肝硬化腹水處理

1、肝硬化腹水處理,,腹水是肝硬化的一個(gè)主要并發(fā)癥，隨訪超過(guò)10年的病人中50％發(fā)生。 腹水的出現(xiàn)在肝硬化自然史中是一個(gè)重要的里程碑，因?yàn)槠錁?biāo)示著2年間有50％的死亡率，意味著需要考慮肝移植。,一、概述,以腹水為表現(xiàn)的病人大部分（75％）有潛在的肝硬化 其余的可能是 惡性腫瘤（10%） 心衰（3%） 結(jié)核（2%）

2、 胰腺炎（1％） 和其它少見(jiàn)原因。,普通人群中約4%有肝功能異?；蚋尾?，患三種最常見(jiàn)的慢性肝病（非酒精性脂肪肝，酒精性脂肪肝和慢性肝炎）之一的病人約10-20％在10-20年間會(huì)發(fā)展成肝硬化。隨著脂肪肝發(fā)生率的上升，在今后的數(shù)年間肝病的負(fù)擔(dān)會(huì)大幅增加并且不可避免要伴隨著肝硬化并發(fā)癥增加。,二、幾個(gè)定義,簡(jiǎn)單的（無(wú)并發(fā)癥的）腹水指沒(méi)有被感染的腹水，其

3、與肝腎綜合征的出現(xiàn)無(wú)關(guān)。腹水分級(jí)如下：●1級(jí)（少量）：腹水為超聲檢查所檢測(cè)到。●2級(jí)（中量）：腹水可引起中度對(duì)稱性的腹部膨脹。●3級(jí)（大量）：腹水可引起明顯的腹脹。,定義,難治性腹水藥物治療不能消除腹水或無(wú)法滿意阻止早期復(fù)發(fā)（指治療性腹水穿刺后）。這包括兩個(gè)不同的亞群?！窭騽┑挚剐愿顾摞}飲食和增加利尿治療（安體舒通400mg/d及速尿160mg/d至少一周，飲食中每日鹽少于90mmol/d即5.2g鹽）腹水仍難以控制。

4、●利尿劑難治性腹水－由于利尿?qū)е虏l(fā)癥使得有效的利尿劑的量無(wú)法應(yīng)用。,三、腹水形成的病機(jī),兩個(gè)關(guān)鍵因素涉及到腹水形成的病機(jī)鈉水的潴留和門(mén)脈（肝竇）高壓。1.門(mén)脈（肝竇）高壓門(mén)脈高壓增加了肝竇的靜水壓并促使液體滲透入腹腔。門(mén)脈高壓是硬化肝內(nèi)結(jié)構(gòu)性變化及內(nèi)臟血流增加的結(jié)果。,腹水形成的病機(jī),2.鈉水潴留在腎功能不全和鈉水潴留發(fā)生機(jī)制的至關(guān)重要的其中一個(gè)關(guān)鍵事件是全身血管舒張的出現(xiàn)，這導(dǎo)致有效動(dòng)脈血流量的降低和低動(dòng)力循環(huán)。 機(jī)制

5、還不清楚，不過(guò)可能涉及到血管一氧化氮、前列環(huán)素合成的降低以及血漿中胰高糖素、P物質(zhì)濃度或者降鈣基因相關(guān)鈦的變化。,四、腹水診斷,初始檢查 腹水潛在的原因通常可從病史和體檢中得到明確。排除腹水的其它原因也很重要。不應(yīng)該假定嗜酒的病人就有酒精性肝病。,診斷,對(duì)住院病人必需的檢查包括診斷性腹水穿刺以檢測(cè)腹水白蛋白或蛋白、腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和培養(yǎng)以及腹水淀粉酶。在臨床懷疑有潛在惡性腫瘤時(shí)，腹水細(xì)胞學(xué)檢查也應(yīng)該進(jìn)行。其它檢查還應(yīng)該包括腹部

