聚焦糖尿病自主神經(jīng)病變1234ppt課件

1、,聚焦糖尿病神經(jīng)病變中的,自主神經(jīng)病變,1,,,,,,,,,,,,,,內(nèi)容,糖尿病自主神經(jīng)病變（DAN）概論DAN的篩查、診斷與治療,0102,03神經(jīng)修復(fù)劑有效治療DAN2,,,,DAN概況糖尿病自主神經(jīng)病變（DAN）是糖尿病或糖尿病前期代謝紊亂，排除其他原因后的一種自主神經(jīng)疾病，屬于全身對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變,胃腸道（GI）自主功能病變勃起功

2、能障礙,心血管自主神經(jīng)病變（CAN）膀胱功能障礙,Tesfaye S et al. Diabetes Care. 2010;33(10):2285-93American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37,SupplVerrottiA,et al. Front Endocrinol (Lausanne).2014 Dec 1;5:205,DAN

3、排汗功能障礙,3,DAN危害大而面廣，然研究少,盡管DAN嚴(yán)重影響生存率及生活質(zhì)量，但是相較于其他糖尿?。―M）并發(fā)癥，我們對(duì)DAN仍然知之甚少1DAN可影響整個(gè)自主神經(jīng)系統(tǒng)，而幾乎所有器官都是由自主神經(jīng)系統(tǒng)的感覺、血管運(yùn)動(dòng)、內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維支配，故心血管，胃腸，泌尿和生殖等多個(gè)系統(tǒng)均可發(fā)生病變1其中心血管自主神經(jīng)病變危害最大，會(huì)引起無(wú)痛性心肌梗死，甚至死亡，是死亡的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子（A級(jí)證據(jù)） 2,1. Tes

4、faye S et al. Diabetes Care. 2010;33(10):2285-93.2. Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jun 22. doi: 10.1002/dmrr.1239.3. Kempler P et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jul 11. doi; 10.1002/dmrr.1223.,,,,,4,,

5、DAN流行病學(xué)? 心血管自主神經(jīng)病變（CAN),???,確診CAN患病率16.6%-20%，隨年齡與病程增加可能增至65%40-70歲1型糖尿病（T1DM）患病率增至38%，2型糖尿病（T2DM）增至44%長(zhǎng)期糖尿病患者，TIDM患病率增至35%，T2DM增至65%,? 胃腸道自主神經(jīng)病變,?,食管傳輸延遲患病率50%，胃輕攣40%，腹瀉20%，便秘25%,? 膀胱功能障礙,?,T1DM患病率43%-85%，T

6、2DM25%,? 勃起功能障礙,?,患病率35%-90%,VerrottiA,et al. Front Endocrinol (Lausanne).2014 Dec 1;5:205,4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LV質(zhì)量（gm）,質(zhì)量/體積（gm/mL）,CAN導(dǎo)致LV向心性重構(gòu),?,一項(xiàng)隊(duì)列研究，納入966例T1DM患者，通過(guò)心臟核磁共振（CMRI）獲得左心室（LV）結(jié)構(gòu)與功能，心血管反射試驗(yàn)評(píng)估CAN,1

7、30,142140138136134132,無(wú)CAN,CAN,*,0.96,1.061.041.0210.98,無(wú)CAN,CAN,*,與無(wú)CAN相比， * P<0.0001? CAN患者LV質(zhì)量與質(zhì)量/體積顯著增加，與LV向心性重構(gòu)變化一致,Pop-BusuiR,et al. J Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):447-54,7,,,,,,,

8、,,,,,,,,,,,死亡風(fēng)險(xiǎn)比,P<0.01,ACCORD：CAN增加死亡率,Pop-Busui R,et al. Diabetes Care.2010 Jul;33(7):1578-84,?,ACCORD研究納入10251例T2DM患者，平均隨訪3.5年，比較CAN與未患CAN的死亡率,CVD：心血管疾病,0,3.532.521.510.5,1,3,*2.95,*2.62,*1.94,

9、#1.55,#2.14,#2.07,2診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn)1：全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）最低四分位值（104.32%）2：SDNN最低四分位值、QT指數(shù)最高四分位值、靜息心率最高四分位值3：SDNN最低四分位值、QT指數(shù)最高四分位值、靜息心率最高四分位值、已發(fā)生糖尿病周圍神經(jīng)病變,與未患CAN相比，*與未患CAN相比，# P<0.05所有事件CVD,CAN所有事件死亡率與CVD死

