糖尿病性神經(jīng)病變的防治課件

1、糖尿病性神經(jīng)病變梁繼興2004.10,糖尿病性神經(jīng)病變是糖尿病在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生的多種病變的總稱，是糖尿病慢性并發(fā)癥中發(fā)病率最高的一種。其并發(fā)率過去統(tǒng)計(jì)認(rèn)為約5%。但肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及腦誘發(fā)電位的檢查發(fā)現(xiàn)早期、輕微神經(jīng)系統(tǒng)改變的發(fā)生率可高達(dá)92%-96%。,糖尿病的神經(jīng)病變可以累及人體神經(jīng)系統(tǒng)的每個(gè)部分，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦和脊髓；周圍神經(jīng)系統(tǒng)的顱神經(jīng)，感覺、運(yùn)動(dòng)周圍神經(jīng)和植物神經(jīng)等。但其中最常見的主要是周圍神經(jīng)病變和植物神經(jīng)病變兩

2、類。,發(fā)病機(jī)制,多數(shù)認(rèn)為血糖過高是一個(gè)重要因素。起病初主要是與高血糖有關(guān)的代謝性神經(jīng)病，其次是血管性病變。但血糖的控制與神經(jīng)病情并不一致，說明存在其它因素。由于其臨床表現(xiàn)的多樣化，用單因素學(xué)說難以圓滿解釋。目前以多因素相互作用學(xué)說占優(yōu)勢(shì)。,Glucose controlDuration of diabetesDamage to blood vesselsMechanical injury to nervesAutoimmune

3、factorsGenetic susceptibilityLifestyle factors Smoking、Diet,,現(xiàn)在認(rèn)為主要與糖尿病引起的糖、脂肪、磷脂等代謝障礙及由于周圍神經(jīng)等的滋養(yǎng)血管的動(dòng)脈硬化、中外膜肥厚、玻璃樣變性甚至閉塞等血管性障礙有關(guān)。致使神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘性變化，軸索膨脹變性、纖維化及運(yùn)動(dòng)終板腫瘤等。病變主要見于周圍神經(jīng)、后根，亦可見于興奮髓后索及肌肉。,可表現(xiàn)為節(jié)段性脫髓鞘的混合性損害，以軸索變性

4、為主，細(xì)神經(jīng)纖維受累顯著。病程較久的慢性患者，有髓纖維明顯減少。神經(jīng)膜細(xì)胞內(nèi)類脂小體增多，其基底膜及神經(jīng)束膜增厚?？衫奂白灾魃窠?jīng)，可見交感神經(jīng)鏈的節(jié)細(xì)胞增大、變性，有髓纖維數(shù)量減少，內(nèi)臟大神經(jīng)曾見節(jié)段性脫髓鞘。,單神經(jīng)病或復(fù)發(fā)性單神經(jīng)病，包括近端糖尿病性神經(jīng)病、軀干神經(jīng)根病、上肢單神經(jīng)病、第Ⅲ腦神經(jīng)病等。為神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管性病變，特別是小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生，血管壁內(nèi)有脂肪和多糖類沉積，致使管腔狹窄。,另外，血粘滯度增

5、高，神經(jīng)的滋養(yǎng)血管易被纖維蛋白和血小板聚集物堵塞。尤其后一階段是髓磷脂纖維變性，與局部缺血有關(guān)。糖尿病性肌萎縮主要為血管性因素?？赡苡捎诟腥?免疫性血管炎而致神經(jīng)纖維缺血后變性。,慢性糖尿病產(chǎn)生神經(jīng)纖維、血管、間質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)膜鞘的結(jié)構(gòu)變化。軸突營(yíng)養(yǎng)不良和變性、脫髓鞘，神經(jīng)纖維丟失嚴(yán)重，毛細(xì)血管病變，間質(zhì)細(xì)胞增生，神經(jīng)鞘膜囊增厚。多種因素相互作用下，在不同時(shí)期產(chǎn)生神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的紊亂。,一般認(rèn)為，單神經(jīng)病變是由于神經(jīng)因缺血性梗塞所致。如