6、超聲掃描以評(píng)估肝表面、胰腺、淋巴結(jié)以及脾腫大的存在，這可能標(biāo)示著有門(mén)脈高壓。血液檢測(cè)也應(yīng)進(jìn)行以檢查尿素氮和電解質(zhì)、肝功、凝血酶原時(shí)間和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。,診斷,腹穿為診斷目的，抽10-20ml的腹水將腹水接種入兩個(gè)血培養(yǎng)瓶，腹穿并發(fā)癥出現(xiàn)于達(dá)1％的病人（腹部血腫），不過(guò)嚴(yán)重的或有生命危險(xiǎn)的很少有。更為嚴(yán)重的并發(fā)癥如腹腔內(nèi)出血或腸穿孔罕見(jiàn)（1/1000）。注意征得病人同意進(jìn)行診斷或治療性腹穿,診斷,腹水檢查患者需要篩查有無(wú)出現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌

7、性腹膜炎（SBP），約15％有肝硬化和腹水的住院患者會(huì)出現(xiàn)SBP。在沒(méi)有已知的內(nèi)臟穿孔或腹內(nèi)器官炎癥情況下，腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)250/mm3（0.25× 109/L）對(duì)SBP有診斷意義。肝硬化腹水中紅細(xì)胞通常是1000細(xì)胞/mm3 ，血性腹水的肝硬化中約30％有潛在的肝細(xì)胞癌。,腹水分為漏出液和滲出液兩種，其腹水蛋白濃度分別是＜25g/L和＞25g/L。細(xì)分的目的是幫助鑒別腹水原因，因此，才有“經(jīng)典的惡性腫瘤引起滲出性腹水

8、而肝硬化則為漏出性腹水”之說(shuō)。不過(guò)在臨床實(shí)踐中有很多的誤解。如通常假定心源性腹水為漏出液而這其實(shí)非常少見(jiàn)，在達(dá)30％的沒(méi)有并發(fā)癥的肝硬化病人中腹水蛋白＞25g/L，有肝硬化和結(jié)核腹水的病人也可能腹水蛋白很低。,診斷,診斷,血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）在腹水分類時(shí)有更高的優(yōu)越性，準(zhǔn)確率達(dá)97% 計(jì)算方式如下：SA-AG =血清白蛋白濃度－腹水白蛋白濃度,血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）,診斷,腹水細(xì)胞學(xué)只有7％的腹水細(xì)胞學(xué)檢

9、查陽(yáng)性，不過(guò)在惡性腹水的診斷中細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確率達(dá)60-90％，尤其是應(yīng)用腹水濃縮技術(shù)時(shí)。,五、治療,1.臥床休息 在肝硬化和腹水的病人，直立位時(shí)腎素－血管緊張素醛固酮及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，腎小球?yàn)V過(guò)率及鈉外排減少，對(duì)利尿劑反應(yīng)降低。這種效應(yīng)在適度的活動(dòng)時(shí)更為明顯。強(qiáng)烈提示患者在臥床休息時(shí)應(yīng)該用利尿劑進(jìn)行治療。因?yàn)榕P床休息可能引起肌肉萎縮及其它并發(fā)癥并延長(zhǎng)住院時(shí)間，一般不推薦用于對(duì)沒(méi)有并發(fā)癥的腹水病人進(jìn)行處理。,治療,2.飲食限鹽 單

10、用飲食限鹽在10％病人可以產(chǎn)生鈉的負(fù)平衡。限制鈉可以減少利尿劑的用量，加快腹水吸收并減少住院時(shí)間。以前飲食中鹽量常限制到22或50mmol/d。這樣的飲食可能會(huì)引起蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良或相似的結(jié)果，不再推薦使用。應(yīng)該飲食中的鹽每天限制到<90mmol（5.2g）,治療,某些藥物含鈉較高。靜脈輸注抗生素每克通常含2.1－3.6 mmol鈉，而每200ml（400mg）環(huán)丙沙星含30mmol鈉。雖然一般來(lái)說(shuō)腹水病人避免輸注含鹽液體，

