,,＋,－,＋,－,abcd,非暴露組,暴 露 組,人群或人群樣本,,現(xiàn)在,將來,未病 暴露狀況 結(jié)局（發(fā)病/死亡）,a/(a+b)

2、,c/(c+d),可比性,問題: 什么是暴露？,暴露(exposure)：指接觸過某種物質(zhì)、具備某種特征或處于某種狀態(tài)。 危險因素（risk factor）：泛指能引起某特定不良結(jié)局（outcome），或使其發(fā)生的概率增加的因子，包括個人行為、生活方式、環(huán)境和遺傳等多方面的因素。 保護(hù)因素 暴露 － 研究因素 － 決定因素 － 危險因素 （影響因素）（保護(hù)因素）,隊

3、列（Cohort) 指一定時期內(nèi)具有共同經(jīng)歷或共同狀態(tài)的一群人。 例如一組出生隊列有相同的出生年代，一組吸煙隊列有共同的吸煙經(jīng)歷。固定(靜態(tài))隊列動態(tài)隊列,,,,,（二） 隊列研究的特點(diǎn)：設(shè)立對照：按有無研究（暴露）因素分組（有對照）屬于觀察法：有無研究（暴露）因素是人群中自然存在的，不是研究者施加的（屬觀察法）由因及果：是由“因”（暴露）到“果”（發(fā)病或死亡）的研究，它需要一個追蹤觀察的時間，即前瞻性的追蹤若干時

4、間才能得到結(jié)果可以計算發(fā)病率，可以確定暴露因素與疾病的因果聯(lián)系,（三）用途1、檢驗病因假設(shè)（主要用途）2、評價預(yù)防措施效果（研究對象自發(fā)行為）3、描述疾病的自然史4、新藥上市后監(jiān)測（治療效果和不良反應(yīng)）,反應(yīng)停事件,1959年12月，西德兒科醫(yī)生Weidenbach首先報告了一例女嬰的罕見畸形。1961年10月，在原西德婦科學(xué)術(shù)會議上，有三名醫(yī)生分別報告發(fā)現(xiàn)很多嬰兒有類似的畸形。這些畸形嬰兒沒有臂和腿，手和腳直接連在身體上，

5、很像海豹的肢體，故稱為"海豹肢畸形兒"及"海豹胎"。除上述畸形外，尚可引起其他畸形的發(fā)生。醫(yī)學(xué)研究表明，"海豹胎"的病因，是婦女在懷孕初期服用"反應(yīng)停" (酞胺哌啶酮)所致。反應(yīng)停于1953年首先由西德一家制藥公司合成，1956年進(jìn)入臨床并在市場試銷，1957年獲西德專利，這種藥物治療早孕期間的孕吐反應(yīng)，有很好的止吐作用，對孕婦無明顯毒副作用，相繼在51個國

6、家獲準(zhǔn)銷售。從 反應(yīng)停致嬰兒畸形,反應(yīng)停事件,1956年反應(yīng)停進(jìn)入市場至1962年撤藥，全世界30多個國家和地區(qū)(包括我國臺灣省)共報告了"海豹胎1萬余例，各個國家畸形兒的發(fā)生率與同期反應(yīng)停的銷售量呈正相關(guān)，如在西德就引起至少6000例畸胎，英國出生了5500個這樣的畸胎，日本約1000余例，臺灣省也至少有69例畸胎出生。只有美國，由于官方采取了謹(jǐn)慎態(tài)度，沒有引進(jìn)這種藥，因此，除自己從國外帶入服用者造成數(shù)例畸胎外，基本沒有發(fā)生

7、這樣病例。反應(yīng)停所造成的胎兒畸形，成為20世紀(jì)最大的藥物導(dǎo)致先天畸形的災(zāi)難性事件，至今仍有法律糾紛。反應(yīng)停是第一個被明確為人類致畸的藥物。此后全世界進(jìn)行了大規(guī)模的藥物致畸的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了不少藥物有不同程度的致畸作用。,反應(yīng)停事件,1959-1961年間，倫茲博士對這種怪胎進(jìn)行了調(diào)查，于1961年發(fā)表了“畸形的原因是催眠劑反應(yīng)?！?，運(yùn)用的就是隊列研究。,孕婦服反應(yīng)停與海豹肢畸形的關(guān)系 海豹肢畸形

8、 ＋ － 合計 服反應(yīng)停組 10 14 24(42％)  未服反應(yīng)停組 51 21434 1485(0.24%) 合 計 61 1448 21509服用反應(yīng)停組致畸發(fā)生率＝10/24＝42% 未服反應(yīng)停