6、曾在坐骨、股、閉孔神經(jīng)的近端發(fā)現(xiàn)有多發(fā)的微梗塞。近年來通過對(duì)糖尿病患者腓總神經(jīng)的研究，認(rèn)為多發(fā)性神經(jīng)病變亦是以缺血改變?yōu)椴±砘A(chǔ)的。,缺血,,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的小血管改變：表現(xiàn)為毛細(xì)血管基底膜增厚，細(xì)小動(dòng)脈硬化，血小板的聚集或纖維素的沉著物使微血管狹窄或閉塞，而致神經(jīng)發(fā)生缺血性病理改變。,神經(jīng)本身的改變：通常認(rèn)為雙側(cè)對(duì)稱性末梢神經(jīng)病變的病理特征為節(jié)段性脫髓鞘改變與雪旺細(xì)胞損害，而軸突損害較輕、較晚。多發(fā)性神經(jīng)病變的病理改變有瓦勒變性，局部的軸索

7、腫脹。這些改變既影響粗的和細(xì)的有髓鞘纖維，也影響無髓鞘纖維。,生化代謝異常,(1) ins↓→醛糖還原酶轉(zhuǎn)化葡萄糖為山梨醇和果糖大量堆積，滲透壓升高，神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘病變。 (2)肌醇缺乏。 (3) 神經(jīng)脂質(zhì)代謝異常。 (4)低血糖。 (5)蛋白質(zhì)糖化(Glycosylation of protein)等。 各假說現(xiàn)象并不互相排斥，除缺血性病變屬于糖尿病微血管病變外，其他現(xiàn)象多可由高血糖引起之一連串效應(yīng)解釋，統(tǒng)歸于代謝

8、因素。,生化代謝異常,淋巴細(xì)胞對(duì)中樞和周圍神經(jīng)抗原敏感神經(jīng)細(xì)胞對(duì)外界壓迫異常敏感維生素缺乏,,腦部缺乏特異的病變，主要是顱外血管和腦動(dòng)脈，特別是基底動(dòng)脈環(huán)發(fā)生動(dòng)脈硬化。,■糖尿病性神經(jīng)病變分類及臨床表現(xiàn),,,,,,,疼痛覺植物神經(jīng)溫度覺,運(yùn)動(dòng)振動(dòng)位置覺觸覺/壓力,,致病機(jī)制分類：則有以代謝異常為主之“多發(fā)性神經(jīng)病變”(Polyneuropathy)、以缺血為主之單一性神經(jīng)病變(Mononeuropathy)、以及以低血糖為

9、主要機(jī)轉(zhuǎn)之運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變(Motor neurocpathy)。 就組織病理分類：則又包括近端神經(jīng)軸病變、神經(jīng)原病變、遠(yuǎn)端神經(jīng)軸病變，以及髓鞘病變等。,,(1)侵犯大纖維感覺神經(jīng)，會(huì)使病人手腳麻；而對(duì)震動(dòng)的感覺會(huì)日漸不靈等。 (2)侵犯小纖維感覺神經(jīng)。會(huì)使病人疼痛，尤其晚上癥狀會(huì)加劇；對(duì)溫度的感覺會(huì)日漸喪失。 (3)侵犯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，引起四肢小塊肌肉萎縮，屈、伸肌失衡，足部變形。 (4)侵犯自律神經(jīng)，則使心跳加快，姿態(tài)性低血壓；腹脹、

10、腹瀉、便秘、膀胱無力、陽萎，亦可使足部發(fā)生動(dòng)靜脈分流，營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不良而且汗腺失去功能，皮膚干裂容易感染。,,另外臨床上尚可依有無癥狀分成四期 (1)0期，無神經(jīng)病變； (2)1期，無癥狀神經(jīng)病變； (3)2期，有癥狀神經(jīng)病變； (4)3期，殘疾神經(jīng)病變(Disablingneuropathy),糖尿病性神經(jīng)病變有多種分類方法?？蓮牟∽儾课?、神經(jīng)分布、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、解剖、病因、治療結(jié)果等方面來進(jìn)行分類。這些分類法雖無一致性，但

