肝硬化腹水知識(shí)講座

1、,1.簡(jiǎn)介2.分類(lèi)3.形成機(jī)制4.診斷5.治療6.預(yù)后7.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）,簡(jiǎn)介,腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，隨訪(fǎng)10年大約有50％的肝硬化患者發(fā)生腹水。腹水的出現(xiàn)是肝硬化自然病程中的重要標(biāo)志，一旦出現(xiàn)腹水，2年內(nèi)的死亡率為50％，需要考慮肝移植。75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括惡性腫瘤（10％）、心功能不全（3％）、結(jié)核（2％）、胰腺炎（1％）等。,,分類(lèi),國(guó)際腹水協(xié)會(huì)（International a

2、scites club）無(wú)并發(fā)癥的腹水(uncomplicated ascites)難治性腹水(refractory ascites),分類(lèi),無(wú)并發(fā)癥的腹水 腹水沒(méi)有感染、低鈉血癥及不伴肝腎綜合征。1級(jí)（輕度）。只在超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹水。2級(jí)（中度）。腹水引起中度腹部對(duì)稱(chēng)性膨隆。3級(jí)（重度）。腹水引起明顯的腹部膨隆。,分類(lèi),難治性腹水 指在沒(méi)有攝入前列腺素抑制劑如非甾體抗炎藥物時(shí)對(duì)限制飲食鈉攝入至88mmol

3、/天和對(duì)最大劑量利尿劑（速尿+螺內(nèi)酯）無(wú)效應(yīng)的液體負(fù)荷過(guò)度。對(duì)利尿劑治療不耐受時(shí)，腹水也考慮為難治性。利尿劑治療失敗的指針包括很少或沒(méi)有體重減輕，并且尿鈉排泄量不夠（＜78mmol/天）。小于10%的肝硬化并發(fā)腹水的患者滿(mǎn)足頑固性腹水的定義標(biāo)準(zhǔn)。利尿劑耐藥型腹水：對(duì)飲食限鈉和強(qiáng)化利尿治療（飲食鈉限制在90mmol/d（相當(dāng)于5.2g鹽）以下，安體舒通400mg/d和速尿160mg/d至少一周）無(wú)效。利尿劑難治型腹水：由于利尿劑導(dǎo)致

4、的并發(fā)癥限制了利尿劑有效劑量的應(yīng)用，從而使腹水難以控制。,利尿劑導(dǎo)致的并發(fā)癥,肝性腦病：排除其他誘發(fā)因素腎功能損害：Scr上升大于1倍或Scr＞2mg/dL低鈉血癥：血鈉下降＞10mmol/L，至＜125mmol/L低鉀或高鉀血癥：血鉀＜3mmol/L或＞6mmol/L,,形成機(jī)制,腹水形成的機(jī)制有兩個(gè)關(guān)鍵因素 門(mén)脈高壓 低蛋白血癥 水鈉潴留（腎素-血管緊張素-醛固酮）,門(mén)脈高壓,門(mén)脈高壓對(duì)腹水的形成至關(guān)重要。肝靜脈壓力

5、梯度（HVPG）＜12mmHg很少發(fā)生腹水，而門(mén)腔靜脈分流降低了門(mén)脈壓通?？墒垢顾徑?。,診斷,初始的評(píng)估診斷性腹腔穿刺和腹水檢查,初始的評(píng)估,病史和體格檢查血液化驗(yàn)：血常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)、凝血功能。腹部B超：肝、脾、胰、淋巴結(jié)。,腹腔穿刺,穿刺部位：左下腹或右下腹，避免損傷腫大的肝臟或脾臟。并發(fā)癥：主要是腹部血腫，發(fā)生率1％，但很少危及生命。嚴(yán)重的并發(fā)癥如腹膜積血或腸穿孔等非常罕見(jiàn)（<1/1000）。凝血功能

