治療肝硬化最新知識ppt課件

1、,治療肝硬化最新知識,1,肝 硬 化 Cirrhosis of Liver,定 義 Definition發(fā)病機理 Pathogenesis臨床表現(xiàn) Clinical Feature并 發(fā) 癥 Complication輔助檢查 Supplementary examination診 斷 Diagnosis鑒別診斷 Distinguish Diagnosis治

2、 療 Treatment預(yù) 后　Prognosis,2,定 義：,,,肝硬化是以彌漫性肝纖維化，再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特點的慢性肝病。其病理學(xué)特征為彌漫性肝纖維化和再生結(jié)節(jié)形成。有肝細胞功能受損和門脈高壓兩方面表現(xiàn)晚期常出現(xiàn)多種嚴重并發(fā)癥以男性多見，男:女約為3.6～8:1常在40歲左右發(fā)病，35～48歲,3,病因,◆病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 重疊感染,◆酒精中毒:

3、攝入乙醇80g/d，10年以上,降低肝對毒物的抵抗力,,4,病因,◆膽汁淤滯,◆循環(huán)障礙,慢性心衰、縮窄性心包炎、,Budd-Chiari Syndrome,肝淤血缺氧,肝細胞壞死、纖維化,淤血性肝硬化,,,,,,5,◆代謝紊亂：,◆營養(yǎng)障礙：,◆免疫紊亂,血色病（鐵質(zhì)沉著）,肝豆狀核變性（銅沉積）,病因,自身免疫性肝炎,◆工業(yè)毒物或藥物： 中毒性肝病,KF環(huán),,,6,◆血吸蟲病性肝纖維化 ：,原因不明：隱源性肝硬化,病因,◆

4、,,7,肝硬化組織學(xué)特點：,,,肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞—假小葉形成。由幾個不完整的肝小葉構(gòu)成，內(nèi)含0~3支中 央靜脈再生肝細胞結(jié)節(jié)構(gòu)成，細胞排列極不規(guī)則肝細胞變性、壞死和再生,8,病 理,大結(jié)節(jié)性肝硬化D: 1-3cm 見于肝炎后,小結(jié)節(jié)性肝硬化D: 3-5mm 最常見,9,,,病 理 分 類：,再生結(jié)節(jié)不明顯性 結(jié)締組織增生明顯見于血吸蟲病,大小結(jié)節(jié)混合性,,10,鏡下典型病理改變-纖維增生與假小葉,,,,11

5、,發(fā) 病 機 理：,正常肝臟組織,12,,,,肝細胞變性壞死、 再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成,再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲　門靜脈　　　肝靜脈　　　肝動脈,門脈高壓形成,發(fā) 病 機 理,,假小葉形成,,小支關(guān)系失常交通吻合支形成,,13,臨床病例：,男，45歲，乏力，納差半年，近2月出現(xiàn)腹脹，進行性加重，體重?zé)o明顯減輕。體查：鞏膜輕度黃染，胸前可見2個蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），雙下肢無水腫。B超示

6、肝臟縮小，腹腔大量積液。乙肝全套示大三陽。該患者病史特點有哪些？最可能的診斷是什么？　依據(jù)是什么？,14,臨 床 表 現(xiàn):,代 償 期: 癥狀輕、缺乏特異性失代償期: 癥狀顯著 肝功能減退癥狀 門靜脈高壓癥狀,兩期分界不清,,15,肝、脾輕度腫大,肝功能基本正常,乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛,臨 床 表 現(xiàn)：代償期,癥 狀：,體 征：,實驗室檢查：,,16,臨床表現(xiàn)：失代償期,全