11、但也有例外，如出現(xiàn)肝腎綜合征或伴有嚴(yán)重低鈉血癥的腎功能障礙，這時(shí)就有予以晶體或膠體擴(kuò)容的適應(yīng)癥。對(duì)于出現(xiàn)肝腎綜合征的病人，推薦輸注生理鹽水。,治療,3.限水的作用 還沒(méi)有有關(guān)限水對(duì)腹水消退益、害的研究。多數(shù)專家同意對(duì)于無(wú)并發(fā)癥腹水患者限水沒(méi)有作用。不過(guò)，在許多中心限水對(duì)于有腹水和低鈉血癥的病人已成為標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)踐。,治療,對(duì)有腹水和低鈉血癥的患者的最佳處理也確實(shí)存在爭(zhēng)議，目前尚不知道最佳路徑。大多數(shù)肝病專家用嚴(yán)格的限水來(lái)治療這些患

12、者。嚴(yán)格的限水可能是不合理的，有可能會(huì)加重有效的中心性低血容量的嚴(yán)重度,而這將會(huì)促使非滲透性的ADH的分泌。這可能會(huì)導(dǎo)致循環(huán)中ADH的進(jìn)一步增加，以及腎功能的進(jìn)一步下降。,治療,4.利尿劑 自20世紀(jì)40年代利尿劑首先可用時(shí)就一直是腹水治療的主要用藥。,治療,螺內(nèi)酯 螺內(nèi)酯是醛固酮拮抗劑，主要作用于遠(yuǎn)端小管增加尿鈉排泄和保鉀。螺內(nèi)酯是肝硬化腹水初始治療的首選藥物。初始每天100mg的量可能需要逐步增加到400mg以達(dá)到適當(dāng)?shù)哪?/p>

13、液排鈉。在應(yīng)用螺內(nèi)酯治療開(kāi)始和出現(xiàn)尿鈉排泄之間會(huì)有3-5天的延遲。對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)螺內(nèi)酯較絆利尿劑如速尿能取得更好的排鈉和利尿效果。,治療,螺內(nèi)酯在肝硬化中大部分常見(jiàn)的副作用與其抗雄激素活性有關(guān)，如男性性欲降低，陽(yáng)萎和男性乳腺發(fā)育，而在女性則為月經(jīng)紊亂（雖然大多數(shù)有腹水的女性不來(lái)月經(jīng)）。高鉀血癥常是腹水治療中用螺內(nèi)酯的一個(gè)重要并發(fā)癥,治療,速尿（呋塞米）速尿是絆利尿劑，在正常情況下可引起明顯的排鈉和利尿作用。一般用做螺內(nèi)酯治療時(shí)的輔助

14、因?yàn)槠鋯为?dú)用于肝硬化時(shí)效能較低。速尿的初始劑量是40mg/d，一般每2-3天增加直到不超過(guò)160 mg/d的劑量。大劑量的速尿會(huì)引起嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和代謝性堿中毒，應(yīng)該慎重使用。同時(shí)應(yīng)用螺內(nèi)酯和速尿會(huì)增加排鈉效果。,治療,利尿劑治療病人低鈉血癥的處理 血鈉≥126mmol/L 對(duì)于血鈉≥126mmol/L的腹水患者，不應(yīng)該限水。如果在利尿治療期間腎功能沒(méi)有損害或者沒(méi)有明顯損害利尿劑可以繼續(xù)安全使用,治療,血鈉≤125 mmol/L

15、 國(guó)際上的意見(jiàn)是繼續(xù)使用利尿劑，但所有的專家推薦如果血鈉≤120 mmol/L，停用利尿劑。 如果血肌酐明顯增加或血肌酐＞150 mmol/L，推薦進(jìn)行擴(kuò)容。,利尿劑使用小結(jié),腹水的一線治療是螺內(nèi)酯單獨(dú)應(yīng)用，從100mg/d到400mg/d。如果沒(méi)有消退腹水，可增加速尿一直到160mg/d，不過(guò)要注意生化和臨床監(jiān)測(cè)。,治療,5.治療性腹水穿刺大量或難治性腹水病人的處理通常開(kāi)始時(shí)予以重復(fù)的大量放腹水。幾個(gè)對(duì)照臨床研究顯示大量放腹水

