難治性肝硬化腹水的診斷與治療

1、難治性肝硬化腹水的診斷與治療Diagnosis and Management of Refractory Ascites 謝鵬雁 北京大學(xué)第一醫(yī)院,定義,正常人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，在腸曲間及腸道蠕動(dòng)時(shí)起潤滑作用任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體的積，超過 100或200ml 時(shí)稱為腹水可視為一種特殊

2、形式的水腫,,,腹水分類,病因：肝源性、腎源性、胰源性、心源性、 腫瘤性外觀：漿液性、化膿性、血性、乳糜性、膽汁性滲出性、漏出性高SAAG、低SAAG,乳糜腹水,乳糜性（真乳糜）由于淋巴液漏入腹腔所致病因：惡性腫瘤， 特別是淋巴瘤、腹部手術(shù)、損傷、絲蟲病、先天性淋巴管擴(kuò)張,乳糜樣（假乳糜）由于膿細(xì)胞變性壞死所致病因： TB　腹膜癌 其它感染性腹水,滲出液、漏出液的概念,腹水培

3、養(yǎng),推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。接種的腹水至少要每瓶10ml。血培養(yǎng)可增加確定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治療前需做血培養(yǎng)即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陰性，腹水PMN增多的患者也應(yīng)被認(rèn)為有SBP,腹水培養(yǎng),腹水細(xì)胞計(jì)數(shù),PMN計(jì)數(shù)大于250/mm3就高度懷疑是SBP，是開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的指征雖然腹水中PMN計(jì)數(shù)大于500/mm3對(duì)診斷SBP的特異性更強(qiáng)，但可能將漏診少數(shù)PMN在250~500/

4、mm3的SBP患者腹水PMN小于250/mm3則可排除SBP,血清-腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG） 在腹水鑒別診斷中的應(yīng)用,SAAG的理論基礎(chǔ),Starling曾提出水腫液的蛋白含量可體現(xiàn)該水腫液的滲透壓，其與血清蛋白含量之差可反映相應(yīng)的毛細(xì)血管靜水壓梯度 按此理論，所有漏出性腹水中門靜脈與腹腔毛細(xì)血管之間的靜水壓梯度均升高，故

5、血清與腹水之間的滲透壓差也相應(yīng)升高，而白蛋白又是構(gòu)成血清及腹水滲透壓的最主要成分，所以可以通過SAAG間接反映門靜脈壓力,1978年Hoefs的研究驗(yàn)證了此項(xiàng)理論，他發(fā)現(xiàn)了SAAG與門脈壓力呈正相關(guān)（r=0.73 P<0.0001） 說明門脈壓就越高，SAAG越高。在慢性心功能不全患者在出現(xiàn)淤血性肝硬化前就表現(xiàn)出高的SAAG，也說明SAAG反映的是門靜脈壓的絕對(duì)值，而不是其與腔靜脈的壓力差,SAAG的理論基

6、礎(chǔ),以SAAG>1.1g/dl認(rèn)為存在門脈壓梯度<1.1g/dl為非門脈高壓，相關(guān)性好（r=0.73），準(zhǔn)確性可達(dá)97%,,SAAG測(cè)定的意義,SAAG的測(cè)定方法,腹水血清總蛋白梯度 =血清白蛋白－腹水白蛋白,SAAG的應(yīng)用,高SAAG?1.1g/dl替代漏出液,低SAAG< 1.1g/dl替代滲出液,SAAG測(cè)定注意事項(xiàng),血清白蛋白和腹水白蛋白的測(cè)定要同步梯度是差值，而不是比率一般測(cè)定一次即可，SA

7、AG不能為1.0 ~ 1.1時(shí)需重復(fù)補(bǔ)充白蛋白短時(shí)間內(nèi)可能影響SAAG,血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)滲漏出液 概念臨床應(yīng)用價(jià)值的研究 北京大學(xué)第一醫(yī)院,研究目的,比較血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差異比較血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)的滲漏出液概念對(duì)腹水病因診斷準(zhǔn)確率的差異,病例的選擇,所選對(duì)象為1999.1-2000.12我科收治的腹水病例 共64例研究

8、對(duì)象分組 A組：門脈高壓組 n=35 B組：非門脈高壓組 n=29,門脈高壓組的病例種類（一）,肝硬化 27例 肝炎后肝硬化 20例 酒精性肝硬化 2例