7、身癥狀：,肝功能減退的臨床表現(xiàn)：,消化道癥狀：,消瘦,乏力,肝病面容,黃疸,,,納差,17,臨床表現(xiàn)：失代償期,,門脈高壓癥,腹水：機制為鈉、水潴留。 ①、門靜脈壓力增高。 ②、低蛋白血癥。 ③、淋巴液生成過多。 ④、繼發(fā)性醛固酮增多。 ⑤、抗利尿激素分泌增多。 ⑥、有效血容量不足。,,,18,臨床表現(xiàn)：失代償期,,門脈高壓癥,脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、 PLt 、紅細胞計數(shù),側(cè)枝循環(huán)的

8、建立與開放,,,點擊放大,,19,臨床表現(xiàn)：失代償期,肝觸診：,,,,20,臨床表現(xiàn)：,小結(jié)節(jié)型起病隱匿，進展緩慢大結(jié)節(jié)型進展快，肝功能損害嚴重，門脈高壓相對輕。血吸蟲病性肝纖維化以門脈高壓為主，肝功能基本正常。,由于病因和病理類型不同，各型表現(xiàn)可以不一樣,,21,◆上消化道出血：最常見的并發(fā)癥 常突然發(fā)生,并 發(fā) 癥：,表現(xiàn)：嘔血、黑便， 可致失血性休克、,肝性腦病， 死亡率高,原因：食管胃底靜脈曲張破裂,急性胃粘膜病變

9、、 Peptic Ulcer,22,,◆肝性腦病 （Hepatic Encephalopathy)： 為最嚴重的并發(fā)癥 , 最常見的死亡原因◆感染 ： 感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道 自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減,并 發(fā) 癥：,23,并 發(fā) 癥：,◆肝腎綜合癥 （功能性腎衰）： 特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、 氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥◆肝肺綜合征：,,,,嚴重肝病,肺血管

10、擴張,低氧血癥,呼吸困難,三聯(lián)征,低氧血癥,24,并 發(fā) 癥：,◆原發(fā)性肝癌,◆電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 低鈉： 攝入不足、利尿、放腹水。 低鉀、低氯、代堿： 攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿 可誘發(fā)肝性腦病。,,25,并 發(fā) 癥：,,杵狀指,缺氧發(fā)紺,,26,總結(jié)：Summary,,肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)門脈高壓的癥狀及體征肝硬化的并發(fā)癥,,27,,,,,,,實 驗 室 檢 查:,

11、,,,,,,,,28,其 他 檢 查:,,B 超: 可顯示肝脾大小、形態(tài)、PV、SV內(nèi)徑、腹水暗區(qū)X- Ray: 蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損 食道靜脈曲張C T: 顯示左右肝比例 、肝脾表面狀況、腹水內(nèi) 鏡: 直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無 糜爛、出血等， 對判斷出血部位、病因有重要 意義，并可

12、行內(nèi)鏡下治療。肝穿刺: 活組織送檢，可以明確診斷腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)。,,,29,X線蟲蝕樣改變,,X 線 檢 查:,30,診 斷:,,根據(jù)：,包括：,,1.乙肝、酗酒病史,2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn),3.肝質(zhì)地堅硬，結(jié)節(jié)感,4.病檢：假小葉形成5.肝功能試驗陽性,病因診斷,病理診斷,如：乙型病毒性肝炎后肝硬化,（失代償期）,病理生理診斷,并發(fā)癥診斷,肝性腦病,上消化道出血,31,鑒 別 診 斷:,,

13、,,,,,淀粉樣變性,2、 腹水的鑒別：,肝硬化,結(jié)核性腹膜炎,縮窄性心包炎,卵巢囊腫,病 史體 征B 超腹 水,肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移動性濁音(+)肝縮小、脾大門靜脈增寬、腹水漏出液,結(jié)核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘連腹水（少）滲出液,結(jié)核病史頸靜脈怒張心率奇脈 、脈壓差心包增厚鈣化心包積液漏出液,婦科病病史鼓音區(qū)在腹部兩側(cè)巨大囊腫囊腫液,1. 肝腫大的鑒別： 慢