10、亡率顯著更高,8,,,,,,,EURODIAB PCS：CAN是死亡率的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子,?,一項(xiàng)歐洲大型隊(duì)列研究，納入2787例T1DM患者，隨訪7年,CAN與所有死亡率顯著相關(guān),CAN是死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,? CAN死亡風(fēng)險(xiǎn)比2.40（1.32-4.36）超過(guò)傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素值（年齡、腰臀比、脈沖壓力、非高密度脂蛋白膽固醇）Soedamah-MuthuSS,et al. Diabetes Car

11、e.2008 Jul;31(7):1360-6Pop-BusuiR. Diabetes Care.2010 Feb;33(2):434-41.,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,卒中風(fēng)險(xiǎn)比（HR）,卒中累積發(fā)病率（%）,CAN與缺血性卒中顯著相關(guān),Ko SH,ea al. Diabet Med.2008 Oct;25(10):1171-7,?,一項(xiàng)隊(duì)列研究，納入1126例T2DM患者，平均隨訪7.1年，基線CAN發(fā)病率55.7%

12、，通過(guò)心血管自主神經(jīng)功能測(cè)試（AFT）評(píng)估CAN,AFT得分,時(shí)間（月）,32.521.510.5,2,3,1AFT得分,*,*,*,0與0相比， *P<0.05,ATF得分：0為正常，1-3為異常? CAN得分與缺血性卒中顯著相關(guān)，是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HR（bpm）,ms,CAN與腎病遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),Cho YH,et al.

13、Diabetes Care.2015 Apr ;38(4):676-81唐斌,等.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)2013; (2) : 180-181,?,一項(xiàng)隊(duì)列研究，納入445例青少年T1DM患者，評(píng)估高白蛋白/肌酸酐（ACR）患者心率（HR）、R-R間隔標(biāo)準(zhǔn)偏差（SDNN）、連續(xù)R-R間隔變化的差值均方平方根（RMSSD）,71,747372,75,7776,較低ACR三分位數(shù),較高ACR三分位數(shù),60,7065,80

14、75,SDNN,RMSSD,*,#,較低ACR三分位數(shù)較高ACR三分位數(shù),與較低ACR三分位數(shù)相比， *P=0.02與較低ACR三分位數(shù)相比， # P=0.04,P<0.01,ACR：糖尿病腎病檢測(cè)指標(biāo)? 腎病高風(fēng)險(xiǎn)患者靜息心率顯著更高，總體心率變異性顯著更低,11,,VerrottiA,et al. Front Endocrinol (Lausanne).2014 Dec 1;5:205Gatopoulo

15、uA,et al. Eur J Intern Med. 2012 Sep;23(6):499-505.Tesfaye S et al. Diabetes Care. 2010;33(10):2285-93,其它DAN危害胃腸道自主神經(jīng)病變? 胃部功能障礙引起葡萄糖吸收延遲，影響急性血糖控制? 胃腸道自主神經(jīng)病變涉及消化系統(tǒng)的所有器官，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量膀胱功能障礙? 膀胱功能障礙易誘發(fā)反

16、復(fù)尿路感染? 膀胱功能障礙是腎功能衰竭遠(yuǎn)期發(fā)展的前兆勃起功能障礙? 勃起功能障礙是心血管事件的預(yù)測(cè)因素，與T2DM患者無(wú)癥狀性心梗相關(guān),12,,,,,,,,,,,,,,內(nèi)容,糖尿病自主神經(jīng)病變（DAN）概論DAN的篩查、診斷與治療,0102,03神經(jīng)修復(fù)劑有效治療DAN13,,,,,,,,,,,,,,,,,,DAN：早發(fā)現(xiàn)早治療

17、DAN是一種嚴(yán)重的全身性疾病，累及器官范圍廣,DAN早期可能無(wú)癥狀，誤導(dǎo)診斷與治療DAN導(dǎo)致死亡率顯著增加，特別是CAN是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素癥狀性糖尿病性神經(jīng)病有多種治療選擇,DAN,VerrottiA,et al. Front Endocrinol (Lausanne).2014 Dec 1;5:205American Diabetes Association . Diabetes Care. 2015