9、 隱原性肝硬化 1例 肝硬化合并原發(fā)肝癌 4例原發(fā)性肝細(xì)胞癌 2例,門脈高壓組的病例種類（二）,布-加綜合征 n=2縮窄性心包炎 n=3右心功能不全 n=1總計(jì)

10、 n=35,非門脈高壓組的病例組成,腹腔惡性腫瘤 n=19結(jié)核性腹膜炎 n=9細(xì)菌性腹膜炎 n=1總計(jì) n=29,研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（一）腹水檢查,腹水總蛋白腹水白蛋白腹水乳酸脫氫酶腹水比重,腹水培養(yǎng)腹水

11、結(jié)核桿菌涂片腹水細(xì)胞學(xué)檢查腹水細(xì)胞計(jì)數(shù),研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（二）血清學(xué)檢查,血清總蛋白血清白蛋白血清膽紅素凝血酶原時(shí)間血清轉(zhuǎn)氨酶,研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（三）,血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016×（血清球蛋白 + 25） ×SAAG腹水血清總蛋白比值=腹水總蛋白/

12、血清 總蛋白,本研究中比較的兩種診斷方法（一）,傳統(tǒng)的滲漏出液的診斷方法診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹水總蛋白≥25g/L， 腹水白蛋白≥20g/L ， 腹水血清總蛋白比值≥0.5， 腹水比重≥1.018，

13、腹水乳酸脫氫酶≥400IU/L 診斷為滲出性，反之診斷為漏出性,本研究中比較的兩種診斷方法（二）,新的以SAAG為標(biāo)準(zhǔn)的腹水分類方法診斷標(biāo)準(zhǔn)： SAAG≥11g/L 為門脈高壓相關(guān)性 SAAG<11g/L

14、 為非門脈高壓相關(guān)性,研究方法（一）,比較SAAG在門脈高壓組（A組）與非門 脈高壓組（B組）之間的差異比較SAAG在腹腔惡性腫瘤組與結(jié)核性腹 膜炎組之間（B組內(nèi)）的差異比較上述兩種診斷方法對(duì)腹水病因診斷的 靈敏度、 特異度、 準(zhǔn)確率,研究方法（二）,比較各指標(biāo)對(duì)診斷合并感染的門脈高壓 性腹水的差別比較門脈

15、高壓性腹水病例在治療前后SAAG 的變化,研究結(jié)果（一）,門脈高壓組（A組）SAAG為21.2±5.1g/L 非門脈高壓組（B組）SAAG為7.4 ±3.5g/L 兩者有顯著性差異（p0.05）,A，B兩組中各指標(biāo)的分析結(jié)果及比較,腹腔惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜炎中各項(xiàng)指標(biāo)的分析及比較,腹腔惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜炎中各項(xiàng)指標(biāo)的分析及比較（續(xù)）,研究結(jié)果（二）,以SAAG ≥11g/

16、L診斷門脈高壓性腹水 準(zhǔn)確率95% 敏感度93% 特異度97%傳統(tǒng)的滲漏出指標(biāo)診斷的準(zhǔn)確率： 腹水總蛋白83% 腹水白蛋白84% 腹水比重78% 腹水血清總蛋白比值91%,各指標(biāo)對(duì)門脈高壓性與非門脈高壓性腹水診斷的準(zhǔn)確率,研究結(jié)果（三）,診斷門脈高壓合并感染性腹水的準(zhǔn)確率 SAAG為100%

17、 腹水血清總蛋白比值為100% 其他指標(biāo)均不高于85% A組中20例肝硬化腹水在治療前后比較 SAAG無差異,各指標(biāo)對(duì)門脈高壓合并感染性腹水診斷的準(zhǔn)確率,討論（一）,國內(nèi)外其他學(xué)者對(duì)SAAG的研究，所得結(jié)果與本研究相一致 SAAG診斷腹水病因的準(zhǔn)確率 文獻(xiàn)報(bào)道 92-100%

18、 本研究結(jié)果 95%以腹水總蛋白為標(biāo)志的傳統(tǒng)的滲漏出概念，受多種因素影響，不能準(zhǔn)確反映腹水的病因,討論（二）,SAAG可以準(zhǔn)確地反映門脈壓力 靜水壓與滲透壓平衡的理論 只由門脈壓力決定，不受血清蛋白影響 研究表明：SAAG與門脈壓力成正相關(guān) 相關(guān)系數(shù) r=0.73

