糖尿病足神經(jīng)病變檢查

1、,2005年世界糖尿病日 宣傳口號,糖尿病與足護理,糖尿病足的防治目標應以預防為主,在所有的非外傷性低位截肢手術中，糖尿病患者占40-60% 在糖尿病相關的低位遠端截肢中，有85%發(fā)生在足部潰瘍后在糖尿病患者中，5個潰瘍中有4個是因為外傷而誘發(fā)或惡化,糖尿病足(diabetic foot),是導致糖尿病患者致殘致死的嚴重慢性并發(fā)癥之一。定義： 糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染

2、、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。輕者：足畸形，皮膚干燥和發(fā)涼，胼胝（高危足）重者：潰瘍，壞疽,糖尿病足-病理生理學,,血管病變,,神經(jīng)病變,,感染,,,,,糖尿病足,,足部畸形,血管病變,,三大物質(zhì)代謝紊亂,,,高粘稠高凝,,,動脈硬化管壁增厚管腔狹窄,,,動脈閉塞,血管病變：DM>常人5倍,周圍動脈閉塞疾病,周圍動脈閉塞疾病,Fontaine’s 分級,Fontaine 1級,Fontaine 2級,Fontain

3、e 3級,Fontaine 4級,患者背景,糖尿病高血壓高脂血癥老年人,血流量低下,機能低下,組織壞死,冷麻木感,間歇性跛行,靜息痛,潰瘍壞疽,,動脈管壁損傷,,,于損傷處聚集形成血塊,血小板,管徑50%狹窄面積75%狹窄,管徑60%狹窄面積82%狹窄,神經(jīng)病變,感覺神經(jīng)痛覺缺失溫度覺缺失,糖尿病患者疼痛感覺的喪失！,神經(jīng)病變,運動神經(jīng)肌肉萎縮肌腱攣縮 高弓足，槌狀指等,神經(jīng)病變,植物神經(jīng)皮膚干

4、燥鱗屑皸裂胼胝,神經(jīng)病變,周圍神經(jīng)病變夏科氏關節(jié)病（charcot)骨關節(jié)的破壞異常骨性突起關節(jié)不穩(wěn)定,一名糖尿病病人典型的神經(jīng)病變性夏科氏足：扁平足，錘狀趾，痛覺消失，汗液分泌停止。,糖尿病足部形態(tài)、功能的改變,長期的糖尿病可以引起一些足部形態(tài)和功能的改變。這些常見的足病，不僅可以影響雙腳的正常功能，而且非常容易引發(fā)后續(xù)的損傷感染，特別是在保護不當和穿不合適的鞋時。,,,,,感染,機制高血糖引起：神經(jīng)功能損害

5、 細胞吞噬作用缺陷 巨噬細胞受體缺陷缺血影響血液內(nèi)抗生素濃度水腫阻礙循環(huán)加重潰瘍和壞疽,糖尿病足成因分析圖解,糖尿病,,血管病變,神經(jīng)病變,,,,大血管病變,小血管病變,,血管阻塞,局部缺氧,潰瘍,感染,壞疽,,,,,,,,,,,自主神經(jīng)病變,,感覺神經(jīng)病變,運動神經(jīng)病變,,,,出汗少,感覺喪失,肌肉萎縮,,,,皮膚干裂,創(chuàng)傷、燙傷,異常受壓點,,,,,潰瘍,感染,壞疽,,,,,

6、,,截肢,,,,糖尿病足臨床表現(xiàn),足部潰瘍發(fā)生部位足趾：51%足跖骨頭底部：28%足背：14%多發(fā)性潰瘍：7%,糖尿病足臨床表現(xiàn),濕性壞疽,,糖尿病足臨床表現(xiàn),干性壞疽,混合壞疽,糖尿病足臨床表現(xiàn),糖尿病周圍神經(jīng)血管病變檢查及治療設備,檢查:英國糖尿病足篩查診斷箱(MD2),治療:間歇式充氣壓力治療系統(tǒng)(英國)安諾血管神經(jīng)治療儀(美國),糖尿病足篩查診斷箱(英國MD2型),糖尿病足診斷箱（MD2）,,,,耳機孔,,,打

7、印連接孔,,8MHz探頭,,電源開關,,顯示屏,產(chǎn)品簡介,MD2 多普勒高敏感8M探頭 血壓計 肱/踝袖帶 大、小兩種趾壓帶 神經(jīng)壓力筆 (10g 單纖維絲) 教育錄像帶 ABPI /TBPI 指南 藕合劑 耳機 便攜箱,8MHz探頭，專業(yè)對糖尿病淺表動脈檢查，用于門診病房的一種常規(guī)普查手段踝肱指數(shù)（ABPI）糖尿病血管病變的定量檢測糖尿病足的足動脈收縮壓及趾肱指數(shù)（TBPI）檢測PI（彈性指數(shù)），RI（阻力指