18、 Jan;38,Suppl:S4,14,,,,ADA推薦：CAN篩查?CAN的篩查應(yīng)在診斷為T2DM后或T1DM5年后，尤其是在血糖控制不佳、心血管危險(xiǎn)因素、DSPN和糖尿病的大微血管并發(fā)癥病史的CAN高風(fēng)險(xiǎn)的患者中進(jìn)行? 對(duì)較晚期的CAN應(yīng)考慮癥狀和體征的篩查（如：直立性低血壓、靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速）? 篩查CAN的癥狀和體征時(shí)，很少需要且進(jìn)行特殊檢查且不影響管理或結(jié)局DS

19、PN：遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;33,2285-2293American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37,SupplAmerican Diabetes Association . Diabetes Care. 2015 Jan;38,Suppl:S4.,15,目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要

20、根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀和特點(diǎn)及功能檢查進(jìn)行臨床診斷，多為排他性診斷.,2013中國(guó)2型糖尿病防治指南.,糖尿病性自主神經(jīng)病變的診斷,更新要點(diǎn),糖尿病性自主神經(jīng)病變的診斷,更新要點(diǎn),,診斷標(biāo)準(zhǔn),2010中國(guó)2型糖尿病防治指南.2013中國(guó)2型糖尿病防治指南,,,,,,,,,,DAN診斷,病史+問(wèn)卷,定量汗腺軸突反射測(cè)試等,? 排除診斷+,臨床表現(xiàn)? 可選胃電圖食管測(cè)壓等,? 病史+癥狀? 尚無(wú)統(tǒng)一診

21、斷標(biāo)準(zhǔn),? 病史+問(wèn)卷,+尿檢? 超聲檢查? 神經(jīng)傳導(dǎo),速度檢查,CAN,GI自主神經(jīng)病變,排汗功能障礙,勃起功能障礙,膀胱功能障礙,幫助診斷Solomon Tesfaye , et al . Diabetes Care.2010;33,2285-2293中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中華糖尿病雜志. 2014,6(7)447-498,16,,CAN診斷方法,Balc?o?lu AS,et

22、 al. World J Diabetes.2015 Feb 15;6(1):80-91.,? 心率變異性（HRV）評(píng)估是CAN診斷的最常用的方法? HRV通過(guò)記錄深呼吸、站立、瓦氏動(dòng)作期間心電圖評(píng)估心血管自主神經(jīng)功能,? 簡(jiǎn)單時(shí)域法變量包括：平均NN間隔、平均心率、早晚心率變化等時(shí)域法 ? 復(fù)雜時(shí)域法分析24小時(shí)的瞬時(shí)心率或循環(huán)間期，包括SDNN、RMSSD等,? HRV光譜分析評(píng)估CAN頻率，極低頻（≤0.04H

23、z）與低頻（0.04-0.15Hz）峰值減少顯示交感神經(jīng)功能障礙；高頻（0.15-0.4Hz）峰值減少顯示副交感神經(jīng)功能障礙? 心率震蕩（HRT）用于急性心梗后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及心衰與CAN的進(jìn)程評(píng)估? 心臟交感神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估、微小神經(jīng)照相術(shù)、壓力反射敏感性等,HRV評(píng)估,頻域法HRT評(píng)估其他診斷,17,,Balc?o?lu AS,et al. World J Diabete

24、s.2015 Feb 15;6(1):80-91.Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev.2011; 27: 639–653.,HRV評(píng)估? HRV評(píng)估通過(guò)幾個(gè)簡(jiǎn)單的臨床測(cè)試或更簡(jiǎn)易的24小時(shí)心電圖，確保自主神經(jīng)系統(tǒng)的交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)功能獨(dú)立測(cè)定前兩項(xiàng)反映副交感神經(jīng)功能，后兩項(xiàng)反映交感神經(jīng)功能，瓦氏動(dòng)作心率反映交感

25、與副交感神經(jīng)系統(tǒng)功能心血管反射試驗(yàn)（CARTS）是心血管功能測(cè)試的金標(biāo)準(zhǔn)ADA推薦用于CAN診斷,18,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2011多倫多會(huì)議：DCAN診斷分期,Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev.2011; 27: 639–653.,疑似早期,確切診斷期,嚴(yán)重進(jìn)展期,癥狀凸顯期,分期,心血管檢查心血管異常,1項(xiàng)心率檢查,2-3

