糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷與治療

1、永清縣人民醫(yī)院 內(nèi)一科 盛立華,糖尿病周圍神經(jīng)病變定義,,,,,糖尿病周圍神經(jīng)病變是指在排除其他原因的情況下糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和體征,最多見為：慢性遠端對稱性感覺運動多發(fā)神經(jīng)病變。,糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學,,,,,中華醫(yī)學會糖尿病學分會在1991年1月~2000年12月對24.496例DM患者的分析發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%,糖尿病診斷10年內(nèi)

2、常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程相關(guān)。,神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%-90%的病人，有不同程度的神經(jīng)病斌，其中30%40%的患者無癥狀。,在吸煙、年齡超過40歲以及血糖控制差的患者中伸進通過病變的病患率更高。,糖尿病周圍神經(jīng)病變分型,,常見分型：,1. 遠端對稱多發(fā)性神經(jīng)病變 最常見類型。,2. 局灶性單神經(jīng)病變 或稱單神經(jīng)病變，累計單顱神經(jīng)和周圍神經(jīng)。,3. 非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變 同時累及多個單神經(jīng)。

3、,4. 多發(fā)神經(jīng)根病變 腰段最常是：L2,L3,L4,5. 自主神經(jīng)病變 最常見并發(fā)癥，可累及心血管、消化呼吸、泌尿生殖等各系統(tǒng)。,,,,病因和發(fā)病機制,,,,,,氧化應(yīng)激,維生素缺乏,自身免疫因素,血管性缺血缺氧,遺傳因素,主要因素,環(huán)境因素,神經(jīng)生長因子缺乏,代謝紊亂,,維生素缺乏,病因和發(fā)病機制：目前尚未完全闡明,糖尿病周圍神經(jīng)病變病理學,,,,,,,,,,,,,,病理學改變,無髓神經(jīng)纖維 軸突變性甚至消失,有髓

4、神經(jīng)纖維 髓鞘節(jié)段性或彌散性皺縮或脫髓鞘；朗飛氏結(jié)節(jié)間長度改變,節(jié)段性脫髓鞘,軸突變性,,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷,,,,病史、癥狀及體征,詳細詢問病史，包括性別、年齡、糖尿病類型及病程、糖尿病家族史、吸煙史、飲酒史、既往病史等。,病狀及體征,遠端對稱性多神經(jīng)病變癥狀：四肢末端麻木，刺痛，感覺異常，呈手套或襪套樣分布，多從下肢開始，對稱發(fā)生，夜間加劇體檢：足部皮膚色澤暗淡，汗毛稀少，皮溫較低;痛溫覺、震動覺減退或缺失，腱反射正常

5、或僅輕度減弱。,自主神經(jīng)心血管癥狀：直立性低血壓，無痛性心肌梗死或猝死體溫調(diào)節(jié)和出汗異常：表現(xiàn)為出汗減少或消失，導致手足干燥開裂，繼發(fā)感染其他癥狀：常表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀；以及泌尿生殖系統(tǒng)癥狀。,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,,,,,踝反射,震動覺,痛覺,壓力覺,,溫度覺,篩查方法,神經(jīng)系統(tǒng)檢查法:,糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害,,,喪失痛溫覺→燙傷、凍傷以及疼痛傷害而不自知、加上自身存在微循環(huán)改變→糖尿病足→截肢,,,不能正常感知心肌缺→缺失保護

6、性反應(yīng)心?！?,,積極有效的早期干預可顯著降低微血管并發(fā)癥的發(fā)生，并可有效改善癥狀并延緩DPN的進一步發(fā)展,猝死,改善愈后,致殘,,,,診斷標準——糖尿病自主神經(jīng)病變診斷標準,,,,,,,,,DCAN診斷指標,心率變異性,Valsalva實驗,體位性血壓變化,握拳實驗,24h動態(tài)血壓監(jiān)測,頻譜分析,糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療,血糖控制,神經(jīng)修復甲鈷胺,抗氧化應(yīng)激α-硫辛酸,積極控制血糖是治療DPN最根本和最重要的手段。早期積極有效的

7、進行神經(jīng)修復與積極嚴格地控制血糖同樣重要，也是DPN必不可少的干預措施。,改善微循環(huán),改善代謝紊亂,其他,,病因治療,早期積極有效神經(jīng)修復,1、改善代謝紊亂——全面血糖控制,積極控制血糖是治療DPN最根本和最重要的手段,2、改善微循環(huán) 鹽酸消旋山莨菪具有外周抗M膽堿受體作用，能解除乙酰膽堿所致的平滑肌痙攣，也能解除微血管痙攣，改善循環(huán)。 654-2 10-20mg+250ml生理鹽水靜點1/日，改善微循環(huán)，緩解微

8、A、V痙攣。,2、改善微循環(huán),3、抗氧化應(yīng)激-α-硫辛酸的抗氧化特性,硫辛酸是丙酮酸脫氫酶復合物、酮戊二酸和氨基酸氫化酶復合物的輔助因子。硫辛酸可抑制神經(jīng)組織的脂質(zhì)氧化，阻止蛋白質(zhì)的糖基化，抑制醛糖還原酶，阻止葡萄糖或半乳糖轉(zhuǎn)化成為山梨醇。動物實驗顯示硫辛酸可阻止糖尿病的發(fā)展，促進葡萄糖的利用，防止高血糖造成的神經(jīng)病變。硫辛酸進入人體后易還原為雙氫硫辛酸，兩者均能促使維生素C、維生素E的再生，發(fā)揮抗氧化作用。,4、修復損傷神經(jīng),對癥治療

9、,甲鈷胺，α-硫辛酸第一階梯用藥,傳統(tǒng)抗驚厥藥卡馬西平等,新一代抗驚厥藥加吧噴丁等,通常有以下方法可以治療DPN患者的疼痛癥狀,TCAs：阿米替林、SSRls等,阿片類止痛藥羥考酮，曲馬多等,局部止痛治療,,對癥治療,緩解患者疼痛癥狀,神經(jīng)修復本身是個漫長的過程,,多因素共同作用DPN發(fā)病高血糖代謝紊亂氧化應(yīng)激血管因素神經(jīng)營養(yǎng)因子遺傳免疫等,,,,,,,神經(jīng)損傷,髓鞘再生,由近及遠,由薄變厚,朗飛結(jié)結(jié)長度變短,神

10、經(jīng)纖維再生，神經(jīng)功能修復,神經(jīng)傳導速度以1m/s/年的比例減慢,節(jié)段性脫髓鞘（常見）,周突變型（常見）,第8天,18個月,神經(jīng)損傷循環(huán)反復,,,,預防,早期發(fā)現(xiàn)，早期干預，延緩進展,代謝控制控制血糖糾正血脂異?？刂聘哐獕?加強足部護理選擇合適的鞋襪經(jīng)常檢查并取出鞋內(nèi)可能存在的異物正確洗腳和護腳，每日洗腳秋冬季節(jié)可用潤膚霜涂抹足表面汗腳可撒些滑石粉,定期進行篩查及病情評價在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次長期使用二甲