糖尿病周圍神經(jīng)病

1、糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識,,引 言,糖尿病周圍神經(jīng)病(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病的常見并發(fā)癥常見類型：遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病 (distal symmetric polyneuropathy, DSPN) 和自主神經(jīng)病,內(nèi) 容,臨床癥狀和體征 輔助檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療,臨床癥狀和體征,病 史 體 格 檢 查 注 意 事 項(xiàng),病

2、 史,問診要點(diǎn)：肢體麻木、疼痛等感覺異常：感覺異常的性質(zhì)、分布范圍和發(fā)生發(fā)展的規(guī)律感覺障礙是否符合周圍神經(jīng)分布肢體疼痛是否符合神經(jīng)痛的特點(diǎn)自主神經(jīng)受累：排汗異常、腹瀉、便秘、性功能障礙肢體肌肉無力和萎縮：通常相對較晚,體 格 檢 查,感覺檢查：有無振動覺、痛覺、觸壓覺、溫度覺減退及痛覺過敏通常以下肢遠(yuǎn)端更為明顯，嚴(yán)重者可有感覺共濟(jì)失調(diào)運(yùn)動檢查：肌力及肌營養(yǎng)狀況通常出現(xiàn)相對較晚,體 格 檢 查,腱反射檢查

3、：通?？沙霈F(xiàn)腱反射減低或消失尤以跟腱反射為著自主神經(jīng)功能檢查：注意有無足部皮膚發(fā)涼、干燥以及變薄、潰瘍注意患者臥位和立位的血壓和心率變化等,注 意 事 項(xiàng),重視下肢的感覺障礙和腱反射檢查詢問患者有無偏食、飲酒史、藥物或毒物接觸史以及家族史等，從而有助于對病因進(jìn)行鑒別。注意與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感覺通路病變、功能性疾病或內(nèi)外科相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別。,輔 助 檢 查,生化檢查 神經(jīng)電生理檢查 影像學(xué)檢查 神經(jīng)或皮膚活體組織檢查

4、 其他自主神經(jīng)功能測定,生 化 檢 查,血糖相關(guān)檢查：糖耐量試驗(yàn) (OGTT) 和糖化血紅蛋白測定 (周圍神經(jīng)病患者常規(guī)進(jìn)行)為明確病因或鑒別，可選擇性進(jìn)行下列檢查，如：血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤篩查、免疫指標(biāo)、免疫固定電泳、甲狀腺功能、葉酸和維生素B12檢測等，必要時(shí)可進(jìn)行毒物篩查、腰椎穿刺腦脊液檢查等。,神經(jīng)電生理檢查,神經(jīng)電生理檢查意義：能夠確認(rèn)周圍神經(jīng)病變輔助判斷其類型以及嚴(yán)重程度發(fā)現(xiàn)其亞臨床周圍神經(jīng)病變,神經(jīng)電生理檢查

5、,1. 神經(jīng)傳導(dǎo)測定2. 針極肌電圖檢查3. F波和H反射4. 皮膚交感反應(yīng)測定5. 定量感覺測定6. 其他：心率變異度測定、痛覺誘發(fā)電位,神經(jīng)傳導(dǎo)測定,針極肌電圖檢查,可見異常自發(fā)電位：運(yùn)動單位電位時(shí)限增寬、波幅增高，大力收縮時(shí)募集減少。證實(shí)運(yùn)動神經(jīng)軸索損害發(fā)現(xiàn)亞臨床病變協(xié)助不同神經(jīng)病變分布類型的定位自主神經(jīng)或感覺神經(jīng)受累為主時(shí)陽性率較低,F波和H反射,可有潛伏期延長 以下肢神經(jīng)為著,皮膚交感反應(yīng)

6、測定,有助于發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)通路的異常。表現(xiàn)為潛伏期延長，波幅降低或引不出波形。,定量感覺測定,可以定量評估深感覺和痛溫覺的異常，常用于DPN的臨床研究；對于痛覺纖維的評估，有助于小纖維神經(jīng)病變的判斷；對糖尿病自主神經(jīng)病的診斷有輔助作用。,其他神經(jīng)電生理檢查,心率變異度測定可反映副交感神經(jīng)的功能，是診斷小纖維受累為主周圍神經(jīng)病變的主要方法之一。痛覺誘發(fā)電位也可以評估痛覺通路的異常，目前主要用于臨床研究。,影像學(xué)檢查,神經(jīng)根或叢病變者

7、，排除脊柱與椎管內(nèi)病變和盆腔內(nèi)占位性病變。,神經(jīng)或皮膚活體組織檢查,皮膚活體組織檢查有助于小纖維神經(jīng)病的診斷，在糖尿病自主神經(jīng)病的診斷中具有一定價(jià)值。神經(jīng)活體組織檢查主要用于鑒別其他疾病，并非診斷DPN的常規(guī)手段，僅在病因診斷困難的情況下根據(jù)病情選擇。,其他自主神經(jīng)功能的測定,測定臥位和立位或Valsalva試驗(yàn)引起的血壓變化和心率變化，可以反映心臟自主神經(jīng)功能；B超檢測膀胱殘余尿和尿動力學(xué)測定有助于排尿困難的鑒別診斷。,糖尿病