26、項(xiàng)心率檢查,體位性低血壓,多種癥狀,多種癥狀：乏力、呼吸困難、昏迷、意識(shí)喪失等,19,2013中國(guó)2型糖尿病防治指南.,,,,,更 重 要,,對(duì) 因 治 療,控制血糖針對(duì)糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制的治療,,糖尿病神經(jīng)病變防治,對(duì) 癥 治 療,針對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變針對(duì)糖尿病自主神經(jīng)病變,糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防,一般治療：控制血糖、血壓，糾正血脂異常定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)在診斷糖尿病后至少每年篩查一次糖尿病神經(jīng)病變對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)

27、，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3～6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查加強(qiáng)足部護(hù)理足部護(hù)理的教育,24,,,,,,,,,,,ADA推薦：DAN治療,??,??,研究證明一種針對(duì)血糖、血壓、血脂、吸煙和其他生活方式因素的加強(qiáng)多因素心血管風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施可減緩2型糖尿病患者CAN的進(jìn)程和發(fā)展對(duì)于有明顯CAN的患者，可與心臟病專家會(huì)診飲食改變和促胃腸動(dòng)力藥物可改善胃輕癱癥狀

28、FDA建議甲氧氯普胺只留作其他療法無(wú)反應(yīng)的最嚴(yán)重病例使用,???,治療目標(biāo)：最小化體位性癥狀而非使血壓恢復(fù)正常。大多數(shù)患者需要使用藥物和非藥物治療措施米多君是唯一經(jīng)美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于治療直立性低血壓的藥物勃起功能障礙的治療可能包括5型磷酸二酯酶抑制劑、體內(nèi)或尿道內(nèi)前列腺素、真空設(shè)備或陰莖假體,American Diab

29、etes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37,SupplAmerican Diabetes Association . Diabetes Care. 2015 Jan;38,Suppl:S4,20,,2011多倫多會(huì)議推薦：CAN治療,1,2,4,5,對(duì)癥治療,自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié),血糖控制與多風(fēng)險(xiǎn)因素干預(yù),生活方式干預(yù),基于發(fā)病機(jī)制治療,CAN,3Spallone V e

30、t al. Diabetes Metab Res Rev.2011; 27: 639–653.,21,,,,,,,,,,,,,,內(nèi)容,糖尿病自主神經(jīng)病變（DAN）概論DAN的篩查、診斷與治療,0102,03神經(jīng)修復(fù)劑有效治療DAN22,,,,自主神經(jīng)受損是CAN的關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制,Aaron IV et al. Diabetes Care. 2003;26(5):1553-79.,

31、?,DAN涉及整個(gè)自主神經(jīng)系統(tǒng)（ANS），ANS血管收縮，內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)和感覺纖維可使神經(jīng)支配每個(gè)器官ANS通過(guò)交感 / 副交感活動(dòng)的作用和反作用，調(diào)節(jié)心肌的電生理活動(dòng)及收縮活動(dòng)一旦自主神經(jīng)系統(tǒng)受損，人體正常的心率控制和中樞/周圍血管動(dòng)力學(xué)就會(huì)發(fā)生異常，導(dǎo)致心血管自主神經(jīng)病變,23,,,,,,,,心血管自主神經(jīng)損傷的病理基礎(chǔ)? 與軀體運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)不同，心臟自主神經(jīng)多

32、為薄髓（節(jié)前纖維）和無(wú)髓（節(jié)后纖維）的細(xì)纖維，軸突更易受損傷發(fā)生變性糖尿病心血管自主神經(jīng)病變是以交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)纖維損傷為特征的病變自主神經(jīng)軸突營(yíng)養(yǎng)障礙/變性神經(jīng)纖維受損,Schmidt RE et al. Exp Neurol. 2009;216(1):207-18.SerhiyenkoVA,et al. World J Diabetes.2015 Mar

33、 15;6(2):245-58.,24,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014,6(7)447-498,CDS指南：推薦甲鈷胺作為神經(jīng)修復(fù)藥物推薦甲鈷胺作為對(duì)因治療的神經(jīng)修復(fù)藥物,主要通過(guò)增加神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)及磷脂的合成，刺激軸突再生，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù),25,,,,Bro

