糖尿病周圍神經病診斷和治療共識周紅雨

1、糖尿病周圍神經病診斷和治療共識,糖尿病周圍神經病診斷和治療共識 中華神經科雜志. 2013;46(11):787-790.,1,CONTENTS,01,糖尿病周圍神經病定義,02,糖尿病周圍神經病臨床特征和體征,03,糖尿病周圍神經病輔助檢查,04,糖尿病周圍神經病診斷標準,05,糖尿病周圍神經病鑒別診斷,06,糖尿病周圍神經病治療,糖尿病周圍神經病的定義,糖尿病周圍神經?。―iabetic Peripheral Neuropathy

2、，DPN）：排除其他病因后，糖尿病患者出現周圍神經障礙的癥狀和/或體征。,Boulton AJ, et al. Diabetes Care. 2005;28(4):956-62.,50％10％,糖尿病患者存在DPN。,初次診斷為2型糖尿病的已存在DPN。,2,糖尿病神經病變是2型糖尿病最常見的并發(fā)癥,3,1991-2000年我國住院患者糖尿病（T2DM）慢性并發(fā)癥及相關大血管疾病狀況,中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調查組. 中國醫(yī)學

3、科學院學報. 2002;24(5):446-450.,臨床癥狀和體征：病史,4,,感覺癥狀,,,,,分布,,,,,自主神經癥狀,,,,,ID Pain量表,5,第一步,,如果回答Yes，繼續(xù)。如果回答No，你仍應告訴你的醫(yī)生，關于疼痛的癥狀。請把您疼痛的部位在下圖中相應的位置涂上陰影作為標記。如果有不止一個部位有疼痛，請圈出最困擾您的那個部位。,第二步,第二步將幫助您向醫(yī)生清晰描述您所經歷疼痛的類型。首先，回答下列問題?；卮鹜?/p>

4、畢，請將分數相加，得出你的總分。如果你的分數≥2，向你的醫(yī)生咨詢你是否有神經痛?？偡肿畹头?-1總分最高分=5,疼痛的感覺是像針刺或針扎樣的嗎？ 疼痛的感覺是燒灼感嗎？疼痛的感覺是麻木樣的嗎？ 疼痛的感覺像過電嗎？ 衣服或床單摩擦時，疼痛會加重嗎？ 疼痛只局限于關節(jié)嗎？,□ Yes(1) □No(0) □ Yes(1) □No(0) □ Yes(1)

5、 □No(0) □ Yes(1) □No(0) □ Yes(1) □No(0) □ Yes(-1) □No(0),總分：,您是否在遭受疼痛，頭痛或偏頭痛除外？ □ Yes □ No,臨床癥狀和體征：體格檢查,6,臨床癥狀和體征,注意事項：,7,,1,有無偏食、飲酒、藥物或毒物接觸以及家族史。,,2,下肢的感覺障礙和腱反射。,,3,中樞神經系統(tǒng)感覺通路病變、功能性疾病、其他內外科疾病。,輔助檢查,8,生

6、化檢查,9,,,相關檢查：,診斷：血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤指標、免疫指標、免疫固定電泳、甲狀腺功能、葉酸和B12檢測、毒物鑒定、腰穿等。,明確有無糖尿病。,血糖,鑒別,神經電生理檢查,10,,,,,,,神經傳導測定,F波和H反射,定量感覺測定,針極肌電圖,皮膚交感反應測定,其他,感覺傳導速度動作電位波幅降低傳導速度相對正常運動傳導速度早期潛伏期和傳導速度正常后期cMAP波幅降低，傳導輕度減慢單神經或腰骶叢病變cMAP可以明顯降

7、低,神經電生理檢查,11,,,,,,,神經傳導測定,F波和H反射,定量感覺測定,針極肌電圖,皮膚交感反應測定,其他,異常自發(fā)電位，運動單位電位時限增寬、波幅增高，大力收縮時運動單位募集減少。可證實運動神經軸索損害，發(fā)現亞臨床病變，并協(xié)助分布類型的定位。以自主神經或感覺神經受累為主的周圍神經病變，檢測的陽性率較低。,神經電生理檢查,12,,,,,,,神經傳導測定,F波和H反射,定量感覺測定,針極肌電圖,皮膚交感反應測定,其他,可有潛伏

