糖尿病周圍神經病變診療規(guī)范

1、糖尿病周圍神經病變臨床診療規(guī)范,,長沙市第三醫(yī)院內分泌科 李曉行,2,《糖尿病周圍神經病變臨床診療規(guī)范》由中國醫(yī)師協(xié)會內分泌代謝科醫(yī)師分會組織撰寫,3,內 容,定義、流行病學及分型病因、發(fā)病機制及病理學診斷處理,4,定 義Definition of DPN,糖尿病周圍神經病變(Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經功能障礙相

2、關的癥狀和(或)體征。,Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005,最多見為：慢性遠端對稱性感覺運動性多發(fā)性神經病變也即“狹義DPN”,5,注意點：,在糖尿病患者中，不是所有周圍神

3、經病變都是由于糖尿病引起的，應除外其它原因造成的神經病變。確診DPN需要有客觀的診斷依據(jù)，例如定量的神經電生理檢查、感覺和自主神經的功能檢查，不應該僅僅取決于臨床癥狀,6,1991-2000年CDS全國住院DM患者并發(fā)癥調查數(shù)據(jù)：T1DM神經病變患病率：44.9%T2DM神經病變患病率：61.8%總發(fā)病率：60.3%,流行病學Epidemiology of DPN,數(shù)據(jù)摘自,7,糖尿病神經病變Diabeti

4、c Neuropathy,糖尿病診斷后的十年內常有明顯的臨床糖尿病神經病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關近60%～90%的病人通過神經功能詳細檢查，均有不同程度的神經病變在吸煙、年齡超過 40 歲以及血糖控制差的患者中神經病變的患病率更高。,8,糖尿病神經病變Diabetic Neuropathy,30-40%的病人無明顯癥狀自主神經病變的表現(xiàn)多種多樣麻木等癥狀不易被患者所重視被認為很少有危害患者生命的情形出現(xiàn)缺乏統(tǒng)

5、一的診斷或治療標準……,9,,,10,重要的DPN終點事件,糖尿病足病糖尿病心臟自主神經病變(DCAN),11,12,13,14,糖尿病周圍神經病變的分型Classification of Diabetic Peripheral Neuropathy,遠端對稱性多發(fā)性神經病變是糖尿病周圍神經病變最常見類型局灶性單神經病變或稱為單神經病變，可累及單顱神經和脊神經非對稱性的多發(fā)局灶性神經病變同時累及多個單神經的神經病變稱為多

6、灶性單神經病變(或非對稱性多神經病變)多發(fā)神經根病變最常見為腰段多發(fā)神經根病變主要為L2、L3和L4等高腰段的神經根病變引起的一系列癥狀自主神經病變 糖尿病自主神經病變(DAN)是糖尿病常見的并發(fā)癥可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。,15,糖尿病周圍神經病變的病因和發(fā)病機制Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN的發(fā)病原因和發(fā)病機

7、制尚未完全闡明主要為代謝紊亂所導致的氧化應激、血管性缺血缺氧、神經生長因子（NGF）缺乏等自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環(huán)境因素等也可能有關,16,糖尿病周圍神經病變的病理改變Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy,節(jié)段性脫髓鞘,軸突變性,常見的病理改變是節(jié)段性脫髓鞘和軸索變性,,有髓鞘神經纖維,無髓鞘神經纖維,17,糖尿病性神經病變的病理改變,軸突消失，特別是神經末梢處，并

8、且伴隨有軸突背側死亡。外周神經纖維丟失，主要為大的有髓鞘的神經，以及一部分無髓鞘的小神經纖維。并且存在有局灶性的脫髓鞘。神經再生，形成一連串小的軸突。,18,癥狀及體征,遠端對稱性多神經病變：病情多隱匿，進展緩慢主要癥狀為四肢末端麻木，刺痛，感覺異常，通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開始，對稱發(fā)生，夜間加劇。體格檢查示足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低；痛溫覺、振動覺減退或缺失，踝反射正?；騼H輕度減弱，運動功能基本完好。局灶