16、并補(bǔ)充膠體是快速、安全有效的,治療,研究顯示連續(xù)大量腹穿（4-6l/d）并輸注白蛋白（每1升腹水8g）與利尿治療相比更為有效，并發(fā)癥少且住院時(shí)間縮短。 如果腹穿后進(jìn)行擴(kuò)容，全腹腔穿刺放腹水一般來(lái)說(shuō)較重復(fù)腹穿更為安全。不進(jìn)行有效的擴(kuò)容會(huì)導(dǎo)致腹穿后循環(huán)功能障礙、腎功能損害和電解質(zhì)紊亂。腹穿后，如果不再進(jìn)行利尿治療，大部分（93%）腹水會(huì)重現(xiàn)，不過(guò)用螺內(nèi)酯治療的患者只有18％腹水重現(xiàn),治療,腹穿后血液動(dòng)力學(xué)變化 全腹腔穿刺放腹水可以產(chǎn)

17、生明顯的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。人們?cè)?jīng)錯(cuò)誤地認(rèn)為大量腹水的全腹腔穿刺放腹水（＞10L）會(huì)導(dǎo)致循環(huán)的衰竭。大劑量腹穿（2-4小時(shí)平均＞10L）會(huì)引起腹內(nèi)和下腔靜脈壓力的明顯降低，導(dǎo)致右心房壓的降低和心輸出量的增加。這些血液動(dòng)力學(xué)變化在3個(gè)小時(shí)達(dá)高峰。在沒(méi)有補(bǔ)充膠體時(shí)，6小時(shí)肺毛細(xì)血管楔壓降低并會(huì)繼續(xù)下降。平均來(lái)說(shuō)，血壓下降0～8mmHg。,治療,腹穿后血漿擴(kuò)容 有研究評(píng)估了12例患者單次＜5L的全腹腔穿刺放腹水后的血液動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)激素反應(yīng)，

18、結(jié)論是在這些患者不應(yīng)用白蛋白是安全的。不過(guò)，許多專家對(duì)于將這樣一個(gè)建議建立在一個(gè)小樣本非隨機(jī)化研究之上持保留意見(jiàn)。,治療,推薦如果抽放腹水少于5L要用合成血漿擴(kuò)容劑， 無(wú)論何時(shí)抽放腹水＞5L都要用血漿進(jìn)行擴(kuò)容。 有研究對(duì)有張力性腹水的患者連續(xù)腹穿用或不用白蛋白補(bǔ)充進(jìn)行了評(píng)估。不用白蛋白的患者腎功能損害率明顯高、血鈉水平明顯下降而且腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活明顯。,治療,是否要用白蛋白或人造血漿擴(kuò)容劑來(lái)進(jìn)行擴(kuò)容仍然有所爭(zhēng)議個(gè)

19、別的分析（但樣本相對(duì)較小且under powered隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)）對(duì)右旋糖酐70或佳樂(lè)施與白蛋白進(jìn)行了比較，提示在預(yù)防低鈉血癥和腎功能損害中，這些血漿擴(kuò)容劑在臨床上是有效的。,治療,不過(guò)，應(yīng)用人工血漿擴(kuò)容劑可能引起明顯強(qiáng)烈的腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的激活。 也提示白蛋白在擴(kuò)容上要比佳樂(lè)施或右旋糖酐優(yōu)越。,腹腔穿刺放腹水小結(jié),治療性腹穿是大量腹水或難治性腹水的一線治療方法。 無(wú)并發(fā)癥腹水＜5L的腹穿要繼以合成血漿擴(kuò)容劑進(jìn)行血漿擴(kuò)容，

20、不需要用白蛋白進(jìn)行擴(kuò)容 大量放腹水要一次（in a single session）完成并要于完成后就進(jìn)行擴(kuò)容，大多每放腹水1L用8g白蛋白（即3L腹水用100ml20％的白蛋白）。,治療,6.TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔分流術(shù)） 門(mén)脈壓力升高是腹水病機(jī)的一個(gè)重要因素，毫無(wú)疑問(wèn)TIPS是難治性腹水最有效的治療方法。 TIPS后肝性腦病出現(xiàn)于大約25％的病人，年齡超過(guò)60歲患者風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高。 在進(jìn)展期的Child-Pugh C級(jí)患者TI

