肝硬化腹水分解

1、肝硬化腹水的治療指南Guidelines on the management of ascites in cirrhosis,1.簡(jiǎn)介3.形成機(jī)制5.治療,2.分類4.診斷6.預(yù)后,簡(jiǎn)介,腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，隨訪10年大約有50％的肝硬化患者發(fā)生腹水。腹水的出現(xiàn)是肝硬化自然病程中的重要標(biāo)志，一旦出現(xiàn)腹水，2年內(nèi)的死亡率為50％，需要考慮肝移植。85％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括惡性腫瘤（10％）、心功能不全（

2、3％）、結(jié)核（2％）、胰腺炎（1％）等。,,分類,國(guó)際腹水協(xié)會(huì)（International ascites club）無(wú)并發(fā)癥的腹水(uncomplicated ascites)難治性腹水(refractory ascites),分類,無(wú)并發(fā)癥的腹水 腹水沒有感染，不伴肝腎綜合征。1級(jí)（輕度）:只在超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹水。2級(jí)（中度）:腹水引起中度腹部對(duì)稱性膨隆。3級(jí)（重度）:腹水引起明顯的腹部膨隆。,分類,難治性腹水

3、 腹水不易糾正或治療性腹腔穿刺后容易復(fù)發(fā)，內(nèi)科治療不能滿意控制。利尿劑耐藥型腹水：對(duì)飲食限鈉和強(qiáng)化利尿治療（飲食鈉限制在90mmol/d（相當(dāng)于5.2g鹽）以下，安體舒通400mg/d和速尿160mg/d至少一周）無(wú)效。利尿劑難治型腹水：由于利尿劑導(dǎo)致的并發(fā)癥限制了利尿劑有效劑量的應(yīng)用，從而使腹水難以控制。,利尿劑導(dǎo)致的并發(fā)癥,肝性腦病：排除其他誘發(fā)因素腎功能損害：Scr上升大于1倍或Scr＞2mg/dL低鈉血癥：血鈉

4、下降＞10mmol/L，至＜125mmol/L低鉀或高鉀血癥：血鉀＜3mmol/L或＞6mmol/L,,形成機(jī)制,腹水形成的機(jī)制有兩個(gè)關(guān)鍵因素 門脈高壓 水鈉潴留,門脈高壓,門脈高壓對(duì)腹水的形成至關(guān)重要。肝靜脈壓力梯度（HVPG）＜12mmHg很少發(fā)生腹水，而門腔靜脈分流降低了門脈壓通常可使腹水緩解。,,Disse間隙膠原沉積,肝竇毛細(xì)血管化,再生結(jié)節(jié)壓迫,,,,門脈高壓,,靜水壓↑,,高動(dòng)力循環(huán),血管擴(kuò)張、有效血容量不足,,

5、RAAS激活，ADH↑,,肝腎反射,,腹水,,水鈉潴留,,,腎血管收縮,,液體漏出到周圍間隙,,門脈高壓的形成及作用,水鈉潴留的病理生理,,,血管活性物質(zhì)（NO、前列環(huán)素、胰高血糖素等） ↑,肝硬化,,系統(tǒng)性的血管擴(kuò)張,,,有效血容量↓,高動(dòng)力循環(huán)（與體位有關(guān)）,腎交感活性↑，RAAS激活,腎血管收縮、腎血流量↓,腎小球?yàn)V過率↓,,,,,鈉的濾過和分泌↓,,醛固酮↑或敏感性↑,,鈉重吸收↑,,水鈉潴留,,門脈高壓,,肝腎反射,診斷,初

6、始的評(píng)估診斷性腹腔穿刺和腹水檢查,初始的評(píng)估,病史和體格檢查血液化驗(yàn)：血常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)、凝血功能。腹部B超：肝、脾、胰、淋巴結(jié)。,腹腔穿刺,穿刺部位：左下腹或右下腹，臍周約15cm處，避免損傷腫大的肝臟或脾臟。并發(fā)癥：主要是腹部血腫，發(fā)生率1％，但很少危及生命。嚴(yán)重的并發(fā)癥如腹膜積血或腸穿孔等非常罕見（<1/1000）。凝血功能障礙并不是腹穿的禁忌癥。大多數(shù)肝硬化腹水的患者都有凝血酶原時(shí)間的延長(zhǎng)和不同程度的

7、血小板減少。嚴(yán)重的血小板減少（<40000）可輸單采血小板以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。,腹穿步驟,腹穿要嚴(yán)格無(wú)菌，穿刺套管應(yīng)多孔以防止腸管阻塞。通常采用Z型軌道穿入，即垂直穿入皮膚后斜進(jìn)針，再垂直穿透腹膜，以保證皮膚和腹膜的穿刺孔不重疊，防止?jié)B漏。腹穿后如有滲漏，應(yīng)反向臥位2h，穿刺點(diǎn)周圍縫合（最好荷包縫線）。,腹水檢查,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) SBP培養(yǎng)蛋白 SA-AG淀粉酶細(xì)胞學(xué),腹水細(xì)胞計(jì)數(shù),自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化

