糖尿病dm周圍神經(jīng)病及防治

1、糖尿病(DM)周圍神經(jīng)病及防治,上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 劉建榮,一、概述,DM患病率 3.2% 20-75歲 5.4%神經(jīng)系統(tǒng)損害有癥狀者 4-5%神經(jīng)電生理檢查和神經(jīng)活檢 周圍神經(jīng)病變者 47-91%,二、病因和發(fā)病機(jī)理,1.缺血學(xué)說 微血管病變→神經(jīng)缺血缺氧 神經(jīng)滋養(yǎng)血管—小動(dòng)脈和毛細(xì)血管病變基底膜增厚血管內(nèi)皮細(xì)胞增生 →管腔狹窄

2、→血流減少血管壁內(nèi)脂肪和多糖類沉積,,,,二、病因和發(fā)病機(jī)理,血粘度增高 高血糖 ↓血漿糖蛋白、補(bǔ)體、纖維蛋白、銅蘭蛋白、C-反應(yīng)蛋白增加 ↓ 血粘度增高 ↓ 神經(jīng)滋養(yǎng)血管內(nèi)血小板聚集、纖維蛋白增高

3、 ↓ 神經(jīng)滋養(yǎng)血管血流下降 ↓ 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙和變性,二、病因和發(fā)病機(jī)理,功能檢查異常氧張力測(cè)定證實(shí)—— 神經(jīng)氧張力下降熒光素血管造影證實(shí)—— 神經(jīng)血管受損,二、病因和發(fā)病機(jī)理,2. 代謝學(xué)說 神經(jīng)組織內(nèi)山梨醇和果糖增多 葡萄糖↑ ↓醛糖還原酶↑

4、 山梨醇和果糖↑ ↓沉積 周圍神經(jīng)組織 ↓ 組織細(xì)胞滲透壓增高 ↓ 神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘,二、病因和發(fā)病機(jī)理,肌肌醇 、磷脂酰肌醇和神經(jīng)肌醇脂代謝異常

5、 代謝異常 ↓ Na+-K+-ATP酶活性降低 ↓ Na+、K+代謝異常 ↓ 阻滯神經(jīng)去極化 軸索變性

6、,二、病因和發(fā)病機(jī)理,肌醇吸收利用受阻→神經(jīng)功能障礙, 軸索變性 醛糖還原酶抑制劑應(yīng)用阻止山梨醇和果糖沉積阻止神經(jīng)組織內(nèi)肌醇減少 給予肌醇能糾正Na+-K+-ATP酶活性，改善神經(jīng)功能,二、病因和發(fā)病機(jī)理,3．免疫學(xué)說 免疫損害血管內(nèi)皮抗交感神經(jīng)節(jié)抗體淋巴細(xì)胞對(duì)中樞和周圍神經(jīng)抗原致敏免疫治療有效,二、病因和發(fā)病機(jī)理,4．神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏 NGF和IGF減少胰島素減少5．膽堿能系傳遞異常高血糖抑制膽堿能系的傳遞高

7、血糖抑制乙酰膽堿脂酶和膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶,二、病因和發(fā)病機(jī)理,6．其他 高膽固醇和高脂血癥等代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)障礙和維生素缺乏內(nèi)源性神經(jīng)毒物質(zhì)：二酮（diketone）周圍神經(jīng)對(duì)外界壓迫的異常敏感性,三、病理,1.周圍神經(jīng)變性 感覺神經(jīng)元最易受累神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘嚴(yán)重伴軸索變性、髓鞘再生神經(jīng)束間滋養(yǎng)小動(dòng)脈管壁增厚、透明變性、管腔狹窄 糖原染色有陽(yáng)性物質(zhì)沉著2.植物神經(jīng)系統(tǒng) 交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)臟神經(jīng)節(jié),四、

8、糖尿病周圍神經(jīng)病變的分類,對(duì)稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病 非對(duì)稱性單或多周圍神經(jīng)病感覺性多發(fā)性神經(jīng)病 肢體或軀干的單神經(jīng)病 麻木型 顱神經(jīng)病 疼痛型 神經(jīng)根?。ǎ浚?麻木-疼痛型

9、 近端神經(jīng)病感覺運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病 植物神經(jīng)病急性或亞急性運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病,,,,,五、臨床表現(xiàn),1．對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病一般特征 發(fā)病年齡平均 58.7歲女性多見多見于四肢遠(yuǎn)端，尤其足下肢，從下肢遠(yuǎn)端向上發(fā)展,五、臨床表現(xiàn),(1)感覺性多發(fā)性神經(jīng)病小纖維受累為主 主觀感覺異?！?麻木、蟻?zhàn)吒?感覺減退—— 對(duì)稱性末梢型分布 疼痛—— 燒灼痛、閃電樣痛，約10%伴