6、障礙并不是腹穿的禁忌癥。大多數(shù)肝硬化腹水的患者都有凝血酶原時(shí)間的延長(zhǎng)和不同程度的血小板減少。嚴(yán)重的血小板減少（<40000）可輸單采血小板以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。,腹穿步驟,腹穿要嚴(yán)格無(wú)菌，穿刺套管應(yīng)多孔以防止腸管阻塞。通常采用Z型軌道穿入，即垂直穿入皮膚后斜進(jìn)針，再垂直穿透腹膜，以保證皮膚和腹膜的穿刺孔不重疊，防止?jié)B漏。腹穿后如有滲漏，應(yīng)反向臥位2h，穿刺點(diǎn)周?chē)p合（最好荷包縫線(xiàn)）。,腹水檢查,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) SBP培養(yǎng)蛋白 S

7、A-AG淀粉酶細(xì)胞學(xué),腹水細(xì)胞計(jì)數(shù),自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中約占15％，所有的腹水患者都必須進(jìn)行SBP的篩查。腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>250/mm3（0.25×109/L），排除內(nèi)臟穿孔或腹腔臟器炎癥，可以診斷SBP。肝硬化腹水的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)通常50,000/mm3），其中30％患肝細(xì)胞癌，50％無(wú)明確病因。,腹水培養(yǎng),革蘭染色沒(méi)有用處?？顾釛U菌涂片陽(yáng)性率很低，培養(yǎng)陽(yáng)性率約50％。腹水接種

8、到血培養(yǎng)瓶中鑒定SBP病原體的陽(yáng)性率為72-90％，而普通消毒容器培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為40％。,腹水蛋白,滲出液和漏出液 （>25g/l和25g/l患者高達(dá)30％患肝硬化。同時(shí)患有肝硬化和結(jié)核性腹水的患者腹水蛋白含量較低。,腹水滲出液和漏出液的鑒別,腹水蛋白,血漿腹水白蛋白梯度（SA-AG）分類(lèi)準(zhǔn)確性達(dá)97％。 SA-AG＝血漿白蛋白濃度－腹水白蛋白濃度,腹水淀粉酶,腹水淀粉酶升高可診斷胰性腹水。懷疑有胰腺疾病的患者檢查腹水淀

9、粉酶。,腹水細(xì)胞學(xué)檢查,7％的腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性。細(xì)胞學(xué)檢查診斷惡性腹水的準(zhǔn)確率為60-90％。并不是診斷原發(fā)性肝細(xì)胞癌所必需的。,,治療,臥床休息 限鈉 限水 利尿劑的使用 利尿治療中低鈉血癥的處理 治療性腹穿 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流（TIPS）,臥床休息,在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，減少腎小球?yàn)V過(guò)率和鈉的分泌，使患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)降低。中等量體力活動(dòng)時(shí)這些變化更加顯著。但沒(méi)有臨床研

10、究顯示臥床休息能增加利尿劑的效果或減少住院天數(shù)。臥床會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮以及其他并發(fā)癥，使住院時(shí)間延長(zhǎng)。通常并不推薦用于無(wú)并發(fā)癥的腹水。,,限鈉,限制鈉鹽可以減少利尿劑用量，更快緩解腹水，縮短住院時(shí)間。飲食鈉鹽應(yīng)限制在90mmol/d（5.2g鹽）。一些藥物，尤其是泡騰片，鈉含量較高。靜脈應(yīng)用的抗生素通常每克含2.1-3.6mmol鈉，環(huán)丙沙星每200ml（400mg）含30mmol鈉。原則上腹水患者避免輸入含鈉鹽的液體，但有些情況

11、，如肝腎綜合征和腎功能不全伴嚴(yán)重低鈉血癥時(shí)，應(yīng)當(dāng)輸入晶體液和膠體液進(jìn)行擴(kuò)容。對(duì)肝腎綜合征患者，國(guó)際腹水協(xié)會(huì)推薦輸入正常鈉鹽。,,限水,大量腹水患者一天限水在1000ml以?xún)?nèi)，甚至500ml以?xún)?nèi)。沒(méi)有研究證實(shí)限制水的攝入對(duì)腹水的緩解有益或有害。 大部分專(zhuān)家主張：無(wú)并發(fā)癥的腹水，限制水的攝入沒(méi)有益處。 腹水伴低鈉血癥者應(yīng)限制水的攝入。,,利尿劑,螺內(nèi)酯（安體舒通）呋塞米（速尿