8、腹水中約占15％，所有的腹水患者都必須進(jìn)行SBP的篩查。腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>250/mm3（0.25×109/L），排除內(nèi)臟穿孔或腹腔臟器炎癥，可以診斷SBP。肝硬化腹水的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)通常50,000/mm3），其中30％患肝細(xì)胞癌，50％無(wú)明確病因。,腹水培養(yǎng),革蘭染色沒有用處。抗酸桿菌涂片陽(yáng)性率很低，培養(yǎng)陽(yáng)性率約50％。腹水接種到血培養(yǎng)瓶中鑒定SBP病原體的陽(yáng)性率為72-90％，而普通消毒容器培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為

9、40％。,腹水滲出液和漏出液的鑒別,腹水蛋白,血漿腹水白蛋白梯度（SA-AG）分類準(zhǔn)確性達(dá)97％。 SA-AG＝血漿白蛋白濃度－腹水白蛋白濃度,治療,臥床休息 限鈉 限水 利尿劑的使用 利尿治療中低鈉血癥的處理 治療性腹穿 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）,臥床休息,在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，減少腎小球?yàn)V過率和鈉的分泌，使患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)降低。中等量體力活動(dòng)時(shí)這些變化更加顯著。但

10、沒有臨床研究顯示臥床休息能增加利尿劑的效果或減少住院天數(shù)。臥床會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮以及其他并發(fā)癥，使住院時(shí)間延長(zhǎng)。通常并不推薦用于無(wú)并發(fā)癥的腹水。,,限鈉,限制鈉鹽可以減少利尿劑用量，更快緩解腹水，縮短住院時(shí)間。飲食鈉鹽應(yīng)限制在88mmol/d（2g/天）。原則上腹水患者避免輸入含鈉鹽的液體，但有些情況，如肝腎綜合征和腎功能不全伴嚴(yán)重低鈉血癥時(shí)，應(yīng)當(dāng)輸入晶體液和膠體液進(jìn)行擴(kuò)容。對(duì)肝腎綜合征患者，國(guó)際腹水協(xié)會(huì)推薦輸入正常鈉鹽。,,限水,20

11、09年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)和2010年歐洲肝病學(xué)會(huì)發(fā)布的成人肝硬化腹水治療指南都認(rèn)為大多數(shù)肝硬化患者不必限水，但美國(guó)指南指出當(dāng)鈉水平<120-125mmol/L時(shí)，應(yīng)當(dāng)限制水分?jǐn)z入。,,利尿劑,美國(guó)和歐洲治療指南均把螺內(nèi)酯和/或呋塞米作為一線用藥，聯(lián)合用藥比例為螺內(nèi)酯：呋塞米=100mg:40mg，安體舒通最大劑量為400mg/d,呋塞米為160mg/d。歐洲指南提出的治療步驟如下:首次出現(xiàn)2級(jí)腹水的患者可單用醛固酮拮抗劑如螺內(nèi)酯,初始

12、劑量為100mg/d,如患者對(duì)此劑量反應(yīng)不佳,可每隔7天增加100mg,直至增至最大劑量400mg/d。對(duì)于醛固酮拮抗劑無(wú)答(即每周體重下降< 2kg)或出現(xiàn)高鉀血癥的患者,可加用呋塞米,初始劑量為40 mg/d,每隔7天增加40mg,直至增至最大劑量160mg/d。與歐洲指南相比,美國(guó)指南提出調(diào)整利尿劑的間隔時(shí)間為3～5天。,利尿注意事項(xiàng),對(duì)于沒有外周水腫的患者,利尿劑治療期間,兩指南均建議體重減低最多不超過0.5kg/d。

13、對(duì)于有外周水腫的患者,歐洲指南建議體重減低最多不超過1kg/d,美國(guó)指南則認(rèn)為重度水腫患者減輕體重?zé)o限制,而重度的界限沒有具體定義。,利尿注意事項(xiàng),歐洲指南提出了利尿劑治療的長(zhǎng)期目標(biāo),即:使用最小劑量的利尿劑保持無(wú)腹水狀態(tài)。因而,一旦腹水已明顯減少,應(yīng)盡快將利尿劑減量,直至停用。注意：歐洲指南提出了影響利尿劑使用的血鉀界限值,即:當(dāng)血鉀6mmol/L，應(yīng)停止使用醛固酮拮抗劑。,利尿注意事項(xiàng),兩指南均對(duì)終止利尿劑使用的指征提出了建議,即