11、大同小異，而分得太細(xì)似無必要。多數(shù)學(xué)者主張按病變部位和病變性質(zhì)分類較好。我們習(xí)慣于以下分類法：,（1）對(duì)稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病變：多為兩側(cè)對(duì)稱的遠(yuǎn)端感覺障礙，下肢比上肢明顯，是最常見的類型。感覺性神經(jīng)病表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱的多發(fā)性神經(jīng)病，大多起病隱匿，自下向上進(jìn)展，下肢較重。,周圍神經(jīng)系統(tǒng)：,病理改變呈小纖維受累為主、大纖維受累為主或混合型3種型式。小纖維受累為主者，常有痛溫覺和自主神經(jīng)功能減弱，可在感覺障礙較嚴(yán)重的部位即趾骨、足跟、踝關(guān)

12、節(jié)等處發(fā)生潰瘍，形成經(jīng)久難愈的“糖尿病足”，給患者造成極大的痛苦；有的患者趾關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)發(fā)生退行性病變，形成Charcot關(guān)節(jié)。大纖維受累為主者，可表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、容易跌倒等感覺性共濟(jì)失調(diào)。,○麻木型79.6%＞麻木—疼痛型14.8 % ＞疼痛型5.6 %○麻木型：麻、木、蟻?zhàn)吒小l(fā)冷燒灼樣、針刺癢○疼痛型：自發(fā)性疼痛，閃電樣刀割樣疼痛，活動(dòng)后加劇，夜間、撫摩加重○體檢：手套襪子樣感覺障礙、四肢腱反射減弱、消失（尤踝反射）下肢震

13、動(dòng)覺障礙或消失，可有感覺性共濟(jì)失調(diào)（Romberg征陽性）○受到高溫、低冷或刺傷等外界刺激時(shí)，反而沒有異常的感覺。下肢比上肢重，是最常見的類型。,★糖尿病感覺性多發(fā)性神經(jīng)?。?★糖尿病感覺運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)?。焊杏X異常+四肢遠(yuǎn)端肌力減退及肌肉萎縮、腱反射消失或減弱、四肢震動(dòng)覺和位置覺障礙?！锛毙曰騺喖毙赃\(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)?。杭毙曰騺喖毙运闹h(yuǎn)端肌力減退及肌肉萎縮，感覺異常較輕,,（2）非對(duì)稱性多發(fā)性單神經(jīng)病變：侵犯肢體近端，以運(yùn)動(dòng)障礙為

14、主。一般較急，神經(jīng)支配區(qū)域感覺異常突然疼痛、肌力減退，全身無力，肌肉萎縮多在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)下肢以坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)多見上肢以臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)為多見Dupuytren?。ㄊ植筷P(guān)節(jié)活動(dòng)受累、屈肌腱鞘炎、腕管綜合征）顱神經(jīng)病變；單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)最多，外展、面、三叉多見，可復(fù)發(fā)，視覺誘發(fā)電位潛伏期延遲發(fā)現(xiàn)隱匿視神經(jīng)病變,肌萎縮多見于手、足小肌肉和大腿肌,,（3）顱神經(jīng)病變：臨床可見眼肌麻痹，發(fā)病急，預(yù)后較好。顱神經(jīng)病變，較為少見

15、，臨床可見眼肌麻痹，其中動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹最常見，一般在6~12周左右癥狀可逐漸減輕或緩解。有自發(fā)緩解趨向,,（4）植物神經(jīng)病變（又稱自主性內(nèi)臟神經(jīng)病變）：包括心血管系運(yùn)動(dòng)障礙、胃腸系功能紊亂、泌尿生殖系功能及皮膚組織排汗功能異常等。包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，出現(xiàn)的臨床癥狀很多，,* 胃輕癱：表現(xiàn)進(jìn)食后食物不往下走，儲(chǔ)留在胃中的時(shí)間較長(zhǎng)。迷走神經(jīng)對(duì)消化道的調(diào)節(jié)功能減弱，可引起食道蠕動(dòng)和胃排空能力減弱，表現(xiàn)為上腹不適、飽脹、惡心、嘔吐、腹瀉