12、）阿米洛利布美他尼,螺內(nèi)酯（安體舒通）,醛固酮受體拮抗劑，作用于遠(yuǎn)端腎小管，排鈉保鉀。它是肝硬化腹水的初始治療藥物。初始劑量為100mg/d，可逐漸加量至400mg/d。利鈉效果要3-5天起效。比襻利尿劑如呋塞米利鈉和利尿效果好。副作用：大多數(shù)副作用與抗雄激素的作用有關(guān)。 如男性性欲下降、陽(yáng)痿、乳房發(fā)育和女性月經(jīng)不規(guī)則。親水性的坎利酮（canrenoate，醛固酮結(jié)抗劑）鉀衍生物可以明顯減少男性乳房發(fā)育的副作用。他莫昔芬20

13、mg Bid治療男性乳房發(fā)育有效。 另一個(gè)重要的副作用是高鉀血癥，限制了其在腹水中的應(yīng)用。,呋塞米（速尿）,袢利尿劑，有明顯利鈉和利尿作用。單用于肝硬化療效不佳，常與螺內(nèi)酯合用，可增加利鈉效果。初始劑量40mg/d，每2－3天加量一次，最大劑量不超過(guò)160mg/d。大劑量使用常會(huì)引起嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和代謝性堿中毒，要謹(jǐn)慎。,其他利尿劑,阿米洛利（武都力）作用于遠(yuǎn)端小管，15－30mg/d在80％的患者有利尿作用，比螺內(nèi)酯和坎利酮

14、效果較弱。布美他尼（丁脲胺）和呋塞米作用機(jī)制和療效相似。,利尿注意事項(xiàng),階梯式治療：適度限鈉→逐步增加螺內(nèi)酯劑量→單純400mg螺內(nèi)酯無(wú)效時(shí)才加用呋塞米。體重變化：嚴(yán)重的水腫不必限制每天減少的體重。只用水腫緩解而腹水持續(xù)存在時(shí)，則每天減少的體重量不能超過(guò)0.5kg/d。過(guò)量的利尿劑會(huì)造成血管內(nèi)容量不足（25％）導(dǎo)致腎功能損害、肝性腦病（26％）和低鈉血癥（28％）。,利尿治療無(wú)反應(yīng),約10％肝硬化腹水患者有難治性腹水。在對(duì)治療無(wú)反

15、應(yīng)的患者中，應(yīng)詳細(xì)了解用藥和飲食。用藥：確定沒(méi)有服用高鈉或抑制水鈉排泄的藥物(如NSAIDs)非常重要。飲食有無(wú)嚴(yán)格限鈉：可通過(guò)測(cè)定尿鈉排泄量確定。如果尿鈉排泄量高于推薦量，且患者對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，考慮患者依從性不良。,利尿治療中低鈉血癥的處理,低鈉血癥：＜135mmol/l 血鈉＞125mmol/l 血鈉≤125mmol/l,血鈉＞125mmol/l,腹水患者若血鈉＞125mmol/l，不必限水，可安全使用利尿劑，只要腎功能

16、沒(méi)有明顯惡化。,血鈉≤125mmol/l,中度低鈉血癥（血鈉121-125mmol/l）有爭(zhēng)議。英國(guó)的意見(jiàn)是，一旦血鈉≤125mmol/l，應(yīng)停用利尿劑并繼續(xù)觀(guān)察。本領(lǐng)域的共識(shí)是血鈉≤120mmol/l是必須停用利尿劑。如果血肌酐明顯升高或血肌酐＞150μmmol/l，建議擴(kuò)容。 琥珀明膠（Gelofusine）、聚明膠肽（Haemaccel）、4.5％的白蛋白溶液，含有和生理鹽水相同的鈉濃度。 擴(kuò)容會(huì)加重水鈉潴留，但