8、期延長，以下肢神經為著。,神經電生理檢查,13,,,,,,,神經傳導測定,F波和H反射,定量感覺測定,針極肌電圖,皮膚交感反應測定,其他,有助于發(fā)現交感神經通路的異常。表現為潛伏期延長，波幅降低或引不出波形。,神經電生理檢查,14,,,,,,,神經傳導測定,F波和H反射,定量感覺測定,針極肌電圖,皮膚交感反應測定,其他,可以定量評估深感覺和痛溫覺的異常。對于痛覺纖維的評估，有助于小纖維神經病變的判斷，對糖尿病自主神經病的診斷有輔助作

9、用。,影像學檢查,15,鑒別診斷：神經根叢病變,神經活檢或皮膚活檢,神經活檢主要用于和其他疾病的鑒別，并非診斷DPN的常規(guī)手段，僅在病因診斷困難的情況下根據病情選擇。,16,神經活檢或皮膚活檢,皮膚活檢有助于小纖維神經病的診斷，在糖尿病自主神經病的診斷中具有一定價值。,17,anti-protein-gene-product 9.5 antibody,DPN診斷標準,18,,1,明確患有糖尿病。,,2,存在周圍神經病變的臨床和(或)電

10、生理的證據。,,3,排除導致周圍神經病變的其他病因。,綜合診斷，排除性診斷,DPN的分類,19,,1,2,3,4,5,其他糖尿病相關周圍神經?。ㄌ悄虿∏爸車窠洸。?遠端對稱性多發(fā)性周圍神經?。―PN最常見類型）,糖尿病自主神經病,糖尿病單神經病或多發(fā)單神經?。ㄕ?、尺、腓總、動眼、外展、面等）,糖尿病神經根神經叢病（糖尿病性肌萎縮）,DPN分類,鑒別診斷,20,當臨床存在明顯的肢體無力或神經電生理顯示傳導速度明顯減慢時，診斷DPN

11、應該慎重！,,,,,,,CIDP,,,,,,腫瘤,,結締組織病,,遺傳,代謝、內分泌、營養(yǎng)、藥物、毒物,異常球蛋白血癥,DPN的治療,21,DPN病因治療,積極控制血糖和糖化血紅蛋白，保持血糖穩(wěn)定。,22,建議將糖化血紅蛋白控制在,以內，但具體控制程度應個體化。,DPN針對發(fā)病機制的治療,23,,,,,,,抗氧化應激：α -硫辛酸,改善代謝紊亂：醛糖還原酶抑制（依帕司他）,改善微循環(huán),目前有多種藥物在臨床上用于DPN的治療。臨床研究

12、顯示，當DPN發(fā)生后，尚無藥物能夠逆轉周圍神經病變的進展。,DPN神經營養(yǎng)修復藥物,24,多種B族維生素,如：硫胺素和甲鈷胺,彌可保®持續(xù)給藥，有效修復神經損傷,25,發(fā)現引起惡性貧血的原因: VB12缺乏, 內因子缺乏,首次在日本最早銷售 CN-B12 氰鈷胺OH-B12 羥鈷胺,發(fā)現甲鈷胺 （CH3-B12）,,開始用于臨床,發(fā)現腺苷鈷胺 （DBCC）,VB12(鈷胺素)的發(fā)現&種類,27,L

13、-甲基丙二酰CoA,,琥珀酰CoA,,,,,血紅素[1],,,單鏈脂肪酸,（異常脂肪酸）,,,單鏈脂肪酸反常插入細胞膜脂質,,,神經纖維髓鞘的損害[2],,,,丙酰CoA,丙酸,1. Lawrence R. Department of Medicine, Yale university school of Medicine. Solomon. Blood reviews.2007,21,113-1302. 蔣雨平,中國臨床神經科學 2

14、000,8(2),139-141： 腺苷鈷胺合成代謝障礙造成的中樞神經表現為中樞系統(tǒng)的變性、癡呆和精神障礙如甲基丙二酸尿癥；伴發(fā)脫髓鞘，但這是鈷胺造成神經損害的次要途徑。,,腺苷鈷胺缺乏,腺苷鈷胺(甲基丙二酰CoA的變位酶),28,腺苷鈷胺只能修復其缺乏引起的髓鞘損傷,不能修復軸突損傷,,一圖理清：甲鈷胺與DBCC區(qū)別,29,DPN對癥治療,26,神經痛對癥治療藥物,如：阿米替林、加巴噴丁、普瑞巴林、度洛西汀、文拉法辛等,神經痛,DP