16、、便秘等。由于膽囊收縮功能減弱，易發(fā)生膽石癥、膽囊炎；,胃腸系功能紊亂,*體位低血壓：表現(xiàn)從平臥、坐位或蹲位站立時(shí)，頭暈，此時(shí)測(cè)量血壓明顯降低，嚴(yán)重時(shí)可于站立時(shí)刻暈倒。由于交感縮血管神經(jīng)變性，站立時(shí)竇弓反射減弱，心率增加不明顯，不能調(diào)節(jié)動(dòng)脈壓的明顯降低，發(fā)生體位性低血壓。嚴(yán)重者產(chǎn)生頭暈、黑朦、暈厥等癥狀。* 對(duì)冷刺激感受閾降低，血管持續(xù)痙攣。 * 皮膚表面血管動(dòng)靜脈分流使皮膚溫度升高，肢體遠(yuǎn)端缺血，增加跗骨骨質(zhì)吸收,心血管系運(yùn)動(dòng)障

17、礙,心臟植物神經(jīng)改變：心率調(diào)節(jié)反應(yīng)表現(xiàn)活動(dòng)、深呼吸時(shí)對(duì)心率的調(diào)節(jié)反應(yīng)減弱，甚至完全性心臟失神經(jīng)，心電圖的心率在平臥和站立時(shí)的明顯變化，以及心率在呼氣和吸氣時(shí)的明顯差異。靜息時(shí)持續(xù)心動(dòng)過速、心搏間距延長(zhǎng)等心血管植物神經(jīng)功能失常， 患者在心率固定，故應(yīng)限制活動(dòng)；,心血管系運(yùn)動(dòng)障礙,,出汗異常：可有下肢無汗而頭、手、軀干大量出汗，吃飯時(shí)明顯，即所謂的“味覺性出汗”(gustatory sweating)；,心血管系運(yùn)動(dòng)障礙,泌尿生殖系統(tǒng)的異常

18、,如尿意減弱、排尿次數(shù)減少、膀胱容量增大，形成低張力性膀胱，排尿困難，易發(fā)生尿路感染和腎功能障礙；男性患者常見陽痿、逆行射精等性功能障礙。 * 尿儲(chǔ)留：表現(xiàn)排尿困難，以至排尿能力的喪失。,瞳孔與淚腺分泌障礙：瞳孔面積變小、光反應(yīng)遲鈍、散大延遲、對(duì)光反應(yīng)潛伏期延長(zhǎng)是糖尿病神經(jīng)病變的早期指標(biāo)。,眼功能障礙,（1）脊髓病變；包括脊髓性共濟(jì)失調(diào)、脊髓軟化、脊髓性肌肉萎縮等。糖尿病引起的脊髓病變較為少見。類似慢性脊髓灰質(zhì)炎的脊髓前角細(xì)胞損害，脊

19、髓癆樣（稱假性脊髓癆）后根、后柱損害，及與亞急性脊髓聯(lián)合變性相似的后索及側(cè)索變性。這些改變多認(rèn)為系糖尿病性血管引起的持續(xù)性脊髓供血不足所致。,中樞神經(jīng)系統(tǒng),步態(tài)不穩(wěn)、踩棉花感、閉眼和黑暗中不敢走路糖尿病性肌萎縮側(cè)索硬化癥：上肢遠(yuǎn)端肌萎縮、全身肉跳、腱反射亢進(jìn)，病情進(jìn)展緩慢（與變性病中肌萎縮側(cè)索硬化癥區(qū)別），肌電圖檢查肌纖維顫動(dòng)，巨大電位等肌肉失神經(jīng)支配等表現(xiàn)，H反射消失、腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)，,,（2）腦部病變：糖尿病性腦病與動(dòng)脈