19、 (p<0.0001) 部分情況下需使用校正公式 cSAAG=0.016×（血清球蛋白 + 25） ×SAAG,討論（三）,肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，SAAG穩(wěn)定不變 腹水總蛋白可提示自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)性SAAG不受利尿劑，輸注白蛋白及大量放腹水等治療措施

20、影響,結(jié) 論將腹水依據(jù)血清腹水白蛋白梯度判定為門脈高壓相關(guān)性及非門脈高壓相關(guān)性，在臨床上將具有更強(qiáng)的實(shí)用性及更廣泛的應(yīng)用價(jià)值。,診斷鑒別步驟,病 史,大多數(shù)（～80％）腹水患者由肝硬化引起；其余20％由肝外原因引起；極少部分肝硬化的患者，其腹水的發(fā)生可能合并肝硬化以外的原因，如結(jié)核、腫瘤等。 應(yīng)詢問肝病的危險(xiǎn)因素：黃疸、肝炎病史；飲酒、吸毒、輸血、針灸等；家族史；腫瘤、心功能衰竭以及結(jié)核等過去史,鑒別,孕婦肥胖腸脹氣巨

21、大卵巢囊腫,腹水與巨大卵巢囊腫鑒別要點(diǎn),腹 水 巨大卵巢囊腫平臥位腹型 多呈蛙腹，個(gè)別可呈球型 高度膨隆呈球型腹部叩診 前上腹或前腹呈鼓音 前腹呈濁音，腰腹鼓音臍孔位置 無變化 上移或略

22、偏向一側(cè)最大腹圍位置 經(jīng)臍孔處 多在臍孔下尺壓搏動(dòng)試驗(yàn) 陰性 多陽性X線檢查 腹部呈均勻性透亮降低， 胃腸移位，正位時(shí)腸管 小腸漂浮，有粘連者則

23、 推向雙側(cè)腰腹，側(cè)位時(shí) 不均勻，結(jié)核時(shí)有時(shí)可 推向脊柱 見鈣化點(diǎn)B超 無包裹 可見包裹，過大時(shí)難以鑒別,體格檢查,確定腹水的存在肝硬化體征：腹壁靜脈顯露、脾腫大、

24、黃疸蜘蛛痣 陰囊水腫 注意 淋巴結(jié)：臍部，左鎖骨上淋巴結(jié)， （癌腫轉(zhuǎn)移） 頸靜脈充盈或怒張：,肝硬化的臨床表現(xiàn),肝硬化的臨床表現(xiàn),,,,,肝硬化的臨床表現(xiàn),腹水細(xì)胞計(jì)數(shù),PMN計(jì)數(shù)大于250/mm3就高度懷疑是

25、SBP，是開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的指征（ 敏感性100%，準(zhǔn)確性83-92%）雖然腹水中PMN計(jì)數(shù)大于500/mm3對(duì)診斷SBP的特異性更強(qiáng)，但可能將漏診少數(shù)PMN在250~500/mm3的SBP患者腹水PMN小于250/mm3則可排除SBP,腹水的實(shí)驗(yàn)檢查,常用實(shí)驗(yàn) 選擇應(yīng)用實(shí)驗(yàn) 不常用實(shí)驗(yàn) 細(xì)胞計(jì)數(shù) 葡萄糖

26、 結(jié)核涂片 白蛋白（第一標(biāo)本） 乳酸脫氫酶 和培養(yǎng) 培養(yǎng)（用血培養(yǎng)瓶） 淀粉酶 細(xì)胞學(xué) 總蛋白 革蘭氏染色 摘自新英格蘭醫(yī)學(xué)

27、雜志 1994，330（5）：338,,,,治療,治療目的,腹水的治療并不能改善生存率，但可提高生活質(zhì)量、預(yù)防腹水的嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是肝腎綜合征（HRS）和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的發(fā)生,治療途徑,獲得負(fù)鈉平衡（限鹽、利尿劑）；去除腹水和擴(kuò)容；（包括轉(zhuǎn)流和回輸?shù)龋p輕肝竇內(nèi)壓和擴(kuò)容（TIPS）糾正外周血管擴(kuò)張和擴(kuò)容（血管收縮劑＋白蛋白）,利尿劑的應(yīng)用,安體舒通起效慢，2-4周充分作用保鉀起始60mg/d最大量 400