9、性單神經病變：主要累及正中神經、尺神經、橈神經以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ顱神經，面癱在糖尿病患者中的發(fā)生率也高于非糖尿病患者。大多數(shù)在數(shù)月后自愈。,19,癥狀及體征,非對稱性的多發(fā)局灶性神經病變：起病急，以運動障礙為主，出現(xiàn)肌肉無力、萎縮，踝反射減弱，大多數(shù)會在數(shù)月后自愈。多發(fā)神經根病變：腰段多發(fā)神經根變性發(fā)病多較急，主要見于下肢近端肌群受累，患者通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌肉疼痛、無力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，晚上為重，2-3周內出現(xiàn)肌肉萎縮

10、，呈進行性進展，并在6個月后達到平臺期。,20,糖尿病神經病—兩種重疊的表現(xiàn),21,動眼神經麻痹,22,面神經麻痹,23,癥狀及體征,自主神經病變：心血管自主神經癥狀：直立性低血壓，暈厥，冠脈舒縮功能異常，無痛性心肌梗死，心臟驟停或猝死。消化系統(tǒng)自主神經癥狀：便秘、腹瀉、上腹飽漲、胃部不適、吞咽困難、呃逆等。泌尿生殖系統(tǒng)自主神經癥狀：排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、陽痿、月經紊亂等。其他自主神經癥狀：如體溫調節(jié)

11、和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細血管缺乏自身張力，致靜脈擴張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對低血糖反應不能正常感知等。,24,糖尿病周圍神經病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,病史糖尿病類型及病程糖尿病家族史吸煙史飲酒史既往病史等等,25,26,糖尿病病人,門診就診,住院治療,至少使用一項進行篩查,聯(lián)

12、合多項檢查進行篩查,異常,異常,正常,正常,至少一年重復篩查一次,進行神經電生理檢查以確診,糖尿病周圍神經病的篩查Screening of Diabetic Neuropathy,27,糖尿病周圍神經病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經系統(tǒng)檢查篩查方法痛覺：測定足部對針刺所引起的疼痛的不同反應溫度覺：根據(jù)不同溫度的變化來測定足部對溫度變化感覺的敏感性。壓力覺：

13、常用Semmes-Weinstein單絲(5.07/10 g單絲)進行檢測。以雙足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨頭的掌面為檢查部位(避開胼胝及潰瘍的部位)，將單絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)1-2秒，在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺到單絲的刺激，于每個部位各測試3次，3次中2次以上回答錯誤則判為壓力覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為壓力覺存在。,10g單絲壓力覺,溫度覺,28,糖尿病周圍神經病變的診斷Diagnosis of Diabetic P

14、eripheral Neuropathy,神經系統(tǒng)檢查篩查方法振動覺：常用128Hz音叉進行檢查。將振動的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測試3次，在病人閉眼的狀況下，詢問能否感覺到音叉的振動，3次中2次以上回答錯誤判為振動覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動覺存在。踝反射：根據(jù)踝反射情況分為亢進、減弱及正常，反映下肢深感覺的功能情況。,128Hz音叉振動覺,29,糖尿病周圍神經病變的診斷Diagnosis o

15、f Diabetic Peripheral Neuropathy,神經系統(tǒng)檢查神經電生理及形態(tài)學檢查神經電生理檢查－神經傳導功能檢查(NCV)適用于經上述檢查后高度懷疑DPN但尚未確診的患者，可評估周圍有髓鞘的粗纖維神經傳導電信號的能力，若神經髓鞘、朗飛氏結、軸索病變，則檢查結果異常。通常檢測正中神經、尺神經、腓總神經、脛神經及腓腸神經等。形態(tài)學檢查皮膚活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。神經活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在

16、臨床研究中采用。,NCV,30,糖尿病周圍神經病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經系統(tǒng)檢查其他診斷和評估方法QST定量感覺檢查 QST檢查儀器具有多種感覺測量模式，其中輕觸覺及振動覺可評估有髓的粗神經纖維功能，痛溫覺可評估薄髓或無髓的小細神經纖維功能 VPT振動覺閾值測定簡便、無創(chuàng)、重復性好、患者順應性好，臨床上常以VPT> 25伏特作為評判足潰瘍風險的