20、硬化有密切關(guān)系；急性腦變多見于糖尿病昏迷（酮癥酸中毒、高滲昏迷、低血糖昏迷）慢性腦部病變大多伴有腦動(dòng)脈硬化。缺血性腦血管病比出血性腦血管病更多見?；坠?jié)區(qū)、枕葉、橋腦,中樞神經(jīng)系統(tǒng),糖尿病時(shí)引起腦病的原因甚多，可因血糖過高，血液高凝、高粘脂肪代謝障礙，加速血管的硬化，表現(xiàn)頭痛、無力、體力和腦力易疲勞、興奮、情緒不穩(wěn)等癥狀，長(zhǎng)期未經(jīng)適當(dāng)治療可致記憶力減退、精神衰退，還可發(fā)生高滲性昏迷、酮中毒性昏迷及低血糖性昏迷。此外也可因糖尿病性血管病

21、變，并發(fā)腦血栓形成，尤其是多發(fā)性腔隙性腦梗塞和癡呆。,神經(jīng)病變是糖尿病足的重要原因，導(dǎo)致神經(jīng)性潰瘍（糖尿病神經(jīng)性失能評(píng)分）振動(dòng)閾值（在第一趾頂端使用120Hz音叉）正常 0 不正常 1溫度覺 正常

22、 0 不正常 1針刺覺 正常 0 不正常 1跟腱反射

23、 存在 0 存在伴增強(qiáng) 1 消失 2雙足≥6分預(yù)示足潰瘍，年發(fā)生率6

24、.3%，＜6分，年發(fā)生率1.1%,,,常見于40歲以上的血糖未能很好控制的病程較長(zhǎng)的病人，但與血糖水平、病程長(zhǎng)短、糖尿病治療等不一定平行，可能作為首發(fā)癥狀。周圍神經(jīng)病變＞中樞神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變中：多發(fā)＞單發(fā),,診 斷,,青少年和新診斷的糖尿病患者，其神經(jīng)并發(fā)癥少于久病者，病程＞25年者，約半數(shù)伴發(fā)周圍神經(jīng)病。DN的3年生存率約為53%。,診斷依據(jù)，臨床有糖尿病基礎(chǔ)，存在周圍神經(jīng)損害的癥狀、體征或電生理檢測(cè)的異常(即亞臨床DN

25、)，并排除其它原因引起的肢體麻木、無力、疼痛。,,WHOPNTF1、肯定有糖尿病，2、四肢至少在雙下肢有持續(xù)存在的疼痛和/或感覺障礙3、雙腳拇趾或至少有一腳拇趾的振動(dòng)覺異常4、雙踝反射消失5、主側(cè)SSNC低于正常均值的1標(biāo)準(zhǔn)差。,診 斷,皮膚感覺神經(jīng)反射音叉震動(dòng)感覺檢查(Vibration perceptionthreshold，VPT)，代表大纖維感覺神經(jīng)，與糖尿病足部潰瘍發(fā)生率有密切關(guān)系。 立臥位血壓變化植物神經(jīng)

26、心電圖(Cardiovascularreflex test。CVR)，測(cè)量心跳變異與血壓改變?yōu)橹鳌?1)心臟血管反射試驗(yàn) (2)表皮微循環(huán)反射試驗(yàn)(Microvas_Cular reflex test，MVR)。重復(fù)性高簡(jiǎn)單可靠肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定：感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NerveCon_duction velocity，NCV)，重復(fù)性最高，但與臨床相關(guān)性低。,溫差試驗(yàn)(Thermal discriminationtest，

27、 TDT)，測(cè)試小纖維感受神經(jīng)，與痛感之神經(jīng)病變有關(guān)。 最近利用復(fù)式動(dòng)作電位反應(yīng)，尤其是內(nèi)側(cè)足部感覺動(dòng)作電位(Medial plantar sen_sory action potential，MPSAP)極受重視，可能早期診斷糖尿病神經(jīng)病變，及做為治療之指標(biāo)腓腸神經(jīng)活檢：病理學(xué)檢查對(duì)臨床癥狀不典型的神經(jīng)病，有鑒別診斷意義 血管彩超,DN的鑒別診斷,,,在惡性腫瘤的發(fā)病率為1％~5％，其中肺癌、淋巴瘤和胃癌的發(fā)病率分別為5.3％、3