10、發(fā),五、臨床表現(xiàn),大纖維受累為主 深感覺障礙振動(dòng)覺減退（2/3患者）位置覺減退對(duì)稱性腱反射改變踝反射消失（多見）膝反射消失或減退（1/2-1/4患者）上肢腱反射減弱或消失（少見）,五、臨床表現(xiàn),(2)感覺運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病感覺障礙 同前運(yùn)動(dòng)障礙 四肢遠(yuǎn)端為主的肌力減退肌肉萎縮(3)急性或亞急性運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病四肢遠(yuǎn)端尤其下肢肌無(wú)力和肌萎縮可伴感覺性多發(fā)性神經(jīng)病,五、臨床表現(xiàn),(4)近端運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病（

11、糖尿病性肌萎縮或不對(duì)稱運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。┨攸c(diǎn)：多見于中老年，Ⅱ型DM急性或亞急性起病對(duì)稱或非對(duì)稱性下肢肌無(wú)力和肌萎縮，上肢近端肌萎縮少見少數(shù)CSF蛋白增高，肌電圖示失神經(jīng)支配，股神經(jīng)傳導(dǎo)速度延緩,五、臨床表現(xiàn),2．局灶神經(jīng)病（單神經(jīng)病和多數(shù)單神經(jīng)?。┨攸c(diǎn)：起病較急疼痛肌力減退感覺障礙,五、臨床表現(xiàn),（1）肢體或軀干神經(jīng)病下肢— 坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)為主，其次腓神經(jīng)上肢— 臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)為主，其次尺神經(jīng)軀干— 岡上神經(jīng)

12、、胸長(zhǎng)神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等,五、臨床表現(xiàn),（2）顱神經(jīng)病 多見于老年人約占0.4-19.7%(平均為5%）發(fā)病急驟單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)多見，眼內(nèi)外肌麻痹分離其次外展、面、三叉、舌咽、迷走、 副神經(jīng)少數(shù)為雙側(cè)或多發(fā)顱神經(jīng)或多次復(fù)發(fā),五、臨床表現(xiàn),（3）植物神經(jīng) 約占85%以上瞳孔對(duì)光反應(yīng)減慢變?nèi)鯗I腺分泌異常心血管功能障礙：四肢發(fā)冷— 血管痙攣，直立性低血壓、暈厥— 廣泛的血管張力不全,五、臨床表現(xiàn),胃腸道功能紊亂：輕度吞咽困

13、難腹脹、慢性腹瀉，夜間腹瀉頑固性便秘泌尿生殖系紊亂：性功能減退—陽(yáng)痿或月經(jīng)異常排尿障礙—無(wú)張力型膀胱汗液分泌障礙關(guān)節(jié)?。耗[脹,六、實(shí)驗(yàn)室檢查,1. CSF：細(xì)胞數(shù)正常糖增高蛋白增高 57-66%患者 >50mg %，多數(shù)400 mg %球蛋白增高 山梨醇增高，肌醇降低,六、實(shí)驗(yàn)室檢查,2. EMG：常早期發(fā)生變化，遠(yuǎn)端多為神經(jīng)原性改變，近端多為混合性改變(神經(jīng)源性+肌源性）神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低，對(duì)早期

14、診斷有價(jià)值,七、診斷與鑒別診斷,1．診斷依據(jù)高血糖、糖尿病診斷四肢尤其下肢的對(duì)稱性感覺障礙、肌無(wú)力和肌萎縮振動(dòng)覺減退：第1趾音叉振動(dòng)覺低于正常（8度分度音叉覺低于5.5）雙踝反射消失腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度低于正常值51.32 m/s,七、診斷與鑒別診斷,2．鑒別診斷 其他原因所致的多發(fā)性神經(jīng)炎急性感染性脫髓鞘性神經(jīng)?。ˋIDP或GBS）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或腫瘤運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病特發(fā)性面神經(jīng)炎,八、治療,1．醛糖還原酶抑