21、PS的效果較不好。 對(duì)于需要頻繁放腹水（一般來(lái)說(shuō)每月超過(guò)3次）的患者應(yīng)該考慮TIPS做為一種治療選擇,治療,7.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是在臨近沒(méi)有感染源情況下腹水出現(xiàn)單一細(xì)菌的感染。SBP是肝硬化腹水患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥。SBP在住院肝硬化腹水患者中發(fā)生率在10％到30％之間。,治療,SBP患者常沒(méi)有癥狀。不過(guò)，有相當(dāng)大一部分會(huì)有某些癥狀如發(fā)熱，輕微腹痛，嘔吐或意識(shí)障礙。在患者出現(xiàn)肝性腦病，腎功能損害或周

22、圍血白細(xì)胞升高而沒(méi)有任何明顯促發(fā)因素時(shí)也應(yīng)該考慮診斷。診斷性腹穿是必須的。 當(dāng)腹水嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞250個(gè)/mm3（0.25×109/l）而沒(méi)有腹內(nèi)和外科可治療的敗血癥來(lái)源時(shí)，SBP的診斷可以確立。,治療,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）治療 （1）抗生素 在SBP患者分離出的最常見(jiàn)的微生物包括大腸埃希桿菌、革蘭(氏)陽(yáng)性球菌（主要是鏈球菌）和腸球菌。這些微生物占全部SBP患者的大約70％。,治療,頭孢噻肟是在SBP患者中

23、研究得最廣泛，覆蓋了自腹水分離的菌叢的95％，在治療期間在腹水有高的濃度。用頭孢噻肟治療5天與10天一樣有效，低劑量（2g，2/d）在效力上與高劑量（2g，4/d）相似。其它頭孢菌素類，如頭孢三嗪，頭孢他定和阿莫西林克拉維酸在消退SBP方面與頭孢噻肟同樣有效。在“正?！保o(wú)癥狀）伴有腸鳴音的患者，SBP可用口服抗生素治療。在這些情況下，口服環(huán)丙沙星（750mg，2/d）或阿莫西林克拉維酸(1000/200 mg阿莫西林/克拉維酸，3/

24、d)都是合理的（取決于腎功能）,治療,（2） SBP的白蛋白輸注 腎功能損害會(huì)出現(xiàn)于30％的SBP患者，是SBP死亡最強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)指標(biāo) 最近的一項(xiàng)研究提示頭孢噻肟加白蛋白可以改善生存率并將腎功能損害發(fā)生率降低到10％ 如果患者血肌酐升高或正在升高，支持在前六個(gè)小時(shí)輸用1.5g白蛋白/kg，繼之在第三天用1g/kg,治療,（3） SBP的全腹腔穿刺放腹水還沒(méi)有有關(guān)SBP處理中全腹腔穿刺放腹水作用的資料,治療,（4） SBP預(yù)防 對(duì)

25、于曾患過(guò)SBP的患者，一年的累積復(fù)發(fā)率大約為70％?；糞BP后一年的生存率為30-50％，二年降到25-30％。所以，從SBP恢復(fù)的患者應(yīng)該經(jīng)常被作為肝移植潛在的候選者。對(duì)于曾患過(guò)（一次）SBP的患者，口服氟哌酸 (400 mg/d)可將SBP復(fù)發(fā)的概率從68％降到20％，而由于Gram 陰性桿菌引起的SBP的概率則從60％降到3％。,治療,有報(bào)告說(shuō)長(zhǎng)期用喹諾酮預(yù)防的肝硬化患者更容易出現(xiàn)Gram陽(yáng)性細(xì)菌感染（79％），包括耐甲氧苯青霉

26、素的金黃色葡萄球菌,，而沒(méi)有預(yù)防的患者則以Gram陰性感染為主（67%）。,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP） 治療小結(jié),對(duì)于腹水嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞250個(gè)細(xì)胞/mm3的患者，應(yīng)該開(kāi)始按經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行抗生素治療第三代頭孢如頭孢噻肟在SBP治療中研究得最廣泛，并且已顯示有效有SBP和出現(xiàn)腎功能損害體征的患者在頭六個(gè)小時(shí)要予以白蛋白1.5g/kg，繼之在第三天予以1g/kg。,六、結(jié)論,腹水的出現(xiàn)在肝硬化自然史中是一個(gè)重要的里程碑。對(duì)腹水進(jìn)行適當(dāng)