28、.9％和2.8％。臨床類型：a.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。嚎捎蠩SR增快，CSF蛋白>0.75g/L，常見于肺癌、腎癌和淋巴瘤；b.亞急性感覺神經(jīng)?。?0％以上為小細(xì)胞肺癌所致；c.自主神經(jīng)?。?8％的患者有各種自主神經(jīng)癥狀；d.感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病：約占癌性神經(jīng)病的1/5。慢性或復(fù)發(fā)性者見于肺癌所致軸索神經(jīng)病變，淋巴瘤所致脫髓鞘神經(jīng)病變，前列腺癌和胃癌所致的伴有血管炎的多發(fā)性神經(jīng)病。,癌性周圍神經(jīng)病,曾稱為“良性淋巴肉芽腫病”或Boeck病，為多系

29、統(tǒng)病變。83％的病灶發(fā)生于肺部和縱隔淋巴結(jié)。尸檢證實(shí)，累及周圍神經(jīng)者5％~15％。20％~40％的患者起病隱匿，神經(jīng)系統(tǒng)受累的患者中50％出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)面癱，60％的患者有顱底腦膜受累所致的腦積水和多腦神經(jīng)損害的體征。CSF壓力增高，細(xì)胞數(shù)和蛋白定量均有增高。頭顱CT、MRI檢查、結(jié)節(jié)病抗原試驗(yàn)（Kveim試驗(yàn)）陽性、血管緊張素酶（ACE）增高，有助于確診。,結(jié)節(jié)病,SLE是由于自身抗體和免疫復(fù)合物導(dǎo)致的多系統(tǒng)病變，90％為女性，多累及

30、腎臟、皮膚、關(guān)節(jié)、心臟和肝臟，其中約50％累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也可出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹和多發(fā)性周圍神經(jīng)病等。CSF為淋巴細(xì)胞輕度增高，蛋白可輕度增高，50％的有寡克隆區(qū)帶陽性。SLE患者腦內(nèi)多有血管病變和損害周圍神經(jīng)。主要為小動(dòng)脈和微動(dòng)脈受累，光鏡下可見玻璃樣變性、血管周圍炎性侵潤(rùn)以及內(nèi)膜增厚，血管壁壞死和纖維素沉積，血管腔內(nèi)有血小板和纖維蛋白血栓。一些患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征有自發(fā)性緩解，提示血管病變所致的缺血是可逆性的，并非永久性的損害。免疫

31、異常在發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。,系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）,又稱干燥綜合征或干燥性角膜結(jié)膜炎。約有10％~20％的患者出現(xiàn)全身性多發(fā)性周圍神經(jīng)病，表現(xiàn)為中等程度受累的對(duì)稱性感覺或感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病，少數(shù)患者可出現(xiàn)自主神經(jīng)受累，可伴有腕管綜合征和三叉感覺神經(jīng)病。,Sjogrens綜合征,系指一類由于供給周圍神經(jīng)的血管病變而導(dǎo)致的缺血性神經(jīng)病。通常供給周圍神經(jīng)的血管構(gòu)成網(wǎng)狀，血液供應(yīng)豐富，較中樞神經(jīng)具有更高的抗缺血能力。常見于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、TT

32、P、SLE、伯格?。˙uerger病或閉塞性血栓性脈管炎）、淀粉樣變性、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、機(jī)械性壓迫等。50%～88%有感覺性周圍神經(jīng)病。由于病因、病程、病情嚴(yán)重程度、累及范圍不同，故臨床表現(xiàn)也有較大的差別。神經(jīng)活檢可見神經(jīng)纖維的丟失與血管灌流區(qū)有關(guān)。在慢性閉塞性血管病患者中，可累及單神經(jīng)、多發(fā)單神經(jīng)或多發(fā)性神經(jīng)病，可只累及脊神經(jīng)或（和）腦神經(jīng)；以遠(yuǎn)端或近端為主，可對(duì)稱或不對(duì)稱或某些肌群為主；多發(fā)性神經(jīng)病常伴自主神經(jīng)受累。其共同特點(diǎn)