28、mg/d,速 尿起效快排鉀起始40mg/d最大量160mg/d,調(diào)節(jié)兩者比例100/40，使血鉀水平保持正常,利尿劑治療中應(yīng)掌握的基本原則,對(duì)無論以前是否用過利尿劑的病人，均應(yīng)在治療前隨機(jī)取尿樣，了解尿鈉濃度和24小時(shí)總排出量24小時(shí)尿的收集檢測(cè)應(yīng)與體重的測(cè)量一起監(jiān)測(cè)，并據(jù)以決定藥量每日限鈉88mmol，尿排出量>100mmol以上即可使水潴留減輕，體重下降當(dāng)尿鈉<100mmol/L，尿量<1L/

29、d時(shí)需增加到尿藥劑量，直至達(dá)到尿的負(fù)平衡沒有外周水腫的病人，在鈉的負(fù)平衡時(shí)，體重每日下降0.5Kg是最理想的目標(biāo)，有水腫者酌增加當(dāng)尿鈉排出量超過88mmol/d時(shí)，體重不下降，應(yīng)考慮到病人可能超限量攝入食鹽,SBP的治療,腹水PMN?250/mm3，即可開始抗生素治療靜脈用頭孢噻肟( 2 g，Bid)或氨芐青霉素/克拉維酸(1 g/0.2 g/8h)；其他第三代頭孢霉素也有效社區(qū)獲得、無并發(fā)癥（HRS、肝性腦病）者可口服氧氟沙星

30、至少5天，腹水PMN?250/mm3，可停用抗生素48小時(shí)復(fù)查腹水，臨床明顯改善者可不查,SBP急性發(fā)作的治療,早期：一經(jīng)診斷，迅速治療聯(lián)合：陰性桿菌，兼顧球菌足量療程足夠：1-2周,SBP的初級(jí)預(yù)防,消化道出血的肝硬化患者應(yīng)短期（7天）口服諾氟沙星400mg Bid；對(duì)從未發(fā)生過SBP，但腹水TP濃度低（<1.0g/dl）的肝硬化患者，在住院期間或門診是否需預(yù)防性治療目前尚未取得統(tǒng)一意見。,難治性腹水的定義,最大劑量

31、的利尿藥和飲食控制，不能有效控制病情出現(xiàn)進(jìn)行性的氮質(zhì)血癥（血清肌酐大于2.4mg/dL）嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂（血鈉小于120mg/dL, 血鉀大于5.5mEq/L）,難治性（耐利尿藥）腹水治療現(xiàn)狀,腹水的超濾回輸（Ultrafiltration of Ascitis Fluid）大量穿刺放水治療 (Large Volume Paracentesis)腹腔頸靜脈分流術(shù) (Peritoneovenous Shunting)門腔（吻合）

32、分流術(shù) (Portacaval Shunting)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門脈系統(tǒng)分流術(shù) (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)肝移植 (Liver Transplantation),2001年北京大學(xué)第一醫(yī)院,11月13日凌晨，北京大學(xué)第一醫(yī)院暨北京大學(xué)器官移植中心在臺(tái)灣長庚醫(yī)院肝移植18人專家組指導(dǎo)下，歷時(shí)20小時(shí)共同完成了我國大陸首例兒童親體右半肝肝臟移植手術(shù)?；加邢忍煨?/p>

33、肝硬化的12歲河北女孩陳歡歡，病肝在手術(shù)中被切除，之后醫(yī)生將其母3/5的肝臟移植給她。手術(shù)的成功標(biāo)志著我國海峽兩岸規(guī)模最大的一次搶救合作獲得成功，也標(biāo)志著北京地區(qū)肝移植領(lǐng)域的新突破。 (據(jù)新華社),肝移植,,肝移植,,Treatment of Patients with Cirrhosis and Ascites First-Line

34、 Second-Line Third-Line Treatment Treatment Treatment,Ten

35、se ascites,Paracentesis(4-6liters),Sodium-restricted diet and diuretics,Non-tense ascites,Good response,Outpatienttherapeuticparacenteses,Poor response,Good response,Liver transplantationfor good candidate,Poor respo