14、:血鈉 210μmol/L)以及不可控制的肝性腦病。同時(shí)，歐洲指南還指出，對(duì)于難以控制的肌痙攣亦為停用指征。,利尿治療無(wú)反應(yīng),約10％肝硬化腹水患者有難治性腹水。在對(duì)治療無(wú)反應(yīng)的患者中，應(yīng)詳細(xì)了解用藥和飲食。用藥：確定沒有服用高鈉或抑制水鈉排泄的藥物(如NSAIDs)非常重要。飲食有無(wú)嚴(yán)格限鈉：可通過測(cè)定尿鈉排泄量確定。如果尿鈉排泄量高于推薦量，且患者對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，考慮患者依從性不良。,腹腔放液(LVP)治療,歐洲指南中所謂的3 級(jí)

15、腹水對(duì)應(yīng)美國(guó)指南中的張力性腹水,兩指南均推薦大量腹腔放液(LVP)為此類患者的一線治療。,腹腔放液(LVP)治療,兩指南均贊同LVP超過5L，將可能出現(xiàn)循環(huán)功能障礙，解決這一問題的途徑為輸注白蛋白，而非血漿增容劑，如右旋糖酐70、羥乙基淀粉等。歐洲指南推薦白蛋白輸注劑量為每放1L腹水，輸白蛋白8克，美國(guó)指南為6～8克。當(dāng)LVP少于5L時(shí),美國(guó)指南認(rèn)為不必再輸入膠體,而歐洲指南仍然建議給予輸注白蛋白。,腹穿步驟,腹穿要嚴(yán)格無(wú)菌，穿刺套管

16、應(yīng)多孔以防止腸管阻塞。通常采用Z型軌道穿入，即垂直穿入皮膚后斜進(jìn)針，再垂直穿透腹膜，以保證皮膚和腹膜的穿刺孔不重疊，防止?jié)B漏。腹水應(yīng)在1－4h內(nèi)通過調(diào)整針頭方向和患者體位盡量放完。腹穿后如有滲漏，應(yīng)反向臥位2h，穿刺點(diǎn)周圍縫合（最好荷包縫線）。,腹穿后血流動(dòng)力學(xué)改變,徹底放腹水會(huì)伴明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變。以往錯(cuò)誤的認(rèn)為徹底的放腹水（＞10L）會(huì)導(dǎo)致循環(huán)衰竭。 大量放腹水（2－4h內(nèi)＞10L）會(huì)造成明顯的腹內(nèi)壓和下腔靜脈壓力下降

17、，導(dǎo)致右房壓力下降，心輸出量增加。3h時(shí)達(dá)最大效應(yīng)。肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）6h時(shí)降低，如無(wú)膠體補(bǔ)充會(huì)繼續(xù)降低。血壓平均下降8mmHg左右。腹穿后循環(huán)功能不全的嚴(yán)重性與生存率有關(guān)。,腹穿后血流動(dòng)力學(xué)改變,大量放腹水與循環(huán)功能障礙有關(guān)，其特征為有效血容量減少，稱為腹腔穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙(PPCD)。預(yù)防循環(huán)功能障礙最有效的方法是應(yīng)用白蛋白。白蛋白較其它血漿擴(kuò)容劑（右旋糖酐-70，聚明膠肽）能更有效的預(yù)防PPCD。當(dāng)腹腔穿刺放腹

18、水＜5L 時(shí)，右旋糖酐70（8g/每升腹水）或聚明膠肽（150ml/每升腹水）療效與白蛋白相似。但是，當(dāng)腹腔穿刺放腹水＞5L時(shí)，白蛋白較其它血漿擴(kuò)容劑更為有效。,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）,含義：門腔側(cè)側(cè)分流，局麻下進(jìn)行。作用：控制腹水率27－92％。引起RAAS活性下降，增加鈉的分泌。還能緩解60－70％肝性胸水。TIPS與治療性腹穿相比有效性尚有爭(zhēng)議。副作用：TIPS引起肝性腦病的發(fā)生率約25％，在60歲以上較多見。Chi

19、ld-Pugh C患者行TIPS后預(yù)后不良。TIPS增加心臟的前負(fù)荷，對(duì)有心臟病者可誘發(fā)心衰。需要頻繁放腹水者（＞3次/月）及有肝性胸水者可考慮行TIPS。,預(yù)后,腹水在診斷2年內(nèi)的死亡率為50％，一旦藥物治療無(wú)效，50％將在6個(gè)月內(nèi)死亡。治療性腹穿和TIPS盡管可提高患者等待肝移植過程中腹水的控制率和生活質(zhì)量，但對(duì)大多數(shù)沒有肝移植的患者并不提高生存率。因此，一旦肝硬化腹水患者出現(xiàn)腹水，必須對(duì)是否適合肝移植進(jìn)行評(píng)估。腹水患者的腎