9、組致畸發(fā)生率＝51/21485＝0.24%相對危險度RR＝(10/24)?(51/21485)＝175.95胎兒的海豹樣短肢畸形與孕婦服用反應(yīng)停呈顯著相關(guān),二、隊列研究的種類,回顧性（歷史性）隊列研究前瞻性隊列研究雙向隊列研究見模式圖,過去　　　　 　　　　現(xiàn)在　 　　　　 　　將來,,,,前瞻性隊列,雙向性隊列,歷史性隊列,隊列研究類型示意圖,,,,回顧性收集已有的歷史資料,繼續(xù)前瞻性收集資料,前瞻性收集資料,時間順

10、序,,,隊列研究的基本形式研究對象的分組是根據(jù)目前的暴露情況，研究的結(jié)局需隨訪觀察一段時間才能得到,特點(diǎn),可以獲取相對真實而可靠的資料如果需要觀察大量人群，則花費(fèi)太大如果疾病的潛伏期很大，則需要觀察的時間很長,前瞻性隊列研究,研究是現(xiàn)在開始的，研究對象的分組是過去某特定時間，研究結(jié)局在研究開始時已經(jīng)發(fā)生，暴露到結(jié)局的方向是前瞻性的,特點(diǎn),節(jié)省時間、人力和物力，出結(jié)果快，因而適宜于長誘導(dǎo)期和長潛伏期的疾病常用于具有特殊暴露的職業(yè)人

11、群的研究研究常常缺乏影響暴露與疾病關(guān)系的混雜因素的資料，暴露組與未暴露組的可比性受質(zhì)疑,歷史性隊列研究,在歷史性隊列研究之后，繼續(xù)進(jìn)行前瞻性隊列研究叫雙向性隊列研究基本具備進(jìn)行歷史性隊列研究的條件時，如果從暴露到現(xiàn)在還不能滿足研究的要求，還需繼續(xù)前瞻性觀察一段時間適于評價對人體健康同時具有短期效應(yīng)和長期作用的暴露因素,雙向性隊列研究,三、設(shè)計與實施,（一）確定研究目的（選題）研究要解決什么問題？在疾病防治中的意義研究背景有

12、無合適現(xiàn)場和人群有無充分的資源支持,,注意下列問題,（二）確定研究因素研究因素一般多為描述性研究、病例對照研究提供的研究假設(shè)（假說），也可以是文獻(xiàn)資料的記載不論如何確定，在選擇時都要非常慎重暴露要有定義暴露程度可測量測量方法要方便可靠,,對研究因素的要求,結(jié)局事件指研究對象個體而言，與觀察期的終點(diǎn)不是一個概念。判斷結(jié)局的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡量采用國際或國內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)結(jié)局不僅限于發(fā)病或死亡，也可為各種生理指標(biāo)的改變，如血脂、血糖的變化等

13、注意收集多種可能與暴露有關(guān)的結(jié)局（一因多果）需考慮到疾病的不同類型，不同臨床表現(xiàn)等，應(yīng)注意記錄下其它可疑的癥狀或現(xiàn)象供以后詳細(xì)分析,（三）確定研究結(jié)局,也稱結(jié)局變量，即研究預(yù)期出現(xiàn)的結(jié)果，也就是研究者所希望追蹤觀察的事件(發(fā)病/死亡),（四）確定研究現(xiàn)場研究現(xiàn)場應(yīng)滿足以下條件：1、應(yīng)有足夠的人口數(shù)且代表性好2、人口穩(wěn)定不易失訪3、暴露率、發(fā)病率較高4、有較健全的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，醫(yī)療資料完整5、領(lǐng)導(dǎo)重視群眾支持（參與）,（五）確

14、定研究對象,1、從目標(biāo)人群中抽出的具有代表性的群體2、未患所研究疾病3、分為暴露人群和非暴露人群（對照）,對照組,暴露組,,一般人群職業(yè)人群特殊暴露人群有組織的人群團(tuán)體,內(nèi)對照外對照總?cè)丝趯φ斩嘀貙φ?1、暴露組的選擇（1）一般人群：常見病為主，研究因素多為生活環(huán)境中常見的因素，如吸煙、飲酒、肥胖、大氣污染等（2）職業(yè)人群：某些職業(yè)常接觸一些特殊因素，具有比較特殊的接觸機(jī)會（3）特殊暴露人群：如誤服反應(yīng)停的孕婦用于