33、是臨床病情與神經(jīng)缺血嚴(yán)重程度、累及范圍具有平行關(guān)系。,血管源性神經(jīng)病,主要特征為P-多發(fā)性神經(jīng)病，O-臟器腫大，E-內(nèi)分泌病、M-蛋白和S-皮膚改變，集英文首字母，稱為POEMS綜合征。病因尚未完全明了?？赡苁怯蓾{細(xì)胞產(chǎn)生異常免疫球蛋白血癥導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。主要與首先以多發(fā)性周圍神經(jīng)病(PNP)發(fā)病者相鑒別。以感覺-運(yùn)動(dòng)型神經(jīng)病突出，下肢受累較上肢早且重，左右可不對(duì)稱。常有CFS壓力升高，視乳頭水腫，大部分有自主神經(jīng)功能受損。肌電圖呈神經(jīng)

34、性損害，運(yùn)動(dòng)、感覺傳導(dǎo)速度早期可以減慢。腓腸神經(jīng)活檢，早期可見脫髓鞘，晚期軸索變性。若出現(xiàn)臟器腫大、內(nèi)分泌異常（高血糖也常見）、M蛋白和骨髓漿細(xì)胞增生、低熱、血沉快、體重下降、下肢水腫、杵狀指及白甲，以及滲出性胸腹水、心包積液（三腔積液），則診斷不難,POEMS綜合征（Crow-Fukase綜合征）,治 療,,Management of Neuropathy,Once neuropathy is diagnosed, thera

35、py can then be instituted with the goal of both ameliorating symptoms and preventing the progression of neuropathy. Successful management of these syndromes must be geared to the individual pathogenic processes.,,,是治療本癥的

36、基本原則。近年國(guó)外運(yùn)用胰島素泵嚴(yán)格控制血糖對(duì)神經(jīng)病變的防治已獲較好的療效。 The DCCT research Group reported significant effects of intensive insulin therapy on prevention of neuropathy.,(1) 嚴(yán)格控制糖尿病,控制好糖尿病，延緩神經(jīng)病變的進(jìn)展胰島素強(qiáng)化治療血糖降低過快 胰島素性神經(jīng)炎,,：Th

37、is was a stepwise, progressive study that involved treatment of type 2 diabetes patients, with hypotensive drugs, including ACE inhibitors, Ca2+ channel antagonists, hypoglycemic agents, aspirin, hypolipidemic agents, an

38、d antioxidants. These findings argue strongly for the multifactorial nature of neuropathy and for the need to address the multiple metabolic abnormalities.,（2）多因素綜合干預(yù)治療,（3）改善血液循環(huán),抗凝劑 藻酸雙酯鈉、尿激酶、蝮蛇抗栓酶 鈣拮抗劑尼莫地平、654-2、立其丁

39、、凱時(shí)培達(dá),以往多年試用大量多種B族維生素包括B1、B2、B6、B12及復(fù)合維生素B大都無效。近年多選用下列藥物治療：醛糖還原酶抑制劑、肌醇2-3g/d、甲基B12,（4）代謝療法,使用蛋白質(zhì)糖化之抑制物，如Aminoguanidine氨基胍。 PKC之類似劑。 γ-Linolenic acid(GIA) 亞油酸。 Alpha-lipoic acidHuman intravenous immunoglobuli

40、n (IVIg)神經(jīng)鞘營(yíng)養(yǎng)素。如Ganglioside,Aminoguanidine氨基胍,Animal studies using aminoguanidine, an inhibitor of the formation of advanced glycosylation end products (AGEs), show improvement in nerve conduction velocity in streptozot

41、ocin-induced DN in rats. Controlled clinical trials to determine its efficacy in humans (72;73) have been discontinued because of toxicity. There are, however, successors to aminoguanidine that hold promise for this appr