17、正常腎功能伴有腹水比腎衰好。,,治療性腹腔穿刺,大量或難治性腹水的患者通常需要反復(fù)大量放腹水。大量放腹水（4－6l/d）并輸注白蛋白（8g/l腹水）比利尿劑更有效，且并發(fā)癥少、住院時(shí)間短。一次放完腹水（Total paracentesis)比多次反復(fù)放腹水更安全。未進(jìn)行容量擴(kuò)充可致腹穿后循環(huán)功能不全伴腎功能損害和電解質(zhì)紊亂。放腹水后如不用利尿劑，大部分（93％）的腹水復(fù)發(fā)，1-2d內(nèi)應(yīng)用螺內(nèi)酯者18％復(fù)發(fā)。放腹水后使用利尿劑不會(huì)

18、增加循環(huán)功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。,腹穿步驟,腹穿要嚴(yán)格無(wú)菌，穿刺套管應(yīng)多孔以防止腸管阻塞。通常采用Z型軌道穿入，即垂直穿入皮膚后斜進(jìn)針，再垂直穿透腹膜，以保證皮膚和腹膜的穿刺孔不重疊，防止?jié)B漏。腹水應(yīng)在1－4h內(nèi)通過(guò)調(diào)整針頭方向和患者體位盡量放完。腹穿后如有滲漏，應(yīng)反向臥位2h，穿刺點(diǎn)周?chē)p合（最好荷包縫線(xiàn)）。,腹穿后血流動(dòng)力學(xué)改變,徹底放腹水會(huì)伴明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變。以往錯(cuò)誤的認(rèn)為徹底的放腹水（＞10L）會(huì)導(dǎo)致循環(huán)衰竭。大量放腹水（

19、2－4h 內(nèi)＞10L）會(huì)造成明顯的腹內(nèi)壓和下腔靜脈壓力下降，導(dǎo)致右房壓力下降，心輸出量增加。3h時(shí)達(dá)最大效應(yīng)。肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）6h時(shí)降低，如無(wú)膠體補(bǔ)充會(huì)繼續(xù)降低。血壓平均下降8mmHg左右。腹穿后循環(huán)功能不全的嚴(yán)重性與生存率有關(guān)。,腹穿后的擴(kuò)容,使用代血漿還是白蛋白尚有爭(zhēng)議。國(guó)際腹水協(xié)會(huì)推薦 ＜5L使用代血漿。 ＞5L應(yīng)使用血漿制品（白蛋白20－25％濃度 8g/L）。多次放腹水后不用白蛋白會(huì)引起更多的腎功

20、能損害，明顯血鈉下降和RAAS系統(tǒng)激活。白蛋白預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生比代血漿更有效（8％vs17％），并降低肝臟相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院天數(shù)。,,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流（TIPS）,含義：側(cè)側(cè)門(mén)腔分流，局麻下進(jìn)行。作用：控制腹水率27－92％。引起RAAS活性下降，增加鈉的分泌。 還能緩解60－70％肝性胸水。TIPS與治療性腹穿相比有效性尚有爭(zhēng)議。副作用：TIPS引起肝性腦病的發(fā)生率約25％，在60歲以上較多見(jiàn)。Child-Pu

21、gh C患者行TIPS后預(yù)后不良。TIPS增加心臟的前負(fù)荷，對(duì)有心臟病者可誘發(fā)心衰。需要頻繁放腹水者（＞3次/月）及有肝性胸水者可考慮行TIPS。,TIPS－終末期肝病積分,預(yù)測(cè)TIPS術(shù)后生存率R＝0.957×loge（Cr mg/dl）＋0.378 ×loge（TB mg/dl）＋ 1.120×loge（INR）＋0.643×（肝硬化病因）注：肝硬化病因是酒精性或膽汁性肝硬化記為0，其他