20、功能不全要引起重視，因移植前腎功能不全會(huì)使死亡率增加，移植術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，住院時(shí)間延長(zhǎng)。,,2012 AASLD推薦意見,2012 AASLD推薦意見,1.住院或門診新發(fā)的明顯腹水患者，應(yīng)行腹腔穿刺術(shù)獲取腹水 (I類, C級(jí)) 2.由于出血非常少見，腹腔穿刺術(shù)之前不推薦常規(guī)預(yù)防性使用新鮮冰凍血漿或血小板(III類, C級(jí))3.初步的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、 腹水總蛋白與血清腹水白蛋白梯度[血清腹水白蛋白梯度=血清白

21、蛋白( g / L )一 腹水白蛋白( g / L )]( I類, B級(jí))SAAG ≥1.1g/dL(11g/L)，患者有門靜脈高壓，其準(zhǔn)確性達(dá)97%,2012 AASLD推薦意見,4.如疑是腹水感染，則在抗生素治療之前應(yīng)在床旁使用血需氧和厭氧菌培養(yǎng)瓶行腹水培養(yǎng) (I類, B級(jí)) 5.為排外可能存在的疾病，可行其它的腹水檢查（表3）(IIa類, C級(jí)) 6.血CA125檢測(cè)無(wú)助于腹水的鑒別診斷，故不推薦用于任何類型的腹水患者 (I

22、II級(jí), B級(jí)),2012 AASLD推薦意見,7.肝損害與酒精有關(guān)的腹水患者，應(yīng)戒酒 (I類, B級(jí)) 8.有腹水的酒精性肝病患者，可服用巴氯芬（Baclofen）減輕酒癮和減少飲酒(IIb類, C級(jí)) 9.肝硬化腹水患者一線治療包括限鈉[88mmol/d（2000mg/d ），飲食教育]和利尿 (口服螺內(nèi)酯和/或呋塞米) (IIa類, A級(jí)) 10.除非血鈉低于125 mmol/L，否則限水并不是必須的 (III類, C級(jí))

23、11.托伐普坦可改善肝硬化腹水患者的血鈉，然而，考慮到其費(fèi)用，潛在的風(fēng)險(xiǎn)，以及在臨床有意義的轉(zhuǎn)歸中缺乏療效證據(jù)，目前Vaptans的使用并無(wú)正當(dāng)?shù)睦碛?III類, A級(jí)),2012 AASLD推薦意見,12.張力性腹水患者可先行治療性腹腔穿刺術(shù)，隨后限鈉和口服利尿劑(IIa類, C級(jí)) 13.利尿劑敏感的患者應(yīng)首先限鈉和口服利尿劑治療，而不是系列腹腔穿刺術(shù) (IIa類, C級(jí)) 14. 肝硬化腹水患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血

24、管緊張素受體拮抗劑可能有害，在每例患者必須慎重考慮，并監(jiān)測(cè)血壓和腎功能(III類, C級(jí)) 15.除特殊情況外，肝硬化腹水患者應(yīng)避免使用非甾體消炎藥物——可降低患者尿鈉排泄，誘發(fā)氮質(zhì)血癥(III類, C級(jí)) 16.肝硬化腹水患者應(yīng)考慮行肝移植(I類, B級(jí)),2012 AASLD推薦意見,17. 在每例頑固性腹水患者當(dāng)中，必須仔細(xì)權(quán)衡β-受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)與效益，其使用常并發(fā)全身性低血壓，在這種情況下應(yīng)考慮中止或不使用這些藥物(III

25、類, B級(jí)) 18. 頑固性腹水患者應(yīng)避免使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑，其使用常并發(fā)全身性低血壓(III類, B級(jí)) 19.口服米多君已證實(shí)可改善頑固性腹水患者的臨床轉(zhuǎn)歸和生存率，在這種情況下應(yīng)考慮使用該藥(IIa類, B級(jí)) 20.頑固性腹水患者可行系列治療性腹腔穿刺術(shù)(I類, C級(jí)) 21.一次腹腔穿刺放腹水< 4-5 L ，腹腔穿刺術(shù)后可不必輸注白蛋白 (I類, C級(jí)),2012 AASLD推薦意

26、見,22.對(duì)于腹腔穿刺大量放腹水，每放1 L 腹水輸注白蛋白6-8 g顯示改善生存率，故推薦使用 (IIa類, C級(jí)) 23. 頑固性腹水患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診行肝移植，即便患者是其它方面的肝移植候選人 (IIa類, C級(jí)) 24.滿足那些已發(fā)表的隨機(jī)試驗(yàn)中入選標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)選擇合適患者，可考慮行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)（TIPS）(I類, A級(jí)) 25.不能行腹腔穿刺術(shù)、肝移植或TIPS的頑固性腹水患者，應(yīng)考慮由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師或介入放射