8、周圍神經(jīng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病周圍神經(jīng)病診斷的基本條件糖尿病周圍神經(jīng)病的分類,糖尿病周圍神經(jīng)病診斷的基本條件,明確患有糖尿病存在周圍神經(jīng)病變的臨床和(或)電生理的證據(jù)排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他原因,糖尿病周圍神經(jīng)病的分類,1．遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病2．糖尿病自主神經(jīng)病3．糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病4．糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)叢病5．其他糖尿病相關(guān)周圍神經(jīng)病,遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病,最常見類型隱襲起病，緩慢發(fā)展，臨床表現(xiàn)對

9、稱，多以肢體遠(yuǎn)端感覺異常為首發(fā)癥狀，可呈現(xiàn)手套-襪套樣感覺障礙早期即可有腱反射減低，尤以雙下肢為著可伴有自主神經(jīng)受損表現(xiàn)早期肌無力和肌萎縮通常不明顯,糖尿病自主神經(jīng)病,以自主神經(jīng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。一般隱襲起病，緩慢發(fā)展。表現(xiàn)有排汗異常、胃腸道癥狀、性功能減退、排尿困難、直立性低血壓以及靜息時(shí)心動過速等。由于小纖維受累，發(fā)生心絞痛或心肌梗死時(shí)可無心前區(qū)疼痛的表現(xiàn)，發(fā)生嚴(yán)重心律失常時(shí)猝死的風(fēng)險(xiǎn)增加。,糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病,

10、以正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)受累多見，常隱襲發(fā)病，也有急性起病者。在神經(jīng)走行易受嵌壓部位(如腕管、肘管、腓骨小頭處)更容易受累。腦經(jīng)神亦可受累，如動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等，通常為急性起病。,糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)叢病,也稱糖尿病性肌萎縮或痛性肌萎縮少見常見于腰骶神經(jīng)根神經(jīng)叢分布區(qū)急性或亞急性起病，表現(xiàn)為受累神經(jīng)支配區(qū)的疼痛和感覺障礙，相繼出現(xiàn)肌肉無力和萎縮，以下肢近端為主，可以單側(cè)或雙側(cè)受累。診斷時(shí)需要首先除外其他原因的神經(jīng)根或

11、神經(jīng)叢病變。,其他糖尿病相關(guān)周圍神經(jīng)病,糖尿病前周圍神經(jīng)病是糖耐量異常或空腹血糖受損相關(guān)的周圍神經(jīng)病，臨床特點(diǎn)和DPN相似。糖尿病治療相關(guān)的周圍神經(jīng)病較為少見通常在采用胰島素或其他方法過于快速地控制血糖后出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為急性遠(yuǎn)端對稱性神經(jīng)痛，疼痛往往較為難治，部分患者在1~2年后可自發(fā)緩解。,鑒別診斷,當(dāng)臨床存在明顯的肢體無力或神經(jīng)電生理顯示傳導(dǎo)速度明顯減慢時(shí)，診斷DPN應(yīng)該慎重臨床常需要與其鑒別的疾病包括：慢性炎性脫髓鞘性多

12、發(fā)性神經(jīng)根周圍神經(jīng)病、營養(yǎng)缺乏、中毒、異常球蛋白血癥、甲狀腺功能減退、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、感染性疾病以及遺傳病等。DPN為排除性診斷，但臨床表現(xiàn)典型時(shí)，通常不需要進(jìn)行各種復(fù)雜的檢查。,糖尿病周圍神經(jīng)病的治療,1. 病因治療2. 針對發(fā)病機(jī)制的治療3. 神經(jīng)營養(yǎng)修復(fù)藥物4. 對癥治療5. 預(yù)防,病 因 治 療,積極控制血糖和糖化血紅蛋白水平，保持血糖穩(wěn)定建議將糖化血紅蛋白控制在7％以內(nèi)，但具體控制程度應(yīng)個體化,針對發(fā)

13、病機(jī)制的治療,抗氧化應(yīng)激作用的藥物：如α-硫辛酸改善代謝紊亂類藥物：如醛糖還原酶抑制劑各種改善微循環(huán)的藥物但是，臨床研究顯示當(dāng)DPN發(fā)生后，目前尚無藥物能夠逆轉(zhuǎn)周同神經(jīng)病變的進(jìn)展。,神經(jīng)營養(yǎng)修復(fù)藥物,臨床可選擇多種B族維生素類(如硫胺素和甲鈷胺等)作為針對神經(jīng)營養(yǎng)修復(fù)的輔助治療藥物。,對 癥 治 療,神經(jīng)痛臨床有多種藥物可以改善患者神經(jīng)痛的癥狀，如阿米替林、加巴噴丁、普瑞巴林、度洛西汀、文拉法辛等。,對 癥 治 療,自主神經(jīng)病變