34、wn KS, et al. Hum Genet. 2004 Jan;114(2):182-5.Maron BA, et al. Annu Rev Med. 2009;60:39-54.黃承夸,等.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志.2012.21(20):2277-2279.蔣雨平,等.Clin J Clin Neurosci 2010.18(2):203-207,212.Lippi G, et al. Clin Chem Lab Med. 2

35、012 Dec;50(12):2075-80.,彌可保®有效修復(fù)三種神經(jīng)病理?yè)p傷蛋氨酸合成酶,26,,彌可保®治療DAN的臨床證據(jù),Taniguchi H,et al.Clin Ther. 1987;9(6)607-14. Yoshioka K,et al.Horm Metab Res.1995 Jan;27(1)43-4.鄧華釗,等.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào).201

36、3;33(2):76-78.上海多中心臨床研究協(xié)作組.中華內(nèi)分泌代謝雜志.1997;13(4):197-200. 北京彌可保臨床觀察協(xié)作組.中華內(nèi)科雜志.1999;38(1);14-17.劉莉,等.臨床薈萃.2007;22(7):497-499. 李桂平,等.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué).2009;17(5):475-9. 邱菊,等.中國(guó)醫(yī)刊.2009;44(11):48-49.范可軍,.醫(yī)學(xué)信息.2010;23(7):27-29. 劉偉芳,

37、 等. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2010,7(24):50-52. 覃東紅,等.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào).2011;17(14):1731-1733.,27,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,彌可保®明顯改善糖尿病患者心血管自主神經(jīng)活性,6040200,10080,治療前,對(duì)照組SDANN對(duì)照組rMSSD

38、,43210,765,治療前,對(duì)照組PNN50對(duì)照組LF/HF,治療組SDANN治療組rMSSD*,*治療后,治療組PNN50治療組LF/HF*,與治療前比較，*P＜0.05*治療后,劉莉,等.臨床薈萃.2007;22(7):497-499.,低頻/高頻比值（LF/HF）反映自主神經(jīng)功能的平衡；差值均方平方根（rMSSD）、愛丁堡指數(shù)（PNN50）反映迷走

39、神經(jīng)的張力；均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）反映交感神經(jīng)張力彌可保®治療后交感及迷走神經(jīng)張力有不同程度的提高，兩者平衡關(guān)系明顯改善，且無(wú)明顯不良反應(yīng),28,,,ms,彌可保®顯著改善糖尿病患者HRV,李桂平,等.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué). 2009;17(5):475-9,30,40,6050,70,1101009080,治療前,治療后,對(duì)照組SDNN治療組SDNN對(duì)照組rMSSD治療組rMSSD,*,*

40、,?,一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入64例糖尿病患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組。對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療；治療組給予甲鈷胺1mg，2次/天，2周后口服0.5mg，3次/天，共4周,0,42,1086,治療前,治療后,對(duì)照組PNN50治療組PNN50對(duì)照組LF/HF治療組LF/HF,*,#,與治療前比較，*P＜0.01，#P＜0.05彌可保®顯著提高HRV指標(biāo)，改善交感與迷走神經(jīng)平衡,29,,,,,,,,,,,,

41、,,,,,,,有效率(%),彌可保®有效改善糖尿病自主神經(jīng)癥狀,李桂平,等.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué). 2009;17(5):475-9,100,50403020,807060,對(duì)照組,治療組,顯效好轉(zhuǎn),70%,40.6%,彌可保®改善糖尿病自主神經(jīng)癥狀顯著有效且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng),顯效：癥狀評(píng)分減少6分以上；好轉(zhuǎn)：癥狀評(píng)分減少3~5分,30,,,總結(jié),? DAN是糖尿病常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率高，累及

42、范圍廣,? 心血管、胃腸道、膀胱等,? CAN是最具臨床意義的DAN，是死亡率的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，嚴(yán)重威,脅生命,? 向心性重構(gòu)、缺血性卒中、腎病風(fēng)險(xiǎn)等,? ADA推薦CAN篩查、診斷，早發(fā)現(xiàn)早治療；2011多倫多會(huì)議推薦,基于發(fā)病機(jī)制治療CAN,? 心血管自主神經(jīng)軸突營(yíng)養(yǎng)障礙/變性導(dǎo)致神經(jīng)損傷，是CAN的關(guān)鍵,發(fā)病機(jī)制,? CDS指南推薦彌可保®作為神經(jīng)修復(fù)藥物，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)；大量臨床研究表明，彌可保