15、制劑作用機(jī)制：使山梨醇和果糖含量降低，阻止山梨醇和果糖的沉積阻止肌醇減少用法epairestat 50mg 每日 三次 口服tolrestat 200mg/日 口服,八、治療,2．甲鈷胺（Vit B12）機(jī)制蛋氨酸合成酶的輔酶促進(jìn)卵磷脂的合成用法：Vit B12（彌可保）片0.5mg 每日三次 口服Vit B12（彌可保）針0.5mg 每日一次 肌注,八、治療,3．神經(jīng)節(jié)苷酯（GA）作用機(jī)制增強(qiáng)Na

16、+-K+-ATP酶活性，提高依賴于Na+的肌醇攝入增強(qiáng)腺嘌化酶、磷酸二脂酶活力，刺激神經(jīng)的芽生，促進(jìn)神經(jīng)再生用法GM1 20mg 每日一次 肌注,八、治療,4. 其他免疫抑制劑 激素、免疫球蛋白乙酰左旋肉毒堿 改善微循環(huán) 血管擴(kuò)張劑（己酮可可堿、尼莫地平）、巴曲酶神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑 神經(jīng)生長(zhǎng)因子、Vit B1、復(fù)合維生素、肌醇、α-脂肪酸、γ-亞麻酸 中醫(yī) 活血化瘀 理療、按摩、針灸

17、,八、治療,5．癥狀治療 10% DM周圍神經(jīng)病伴疼痛止痛劑肢體在冰水中浸泡鎮(zhèn)靜安定藥： 卡馬西平 0.1mg 每日三次口服苯妥英鈉 0.1mg 每日三次口服氯硝安定 1-2mg 每日二次口服,八、治療,抗抑郁藥：阿米替林，奮乃靜防治外傷、凍傷和燙傷足部注意保護(hù)和保暖勤修趾甲穿寬大軟底鞋,九、預(yù)后,DM神經(jīng)病診斷確立后，控制血糖是影響預(yù)后的重要環(huán)節(jié)，某些早期癥狀經(jīng)正確治療糖尿病后，一般即可恢復(fù)正常。

18、 肢體或軀干單神經(jīng)病、動(dòng)眼或外展神經(jīng)麻痹經(jīng)治療后，大多數(shù)患者癥狀可在3個(gè)月左右緩解。,,病例討論（1） ×××，男，64歲。因左側(cè)頭痛伴視物模糊、成雙1周入院。頭痛以左側(cè)眼眶部持續(xù)性鈍痛，有時(shí)呈跳痛伴視物模糊，有時(shí)視物成雙，無(wú)惡心、嘔吐。病程中自覺兩下肢乏力，走路稍不穩(wěn)。15年前發(fā)現(xiàn)“高血壓”，2年前曾患“腦梗塞”左下肢輕癱未恢復(fù)正常，1年前發(fā)現(xiàn)“糖尿病”。

19、 入院檢查：一般情況可，血壓196/90，呼吸20次/分，脈搏68次/分，心肺正常，肝脾未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)清，左眼內(nèi)斜，外展不能，左下肢肌力3度，腱反射活躍，其他未見異常。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖200mg%，尿糖（++~+++）。 住院經(jīng)過：入院后給予多種維生素、超聲降血糖等治療，住院10天后血糖降至150mg%，尿糖（+），左眼外展功能逐漸恢復(fù)正常。 診

20、斷：1.糖尿病性單發(fā)性神經(jīng)病變；2.高血壓動(dòng)脈硬化；3.腦血管病后遺癥。,,病例討論（2） ×××，男，58歲。一年前兩足趾異麻及疼痛，漸向上延展至兩下肢膝關(guān)節(jié)以下。半年前兩手指也異麻及疼痛，漸延及肘關(guān)節(jié)以下部位。發(fā)病以來，先后伴發(fā)四肢無(wú)力，與此同時(shí)，食欲亢進(jìn)，但消瘦、軟弱。 入院體檢：消瘦、蒼白。瞳孔等大，心肺正常，肝脾未觸及。四肢末端輕度肌萎縮，肌力3度，

21、腱反射減弱。下肢自膝關(guān)節(jié)以下，上肢自肘關(guān)節(jié)以下淺感覺均明顯減退，關(guān)節(jié)位置覺及振動(dòng)覺也減退。腓腸肌壓痛（+）。跟膝脛試驗(yàn)（±）。前列腺正常。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血及大便常規(guī)正常。尿糖2次（+++）。血沉15mm/h，肝功能正常。蛋白電泳正常。血糖80mg%，235mg%，212mg%，242mg%。腦脊液常規(guī)（-）。胸片正常。 診斷：糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變,,,Thank You！