22、病因記為1。Cr和TB都使用舊單位mg/dl。R＞1.8中位生存期3個(gè)月，除了作為肝移植的過(guò)渡外，不建議進(jìn)行；R＝1.5中位生存期6個(gè)月；R＝1.3中位生存期1年。,,預(yù)后,腹水在診斷2年內(nèi)的死亡率為50％，一旦藥物治療無(wú)效，50％將在6個(gè)月內(nèi)死亡。治療性腹穿和TIPS盡管可提高患者等待肝移植過(guò)程中腹水的控制率和生活質(zhì)量，但對(duì)大多數(shù)沒(méi)有肝移植的患者并不提高生存率。因此，一旦肝硬化腹水患者出現(xiàn)腹水，必須對(duì)是否適合肝移植進(jìn)行評(píng)估。腹

23、水患者的腎功能不全要引起重視，因移植前腎功能不全會(huì)使死亡率增加，移植術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，住院時(shí)間延長(zhǎng)。,,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是指不存在臨近臟器感染時(shí)腹水單一細(xì)菌的感染。是腹水患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，在肝硬化腹水住院患者中發(fā)生率為10－30％。在所有肝硬化腹水的住院患者中必須進(jìn)行腹穿篩查SBP。,診斷,SBP患者通常是無(wú)癥狀的。提示：發(fā)熱、輕微腹痛、腹水驟增、嘔吐和意識(shí)不清等。在有肝性腦病、

24、腎功能損害或無(wú)明確原因的白細(xì)胞減少也要懷疑SBP。,腹水分析,診斷：當(dāng)腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞250/mm3（0.25×109/l），沒(méi)有外科腹內(nèi)感染灶。血性腹水，紅細(xì)胞＞ 10000/mm3 （惡性腫瘤或創(chuàng)傷引起），每250個(gè)紅細(xì)胞折合1個(gè)粒細(xì)胞進(jìn)行校正。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)一般由人工計(jì)數(shù)，儀器計(jì)數(shù)相對(duì)較低。,腹水培養(yǎng),培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞腹水（PMN＞250/mm3）與培養(yǎng)陽(yáng)性的SBP臨床表現(xiàn)類(lèi)似，治療相同。一些“單一微生

25、物的菌性腹水”表現(xiàn)為培養(yǎng)陽(yáng)性但中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。大多數(shù)被機(jī)體的自然免疫機(jī)制清除（如調(diào)理素和補(bǔ)體介導(dǎo)的殺菌活性）。腹水培養(yǎng)陽(yáng)性→中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 正?！俅闻囵B(yǎng)，暫不治療 升高（＞250/mm3）→按SBP治療,,,SBP的治療,抗生素輸注白蛋白,抗生素,SBP患者最常見(jiàn)的病原體是大腸埃希菌屬、革蘭陽(yáng)性球菌（主要是鏈球菌）和腸球菌，它們占所有SBP病原體的70％。常用：頭孢噻肟 ，可覆蓋95％的菌群。

26、 5天vs10天 小劑量（2g Bid）vs大劑量（2g Qid）其他：其他頭孢類(lèi)，如頭孢曲松、頭孢他定及阿莫西林－克拉維酸。無(wú)癥狀患者可口服抗生素治療。環(huán)丙沙星（750mg Bid po）和阿莫西林－克拉維酸（100mg/200mg Tid po），都可產(chǎn)生腎功能損害。,抗生素療效,感染的緩解多伴有癥狀和體征的改善，沒(méi)有改善的患者應(yīng)考慮治療無(wú)效?？股刂委?天后腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降＜25％提示對(duì)治療無(wú)反應(yīng)。此時(shí)應(yīng)懷疑

27、“繼發(fā)性腹膜炎”（繼發(fā)于腸穿孔或腹內(nèi)臟器感染），需要進(jìn)一步評(píng)估，根據(jù)體外培養(yǎng)結(jié)果或經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整治療方案。腹水有多種微生物強(qiáng)烈提示腸穿孔，需要緊急外科手術(shù)。鑒別：立位平片和腹部CT最有價(jià)值。,輸注白蛋白,30%SBP患者伴有腎功能損害，并使SBP死亡率增加。關(guān)于SBP患者輸注白蛋白的效果尚未肯定。頭孢噻肟 ＋白蛋白 提高生存率，降低腎損害發(fā)生率至10％。與羥乙基淀粉相比，白蛋白改善循環(huán)功能，降低內(nèi)皮功能不全的發(fā)生率。建議：如果有