15、研究反應(yīng)停與先天畸形的關(guān)系、原子彈爆炸后的暴露人群發(fā)生血液疾病的研究、婦產(chǎn)科的某些治療同兒童疾病的關(guān)系等（4）有組織人群：如醫(yī)學(xué)會員、工會會員、學(xué)校學(xué)員。但結(jié)果外推時要注意,2、非暴露組的選擇,（1）從選擇暴露的人群中選擇（內(nèi)對照）：先選擇一研究人群，暴露者為研究組，其余為非暴露組，這是在選定的研究對象內(nèi)部就形成的對照組，故也稱內(nèi)對照有時某一暴露因素不是有和無時，可將暴露按不同的水平/劑量分組，而以最低水平/劑量的暴露為對照，也是常

16、用的一種選擇對照的方法,（2）從一般人群中選擇：選一個無暴露因素的人群，一般多是對應(yīng)于特殊職業(yè)人群的對照。它的優(yōu)點(diǎn)是對照無暴露無污染，缺點(diǎn)是需另外進(jìn)行人群的組織和隨訪工作，也稱為外對照。（3）同全人口對照：也可看作不設(shè)對照。它不是平行的設(shè)立一個對照組去觀察、隨訪，而是利用整個地區(qū)現(xiàn)有的發(fā)病和死亡統(tǒng)計資料。此法方便、簡單，但較粗糙，要注意樣本人群的性別、年齡構(gòu)成（4）多重對照,（六）樣本含量,影響樣本量的因素,對照人群的估計發(fā)病率p0

17、暴露人群的估計發(fā)病率p1顯著性水平（α值）效力（把握度，1－β）,很多統(tǒng)計軟件都有計算樣本含量的功能，輸入上述參數(shù)就可獲得,不同的抽樣方法有不同的樣本量估計方法暴露組與對照組的比例失訪率,計算樣本量時需考慮的問題,暴露組和對照組樣本量相等時，用下面公式,（七）資料的收集,1、基線資料收集/基線調(diào)查收集/調(diào)查內(nèi)容1）收集研究因素的暴露情況2）收集研究對象的患病情況3）收集研究對象的人口學(xué)信息4）其它與研究有關(guān)的信息,收

18、集方法如下：1）查閱記錄或檔案2）詢問研究對象3）研究對象進(jìn)行體檢或?qū)嶒炇覚z查（患病否）4）對研究對象的生活/工作環(huán)境進(jìn)行調(diào)查或檢測,2、隨訪,對研究對象進(jìn)行觀察的整個過程為隨訪隨訪由經(jīng)培訓(xùn)的隨訪員完成隨訪內(nèi)容：研究結(jié)局（觀察終點(diǎn)）、失訪、暴露因素隨訪間隔：觀察期較短在觀察終止時進(jìn)行一次隨訪。如果觀察期限較長，可根據(jù)情況設(shè)多次隨訪隨訪時間與終止時間：應(yīng)以暴露因素作用于人體至產(chǎn)生結(jié)局的一般潛伏期作為確定隨訪期限的依據(jù),四、

19、資料收集、整理一）分析模式,二）主要分析指標(biāo)1、累積發(fā)病率：研究人群數(shù)量較多，人口比較穩(wěn)定且變化不大，觀察時間較短時用它是以被研究人群為分母，以研究人群中的實際發(fā)病人數(shù)為分子直接計算的發(fā)病率，即a/a+b（暴露組）和c/c+d（對照組）,變化范圍: 0~1 適用條件: 樣本大，人口穩(wěn)定，整齊的資料 (固定隊列),累積發(fā)病(死亡）率 (cumulative incidence，CI),

20、,例：某北方城市有人口200萬,其中HBsAg攜帶者10萬，經(jīng)一年的觀察，HBsAg攜帶者中發(fā)生原發(fā)性肝癌250例，非HBsAg攜帶者中發(fā)生95例,試計算兩類人群原發(fā)性肝癌的累積發(fā)病率,2、發(fā)病密度：當(dāng)研究人群不穩(wěn)定、進(jìn)出變化較大且觀察期較長時，要計算暴露人年或人時，并以此為分母計算發(fā)病率稱為發(fā)病密度人年與人時可以每一個觀察對象的實際觀察時間為基準(zhǔn)計算確切的暴露時間，一般當(dāng)觀察對象較少時可以采用。用壽命表法計算暴露人年也是一種方法

21、近似法計算人年,發(fā)病密度 (incidence density，ID) （人時發(fā)病率）,變化范圍: 0~∞ 適用條件: 觀察時間長，人口不穩(wěn)定， 存在失訪，資料不很整齊 (動態(tài)隊列),,精確法（以個人為單位計算暴露人年）,3例研究對象的出生日期與進(jìn)出研究時間,對象1：11 + —— ＝11.15（人年）對象2：12 + —— ＝12