14、性肝炎、肝癌、肝包蟲病、華氏睪吸蟲病 、慢粒、,32,鑒 別 診 斷:,3. 并發(fā)癥的鑒別： 上消化道出血: 與 Peptic ulcer、 急性胃粘膜病變、 胃癌鑒別 肝性腦病: 與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、 尿 毒癥、中毒 、腦血管意外鑒別 肝腎綜

15、合癥: 與慢性腎炎、 慢性腎盂腎炎 、急性 腎衰鑒別,,33,治 療:,代 償 期：針對病因，加強一般治療，,原則及目的,緩解病情，延長代償期.,失代償期：對癥治療， 改善肝功能，,搶救并發(fā)癥.,34,,,1、休息、2、飲食-高維生素、高熱量、高蛋白、低鹽3、支持療法4、藥物療法-維生素、多酶片、干擾素,,,治 療: 一般治療,35,,治

16、 療: 腹水的治療,鈉鹽：氯化鈉　1.2g-2g/日,水：,1．限制水、鈉的攝入：,1000ml/日,顯著低鈉血癥,500ml/日,2．利尿劑：,安體舒通,速尿,100mg/d,：,40mg/d,最大劑量,400mg/d,：,160mg/d,原 則：先用保鉀利尿劑，小劑量開始， 速度宜緩， 防止低鉀,36,治 療: 腹水的治療,3．放腹水+輸注白蛋白,適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓 ，并發(fā)自

17、發(fā)性腹膜炎,放液量： 4000-6000ml/次 １次/d 或３次/周,同時輸注白蛋白　40g/次,37,4．提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等5．腹水濃縮回輸：6．（1）腹腔－頸靜脈引流 單向閥門硅管埋于皮下,,上腔靜脈,,治 療: 腹水的治療,禁 忌：　感染性或癌性腹水,并發(fā)癥：　發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂,（2）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù),能有效降低門靜脈壓力，適用于食道靜脈曲張破裂大出,血

18、、難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病,38,治 療: 門脈高壓的手術(shù)治療,目 的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進,方 法：分流術(shù)、斷流術(shù) ，脾切除術(shù),禁忌癥：黃疸 、腹水、肝損嚴重、有并發(fā)癥,39,治 療: 肝移植術(shù)治療,終末期肝病唯一有效的治療方法治療條件要求較高費用昂貴排異反應(yīng)乙肝病毒再感染問題,40,,,1．上消化道出血,治　　療：并發(fā)癥的治療,1）護理及監(jiān)測,2）補充血容量， 糾正休克．,3）止血措施

19、 ：,a．藥物止血： 垂體后葉素， 生長抑素、 凝血酶，奧美拉唑,b．氣囊壓迫止血,c．內(nèi)鏡治療：硬化劑注射 、 靜脈套扎術(shù)、 噴灑或注射藥物止血,d．手術(shù)治療,41,２．自發(fā)性腹膜炎,治　　療：并發(fā)癥的治療,抗生素使用原則：早期、足量、聯(lián)合用藥，,用藥不得＜２周．,３．肝性腦病,治療原則：消除誘因、減少毒物生成和吸收、,增加毒物的清除、糾正代謝紊亂,42,,,治　　療：并發(fā)癥的治療,４．肝腎綜合癥1）去除誘因：上消化道出血、感染

20、 、利尿 、放腹水 2）控制入量：量出為入、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡3）在擴容基礎(chǔ)上利尿：白蛋白、濃縮腹水回輸4）改善腎臟血流：多巴胺 、PGE5）避免用有損腎功能的藥物：,43,1.,,預(yù) 后,酒精性,循環(huán)障礙,肝硬化預(yù)后較肝炎后肝硬化為好,膽汁性,2. Child-pugh分級 A級最好 C級最差,3. 死亡原因: 肝性腦病、上消化道出血,感染、肝腎綜合癥,44,病例分析：,男，45歲