28、肌酐升高或升高趨勢(shì)，推薦在6h內(nèi)輸白蛋白1.5g/kg，第3天輸1g/kg。,SBP的預(yù)防,未患過(guò)SBP且腹水蛋白含量較低（＜10g/l）者是否進(jìn)行預(yù)防尚有爭(zhēng)議?；歼^(guò)SBP者一年的復(fù)發(fā)率為70％。SBP一年生存率30-50%，兩年生存率25-30％，因此患過(guò)SBP而治愈者應(yīng)考慮肝移植?；歼^(guò)1次SBP的患者口服諾氟沙星（400mg/d）可將SBP的發(fā)生率從68％降至20％，革蘭陰性桿菌SBP從60％降至3％。肝硬化患者長(zhǎng)期應(yīng)用喹諾

29、酮類(lèi)預(yù)防，發(fā)生革蘭陽(yáng)性菌較多（79％），未預(yù)防者發(fā)生革蘭陰性菌感染較多（67％）。,總結(jié),腹水的出現(xiàn)是肝硬化自然病程中的重要標(biāo)志?？刂聘顾浅Ｖ匾?，不僅改善生活質(zhì)量，也可避免嚴(yán)重并發(fā)癥如SBP的發(fā)生，但不能提高生存率。因此腹水患者應(yīng)當(dāng)考慮作為肝移植的指征。肝移植是腹水及其并發(fā)癥的最終治療方法。,指南建議,,診斷,治療性或診斷性腹穿前必須簽署知情同意書(shū)。初次腹水檢查應(yīng)包括血漿-腹水白蛋白梯度，優(yōu)于腹水蛋白濃度。當(dāng)臨床上懷疑有胰腺疾病

30、時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行腹水淀粉酶的檢查。腹水應(yīng)當(dāng)床旁接種血培養(yǎng)瓶，并且鏡下進(jìn)行中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。,治療,臥床休息不推薦用于腹水的治療。飲食中鈉鹽應(yīng)限制在90mmol/d（5.2g/d）。,低鈉血癥,血鈉126-135mmol/l，血肌酐正常。繼續(xù)利尿劑治療，注意電解質(zhì)。不必限水。血鈉121-125mmol/l，血肌酐正常。國(guó)際上的建議是繼續(xù)利尿劑治療，英國(guó)的建議是停止或慎用利尿劑治療。血鈉121-125mmol/l，血肌酐升高（＞150μ

31、mmol/l或＞120μmmol/l并有升高趨勢(shì)）。停止利尿，進(jìn)行擴(kuò)容。血鈉≤120mmol/l，停止利尿。這些病人的處理是困難而有爭(zhēng)議的。大部分病人應(yīng)用膠體（聚明膠肽，琥珀明膠，羥乙基淀粉）或晶體進(jìn)行擴(kuò)容。但要避免血鈉在24h內(nèi)升高＞12mmol/l。,利尿,一線(xiàn)治療應(yīng)單用螺內(nèi)酯，劑量從100mg/d增加到400mg/d。如腹水不能緩解，可在密切生化和臨床檢測(cè)下加用呋塞米，最高劑量160mg/d。,治療性腹腔穿刺,治療性腹穿是大

32、量和難治性腹水的首選。在無(wú)并發(fā)癥的腹水，放腹水量＜5L后進(jìn)行擴(kuò)容可用代血漿而不必用白蛋白。 大量放腹水應(yīng)當(dāng)一次放完，且立即應(yīng)用白蛋白8g/L腹水（即～100ml20％白蛋白/3L腹水）進(jìn)行擴(kuò)容。,TIPS,TIPS在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)－效益比后可用于需要頻繁放腹水的難治性腹水，或肝性胸水。肝移植肝硬化腹水患者應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行肝移植。,SBP診斷,所有住院的肝硬化患者必須進(jìn)行診斷性腹腔穿刺。所有肝硬化腹水患者有腹膜感染的癥狀和體征，包括