22、.06（人年）對象3：10 + —— ＝10.92（人年）,56,365,21,365,335,365,合計34.13人年,近似人年計算法,例：某隊列研究從1996年8月10日開始，開始觀察人數(shù)為30054人，至2000年2月10日結(jié)束，結(jié)束時人數(shù)為30023人，資料見下表。,表中35歲年齡組的人年數(shù),壽命表法計算人年實例,L1=I1+1/2（N1-D1-W1）=2903+(123-8-64)/2=2928.5人年I2= I1+N1

23、-D1-W1=2903+123-8-64=2954L2=2954+（115-6-76）/2=2970.5人年,,3.標(biāo)準(zhǔn)化死亡比：當(dāng)遇到結(jié)局發(fā)生率低、暴露組,人數(shù)少，達(dá)不到計算頻率要求的條件時，可將全人口死亡（發(fā)病）率作為標(biāo)準(zhǔn)，計算該暴露人群的理論死亡（發(fā)病）人數(shù)。然后將暴露組實際死亡（發(fā)?。┤藬?shù)作分子，理論死亡（發(fā)?。┤藬?shù)做分母計算比值。,標(biāo)化死亡比 (standardized mortality ratio SMR),變化范圍:

24、0~∞ 適用條件: 研究對象數(shù)量較少，結(jié)局事件的發(fā) 生率比較低預(yù)期發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)的計算 以全人口某病的發(fā)病（死亡）率乘以某單位人口數(shù),例：某廠30～40歲組工人有500名，某年內(nèi)有2人死于肺癌，已知該年全人口30～40歲組肺癌的死亡率0.2%，求其SMR。 2 SMR = ----------- = 2 500*

25、 0.2% 即某廠30～40歲組工人死于肺癌的危險是一般人群的2倍。,標(biāo)化比例死亡比（standardized proportional mortality ratio, SPMR）,,變化范圍: 0~∞ 適用條件: 不能得到歷年人口資料，僅有死亡人 數(shù)、原因、日期和年齡預(yù)期死亡數(shù)的計算: 全人口中某病因死亡占全部死亡之比例乘以某單位實際全部死亡數(shù),例：某廠某年30～40

26、歲組工人死亡總數(shù)為100人，其中因肺癌死亡5例，全人口該年30～40歲組肺癌死亡占全死因的比例為2.2%。 5 SPMR = ----------- = 2.27 100* 2.2% 即某廠30～40歲組工人因肺癌死亡的危險是一般人群的2.27倍。,4、危險度估計（聯(lián)系強(qiáng)度、效應(yīng)估計),相對危險度（relative risk, RR）歸因危險度（attributable r

27、isk, AR）歸因危險度百分比(attributable risk percent, AR%)人群歸因危險度(population attributable risk, PAR) 人群歸因危險度百分比（population attributable risk proportion or percent, PAR%）,1）相對危險度（RR）,RR反映暴露與發(fā)病(死亡）關(guān)聯(lián)強(qiáng)度最常用的指標(biāo)，俗稱率比RR值表示暴露者發(fā)病的危險是非暴

28、露者倍數(shù)RR值離1越遠(yuǎn)暴露的效應(yīng)越大，暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度也越大,,,,,2）歸因危險度（AR）,也稱特異危險度、率差或超額危險度暴露人群與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量AR值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大,暴露組發(fā)病率,非暴露組發(fā)病率,非暴露組的率,非暴露組的率,,,,,,,,,歸因于暴露因素的率,吸煙與肺癌和心血管疾病的RR與AR比較,RR和AR都是表示關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的重要指標(biāo)。RR：率比，具病因?qū)W意義AR：率差

29、，更具疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生學(xué)上的意義,RR：吸煙與肺癌的病因聯(lián)系較強(qiáng)AR：戒煙對心血管疾病所產(chǎn)生的社會效果更大,3）歸因危險度百分比（AR%）,也稱為病因分值(etiologic fraction, EF)指暴露人群中歸因于暴露的發(fā)病/死亡部分占全部發(fā)病或死亡的百分比它反映暴露人群如果能夠避免暴露于這一危險因素，發(fā)病危險性可以減小的百分比,,4）人群歸因危險度（PAR）,,全人群危險度與對照組人群發(fā)病率之差表示人群因暴露而增加的發(fā)