42、oach (74).,①物理療法。針對(duì)麻木及疼痛，可采用溫水浴、溫?zé)岑煼?、按摩、針灸治療，可有一定療效?(5)對(duì)癥治療,②鎮(zhèn)痛劑。常用的有酰胺咪嗪、苯妥英納、氟奮乃靜、阿密替林、卡馬西平等。,,clonidine,lidocaine,Tramadol Gabapentin加巴噴丁 dextromethorphan.右美沙芬,phenytoin,-Transcutaneous nerve stimulation-calciton

43、in,,☆Patients must be instructed on foot care with daily foot inspection ☆ They must have a mirror in the bathroom for inspection of the soles of the feet ☆ Providing patients with a monofilament for self-testing reduc

44、es ulcers,Management of Small Fiber Neuropathies,☆ All diabetic patients should wear padded socks Shoes must fit well with adequate support and must be inspected for the presence of foreign bodies (e.g. nails, pins, tee

45、th etc) before donning i.e. examine the feet and the shoes daily.,☆ Patients must exercise care with exposure to heat (no falling asleep in front of fires) ☆ Emollient creams should be used for the drying and cracking

46、 ☆ After bathing feet should be thoroughly dried and powdered between the toes. ☆ Nails should be cut transversely, preferably by a podiatrist,☆ Patients with large fiber neuropathies are incoordinate and ataxic. As a

47、 result, they are more likely to fall than non-neuropathic age-matched people . It has recently been demonstrated that high intensity strength training in older people increases muscle strength in a variety of muscles. M

48、ore importantly, the strength training resulted in improved coordination and balance quantifiable with backward tandem walking . Thus it is vital to embark on a program of strength training and improvement of balance.,Ma

49、nagement of Large Fiber Neuropathies,Orthotics should be fitted with proper shoes for the deformities Tendon lengthening for Achilles tendon shortening Bisphophonates may be given for osteopenia Surgical reconstructio

50、n and full length casting as necessary,③止瀉劑。鞣酸蛋白、次碳酸鉍、中藥健脾溫腎止瀉劑。針灸治療對(duì)糖尿病性腹瀉療效較好。,④神經(jīng)源性膀胱。可試用恥骨上按摩，每3～4小時(shí)鼓勵(lì)自動(dòng)小便；較重者給氨甲酰膽堿 0.25mg，皮下注射，有一定療效；必要時(shí)應(yīng)留置導(dǎo)尿、膀胱沖洗。,⑤胃腸低張狀態(tài)可予胃復(fù)安5～10mg，每日3～4次。⑥體位性低血壓可予9α-氟氫化可的松0.1～0.3mg，每日一次，起床

51、或起立時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)行。,⑦陽痿。可肌注絨毛膜促性腺激素或睪酮，中藥補(bǔ)腎劑有一定療效。,,注意糖尿病足的護(hù)理與預(yù)防！,醛糖還原酶抑制劑（如 Sorbinil），神經(jīng)節(jié)苷酯類藥物（如康絡(luò)素），有利于神經(jīng)病變的恢復(fù)。,糖尿病性神經(jīng)病變的治療較為棘手，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期控制血糖消除病因。一些神經(jīng)癥狀可以通過治療逐步減輕，緩解，直至痊愈。,,,,,glycopyrrolate 胃長(zhǎng)寧，甘羅溴銨(antimuscarinic compound) might

52、 benefit diabetic patients with gustatory sweating .,,There are new areas being explored in an attempt to enhance blood flow via vasa nervorum, such as the prostacyclin analogue beraprost, blockade of thromboxane A2, and

53、 drugs that normalize Na/K-ATPase activity, such as cilostazol, a potent phosphodiesterase inhibitor, and a-lipoic acid. These, however, have not reached the clinical area.,定期檢查神經(jīng)病變　　與其他慢性并發(fā)癥一樣，病友應(yīng)該定期每年一次到醫(yī)院檢查神經(jīng)病變，,謝