17、重要指標,31,糖尿病周圍神經病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經系統(tǒng)檢查其他診斷和評估方法神經功能評分：較詳細全面，如密歇根評分法包括一份由患者完成的15個問題組成的癥狀問卷和一份簡單的由醫(yī)生完成的足部體檢量表，多用于DPN的流行病學調查。脊神經根的冠位MRI：疑為多發(fā)神經根病變者，可進行脊神經根的冠位MRI的T1加權像薄層（2－3mm）掃描檢查，有助于鑒別診斷

18、與確診。,32,糖尿病周圍神經病變的診斷標準 Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN： 溫度覺異常；尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失； 振動覺異常； 踝反射消失； 神經傳導速度(NCV)有2項或2項以

19、上減慢排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）,33,糖尿病自主神經病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy,糖尿病性心臟自主神經病變目前尚無統(tǒng)一診斷標準檢查項目包括心率變異性、Valsalva試驗(最長R-R間期與最短之比)、握拳試驗(持續(xù)握拳3min測血壓)、體位性血壓變化測定、24h動態(tài)血壓監(jiān)測、頻譜分析等。其他糖尿病自主神經病變目前尚無統(tǒng)一診斷標準，

20、主要根據(jù)相應臨床癥狀和特點及功能檢查進行臨床診斷，多為排他性診斷。,34,糖尿病周圍神經病變的預防 Prophylaxis of Diabetic Peripheral Neuropathy,控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。加強足部護理定期進行篩查及病情評價全部患者應該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應該每隔3-6個月進行復查,35,糖尿病周圍神經病變

21、的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,對因治療：積極控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段血糖控制神經修復：如甲鈷胺抗氧化應激：如α-硫辛酸改善微循環(huán)：如前列腺素E2改善代謝紊亂：如醛糖還原酶抑制劑其他：如神經營養(yǎng)對癥治療：主要是針對疼痛的治療治療順序：甲鈷胺和α-硫辛酸→傳統(tǒng)抗驚厥藥→新一代抗驚厥藥→度洛西汀→三環(huán)類抗抑郁藥物→阿片類止痛藥等,36,糖尿病周圍

22、神經病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,控制血糖2型糖尿病患者的視網膜病變、腎臟病變以及可能的神經病變通過降低血糖水平而有所改善，微血管并發(fā)癥的總發(fā)生率降低2 5 % ，感覺神經功能減退的相對危險度( R R ) 降低4 0 %即使良好的血糖控制也并不能完全改善神經功能嚴格的血糖控制易引起嚴重低血糖，甚至出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作，還可能誘發(fā)急性疼痛性神經病變尋找最佳的血糖控

23、制速度非常必要,37,糖尿病周圍神經病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,神經修復神經損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復往往是一個漫長的過程，如軸突變性的修復最長需要18個月通過增強神經細胞內核酸、蛋白質以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進神經修復 常用藥如甲鈷胺,38,糖尿病周圍神經病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neu

24、ropathy,抗氧化應激通過抑制脂質過氧化，增加神經營養(yǎng)血管的血流量，增加神經Na+-K+-ATP酶活性，保護血管內皮功能。常用藥如α-硫辛酸(ALA)等。改善微循環(huán)提高神經細胞的血供及氧供。常用藥如前列腺素E2 (PGE2)、己酮可可堿、山莨菪堿、西洛他唑、活血化瘀類中藥等。改善代謝紊亂通過可逆性抑制醛糖還原酶而發(fā)揮作用。新一代醛糖還原酶抑制劑(ARI)包括依帕司他等。其他如神經營養(yǎng)，包括神經營養(yǎng)因子、C 肽、肌醇、神

25、經節(jié)苷酯(GS)和亞麻酸等。,39,糖尿病周圍神經病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy,對癥治療甲鈷胺和α-硫辛酸：可以作為對癥處理的第一階梯用藥。傳統(tǒng)抗驚厥藥物：主要有丙戊酸鈉和卡馬西平 新一代抗驚厥藥：主要有普瑞巴林和加巴噴丁 三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪 和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）西肽普蘭等阿片類止痛藥：主要有羥考酮和曲馬多