30、病率或消除暴露后人群能減少的發(fā)病率,全人群發(fā)病率,非暴露組發(fā)病率,非暴露組的率,非暴露組的率,,,,,,,,,歸因于暴露因素的率,5）人群歸因危險度百分比(PAR%),也稱人群病因分值（PEF）指PAR占總?cè)巳喝堪l(fā)病/死亡的百分比它反映人群如果能夠避免暴露于這一危險因素，發(fā)病危險性可以減小的百分比,,五、常見偏性及控制方法,（一）失訪偏性：是隊列研究最多見最重要最不易控制的偏性。由于隨訪時間過長，人員流動和樣本過多，總有些研究對象

31、遷出、遷入、外出或不能完全參加研究的全過程，使收集的資料不完全造成失訪，超過15%則偏性太大控制方法：擴(kuò)大樣本含量約10%左右；進(jìn)行有效的宣傳鼓動和教育工作；加強(qiáng)對隨訪員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)與管理；制定切實可行的隨訪計劃和提高隨訪率的措施；在進(jìn)行資料分析時對失訪人員的有關(guān)資料進(jìn)行必要的分析比較。,五、常見偏性及控制方法,（二）信息偏性：也稱為測量偏性，是測量暴露和結(jié)局（終點(diǎn)）的有關(guān)信息時出現(xiàn)的偏性信息偏性控制：,隨訪員的培訓(xùn)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)

32、一診斷方法儀器要校正盲法調(diào)查,,五、常見偏性及控制方法,（三）混雜偏性由混雜因素引起的偏性這種偏性重要的是判斷那些因素為混雜因素設(shè)計階段的：隨機(jī)化、匹配和限制分析階段的：分層分析、多因素分析,主要優(yōu)缺點(diǎn),符合因果時間順序，驗證病因的能力較強(qiáng)直接獲得暴露組和非暴露組的發(fā)病率或死亡率資料完整樣本大，各種偏性相對小，結(jié)果可信可用于特殊人群特殊因素的研究獲得一種暴露與多種結(jié)局的關(guān)系可研究疾病的自然史,優(yōu)點(diǎn),主要優(yōu)缺點(diǎn),耗時

33、，耗人力、物力、財力 時間長易發(fā)生失訪為主的各種偏倚設(shè)計要求嚴(yán)密，資料的收集和分析難度較大 隨訪過程中已知變量的變化或未知變量的引入增加分析難度不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究,缺點(diǎn),,,它是一種神經(jīng)系統(tǒng)毒物，抑制酶的活性，影響脂蛋白代謝。已經(jīng)開展的研究證實長期接觸低濃度CS2可引起精神病、多發(fā)性神經(jīng)炎等。但CS2長期低劑量的暴露與冠心病的關(guān)系卻一直沒有明確結(jié)論20世紀(jì)60年代芬蘭職業(yè)衛(wèi)生研究所開展了一次5年前瞻性隊列研究確

34、定了CS2長期低劑量暴露與冠心病的因果關(guān)系,CS2長期低劑量暴露與冠心病的關(guān)系,例,一、確定研究因素,研究因素：長期低劑量的CS2暴露,暴露定義,,,二、確定研究結(jié)局,心肌梗死血壓變化 心電圖的改變 心絞痛發(fā)作,結(jié)局指標(biāo),,,,,三、確定研究現(xiàn)場和研究人群,42-67年在粘纖廠工作年齡25至64歲；至少有5年CS2暴露史；未患冠心病的所有工人（343名，全為男性）,研究現(xiàn)場：芬蘭的一個粘纖廠和造紙廠,研究人群,暴露組

35、,對照組,年齡相差不超過3歲；出生地區(qū)相同；工種的體力消耗相當(dāng)；同一城市的造紙廠隨機(jī)選擇的343名男性工人,,,四、資料收集,不同資料采用不同的方法收集,姓名、性別、年齡、工種及工作年限、吸煙、業(yè)余時間的體力活動情況用藥情況、既往車間CS2的濃度等血糖、血脂、血清膽固醇水平、血壓、心電圖、心臟大小、體重及車間CS2濃度的動態(tài)變化,詢　問,查閱檔案記錄,實驗室檢　查,,,,五、質(zhì)量控制,采用國際通用的檢查方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，并貫徹始

36、終 事先校準(zhǔn)各種儀器和設(shè)備重復(fù)測量和分析某些指標(biāo),,六、資料分析,CS2暴露組發(fā)生心肌梗死的相對危險度為3.57，兩組致死性心肌梗死發(fā)生率和總的心肌梗死發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。,分組 結(jié)局 發(fā)病數(shù)　 RR　 RR 95%可信區(qū)間,暴露組(343人)對照組(343人),致死性非致死性合計致死性非致死性合計,141125 3 4 7,4.083.