《肝硬化腹水》ppt課件

1、肝硬化頑固性腹水治療進(jìn)展,,概 況,肝硬化腹水的發(fā)生預(yù)示了肝硬化進(jìn)展過程中失代償?shù)膰?yán)重階段。肝硬化病程超過10年，有50%出現(xiàn)腹水。肝硬化是腹水發(fā)生的主要原因,占病因的75%以上，腫瘤及結(jié)核病、心功能衰竭等也是常見原因 。,心功能衰竭3%,結(jié)核2%,其他原因9%,腫瘤10%,胰源性腹水1%,肝硬化腹水75%,肝硬化腹水形成的原因,門靜脈壓力增高:毛細(xì)血管的濾過壓增高低蛋白血癥：血漿膠體滲透壓降低 肝淋巴液生成過多：超過胸導(dǎo)管

2、引流輸送能力 繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多：使水、鈉潴留 腎臟因素：腎小球?yàn)V過濾下降，近端腎小管鈉重吸收增加,肝硬化腹水的診斷,病史、體檢、腹部影象學(xué)檢查、診斷性腹水穿吸(20ml)、腹水分析等 血清-腹水白蛋白梯度 即血清白蛋白－腹水白蛋白 有助于判定門脈高壓的存在如果≥1.1g/dL有門靜脈高壓存在 如果＜1.1g/dL則門靜脈高壓不存在 （大約97%準(zhǔn)確）,按國際腹水協(xié)會對單純性腹水的分級 Grade 1 只能通

3、過腹部B超檢測到的肝硬化腹水（輕度腹水） Grade 2 腹部呈輕度對稱性膨?。ㄖ械攘扛顾?Grade 3 腹部呈明顯對稱性膨隆（大量腹水）,單純性腹水的治療,Grade 1腹水的治療 不需要特殊治療，建議減少鈉攝入量（5.2g 鹽/d）， 密切隨訪,單純性腹水的治療,Grade 2腹水的治療 限鈉 ：國內(nèi)傳統(tǒng)低鹽飲食限鈉（NaCL)量為1.2～2.4g/d。國外認(rèn)為的最佳限鈉量為5.2g 鹽/d（90mmol/d）。對未

4、出現(xiàn)過腹水的病人不需要預(yù)防性限鈉 利尿劑治療 ：2003年OMGE推薦的利尿方法：口服利尿劑包括早晨單次服用安體舒通100mg,或安體舒通100mg+速尿40mg?？筛鶕?jù)需要，增加用量，這兩個(gè)藥物的劑量比例要保持在 2：5，以維持正常血鉀，即分別至每天80和200 mg以及至每天160和400 mg,單純性腹水的治療,Grade 3 腹水的治療 在同Grade 2腹水治療的同時(shí)，可行腹腔穿刺放液治療，放液完成后立即進(jìn)行擴(kuò)容治療以防止

5、腎功能損害,利尿劑治療的臨床監(jiān)測,每天監(jiān)測體重變化，無外周水腫的病人每天體重下降不超過0.5kg/d，水腫病人不超過1 kg/d。一般一周體重減少2kg 監(jiān)測血清及尿的電解質(zhì)，隨時(shí)調(diào)整利尿劑用藥 防治利尿劑合并癥,停用利尿劑的指征 盡管限制液體攝入,血清鈉2.0mg/dL 利尿劑的臨床明顯的并發(fā)癥 高鉀血癥和代謝性酸中毒 尿鈉排泄量小于30 mmol/天,處理并發(fā)癥,在治療肝硬化腹水時(shí)，要注意查找發(fā)生的因素；及時(shí)處理腹水感染

6、、水電解質(zhì)平衡紊亂、營養(yǎng)不良、低白蛋白血癥、嚴(yán)重貧血、鈉攝入過多、腎灌注不良及醛固酮異常增高及糾正有效循環(huán)血量不足等 。,頑固性腹水的治療,一般認(rèn)為經(jīng)臥床休息、限鈉飲食及正規(guī)利尿劑治療6周，腹水仍無明顯消退，稱頑固性腹水。國際腹水協(xié)會對頑固性腹水定義為：經(jīng)藥物治療后腹水消退不滿意或經(jīng)排放腹水等治療后用藥物不能防止腹水的早期復(fù)發(fā)者。并分為利尿劑抵抗性腹水和利尿劑難治性腹水二型,國際腹水俱樂部2003年修訂的難治性腹水診斷標(biāo)準(zhǔn) 在限鈉（

7、5.2g鹽/天）基礎(chǔ)上，安體舒通400mg/d和速尿160mg/d連續(xù)治療觀察至少一周時(shí)間腹水不消退 治療超過4天后，體重下降小于0.8kg；24小時(shí)入鈉量大于尿鈉量 腹水消退后4周內(nèi)，再次出現(xiàn)中度或大量腹水 出現(xiàn)利尿劑臨床明顯的并發(fā)癥,一、腹腔穿刺放液術(shù),腹腔穿刺放液術(shù)為難治性腹水病人的第一線治療。放液頻率應(yīng)結(jié)合病人的病情,二、自身腹水回輸術(shù),近年來不少學(xué)者主張用自體腹水回輸來治療頑固性腹水，既可清除腹水，降低腹壓，有利于腎臟

8、灌注，又可補(bǔ)充血容量，提高血漿蛋白，增加有效血容量，改善腎臟血流量，增加腎小球?yàn)V過率，抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，有利于排出多余的水、電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物。因自體腹水回輸操作簡單、易行、療效較確切，不須昂貴設(shè)備，故是目前治療頑固性腹水的一種理想方法,幾種常用的腹水回輸術(shù) 腹水直接回輸 ：有密閉式和開放式兩種，這兩種方法均可以一次性全部回輸、少量分次回輸和部分回輸?shù)冗M(jìn)行臨床治療操作 腹水濃縮回輸術(shù) ：腹水濃縮回輸術(shù)系將抽吸出來的大量腹水經(jīng)

9、超濾或透析濃縮，濾掉大量的水和鈉，然后將腹水中的自體蛋白質(zhì)回輸給病人。該法能在短期內(nèi)清除患者體內(nèi)大量的鈉和腹水，濃縮的腹水內(nèi)又含大量的自體蛋白質(zhì)，回輸后能促進(jìn)利尿，是一種有效的治療方法，目前較為常用,腹水濃縮回輸?shù)倪m應(yīng)證,經(jīng)低鹽飲食（小于 50mmol／24小時(shí)）和利尿劑治療無效的難治性腹水 乳糜性腹水 腎性腹水、肝腎綜合征 腹部手術(shù)前準(zhǔn)備（如門靜脈高壓伴腹水，準(zhǔn)備手術(shù)治療） 其它如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，心源性腹水等,腹水濃縮回輸?shù)南?/p>

10、對禁忌證,肝和腹腔內(nèi)惡性病變所致腹水,結(jié)核性腹水者，禁忌靜脈回輸，但可腹腔內(nèi)回輸 近2周內(nèi)有食道和（或）胃底靜脈曲張破裂出血者近期有急性心力衰竭嚴(yán)重心律失常者,腹水濃縮回輸?shù)慕勺C,有肝性腦病征兆者 血性腹水者（考慮為腹腔內(nèi)活動(dòng)性大出血時(shí)禁忌），而一般的鏡下血性腹水仍可進(jìn)行治療 周圍血電解質(zhì)紊亂者，最好糾正至接近正常范圍后再進(jìn)行腹水濃縮回輸術(shù),三、腹腔-頸靜脈分流術(shù),適用于對利尿劑呈抗性又不能行肝移植和系列大容量穿刺術(shù)的病