8、數(shù)）等參數(shù)評定血管病變通過正向反向波形評定血管狹窄程度通過多普勒血流聲音描記探測動靜脈血管疾病程度神經(jīng)病變觸壓覺及疼痛覺的檢查周圍血管病變作全身評估早期發(fā)現(xiàn)疾病，追蹤病情發(fā)展及治療前后的比較單獨用多普勒探頭評定局部供血狀況，傷口愈合程度儲存病歷，對比，打印,產(chǎn)品功能,產(chǎn)品功能,8MHz的寬束探頭，無論動脈收縮期或舒張期都可方便快捷的測到動脈血流信息,產(chǎn)品功能,病人處于安靜狀態(tài)，仰臥位，或腳踝，手臂與心臟位于同一高度,產(chǎn)品功

9、能,ABPI=踝動脈最高收縮壓 /肱動脈最高收縮壓,ABPI參數(shù)表,ABPI 1.3*建議測腳趾壓力,參數(shù)提示,產(chǎn)品功能,TBPI=腳趾收縮壓/肱動脈最高收縮壓,TBPI參數(shù)表,參數(shù)提示,收縮壓 50mmHg預后理想,參數(shù)提示,TBPI 0.7 正常,多普勒血流聲音、速度、波形、血管參數(shù)分析,A： 峰值血流速度B： 回流血流峰值速度D： 舒張末期血流速度Mean：

10、平均血流速度,搏動指數(shù)PI=(A - B)/Mean測量范圍：0 - 99.9參數(shù)意義：值越大，表示血管彈性越好。,阻力指數(shù)RI=(A - D)/A測量范圍：0 - 1.00參數(shù)意義：值越大，表示血管阻力越大。,S/D參數(shù)S/D=A /D測量范圍：1.0 - 99.9,,,多普勒血流聲音、速度、波形、血管參數(shù)分析,多普勒血流聲音、速度、波形、血管參數(shù)分析,血管搏動指數(shù)PI,多普勒血流聲音、速度、波形、血管參數(shù)

11、分析,多普勒血流聲音、速度、波形、血管參數(shù)分析,多普勒血流聲音、速度、波形、血管參數(shù)分析,多普勒血流聲音、速度、波形、血管參數(shù)分析,返向血流消失提示嚴重的動脈疾病，但有時也會出現(xiàn)在運動后、環(huán)境溫度過高、以及擴血管治療后等情況，請結合臨床再具體作鑒別,ABI/TBI（踝肱比值/趾肱指數(shù))意義,糖尿病足國際臨床指南高血壓國際臨床指南心血管國際臨床指南等…五大國際臨床指南,2008.3.13,Page 42,ABI用于監(jiān)測PAD的

12、進展,ABI變化0.15 表明病變進展或好轉通過側枝血管供血改善ABI惡化提示血管的灌注降低，需要血管成形術治療,1. Mohler, E. Arch Intern Med. 2003; 163: 2306-2314,2008.3.13,Page 43,ABI評價功能狀態(tài),ABI下降與下肢功能異常明顯相關, 2 ABI降低的患者行走速度下降1, 2每周行走的距離縮短1,2 髖部或膝部力量下降2,,,1. MeDermo

13、tt et al, Circulation. 2000; 101:1007-10122. Vogt et al, Journal Am Geriatric Society. 1994; 42: 923-929,2008.3.13,Page 44,哪些人需要測量ABI？,有跛行病史或懷疑跛行的患者CLI病史 (靜息痛、壞疽、傷口不愈合)>50歲的DM患者70歲>50的吸煙者或DM患者,,,傳統(tǒng)觀點,AHA-ACC,

14、ADA,Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324.Diabetes Care. 2003;26:3333-3341.,ADA = American Diabetes Association; AHA = American Heart Association; ACC = American College of Cardiology,2008.3.13,Page 45,下肢動脈疾病診療的中國專

15、家共識,1．年齡≥70歲； 2．年齡在50-69歲之間，有吸煙或糖尿病史；3．年齡<50歲，有糖尿病和1項其他動脈粥樣硬化的危險因素或糖尿病病史≥10年；4．勞累相關的腿部不適或缺血性靜息痛；5．下肢脈搏檢查異常；6．確診的粥樣硬性冠狀動脈、腦血管或腎動脈疾病。,2008.3.13,Page 46,ABI預測心血管事件,,,,>1.1,1.1–1.01,1.0–0.91,0.9–0.71,<0.7,ABI,每

16、年CHD 事件的發(fā)生率 (%),,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,,,,,,,5-year risk:10%,5-year risk:19%,2%,3.8%,1.4%,Brit Med J. 1996;313:1440-44.,2008.3.13,Page 47,Treadmill Testing vs. Active Pedal Plantarflexion in Intermittent Claudicati

17、on,50 consecutive patients with known/suspected PADUnderwent standard TM testing (5 min, 10% grade, 2 MPH) and APP (50 consecutive active ankle plantarflexion)Patients allowed 15-30 minute rest between testsAnkle-B

18、rachial Index performed before and within 1 minute after assigned exercise protocol,J Am Coll Cardiol 2001;37:1381-5,2008.3.13,Page 48,Treadmill Testing vs. Active Pedal Plantarflexion in Intermittent Claudication,,,,,,,

19、,,1.2,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,,,,,,,,,,,,,,Baseline Post-Test,,APP,,TM,ABI,J Am Coll Cardiol 2001;37:1381-5,2008.3.13,Page 49,間歇性跛行,¼ 的IC將會惡化癥狀穩(wěn)定側枝循環(huán)形成 缺血肌群的代謝適應患者改善了生活方式預測癥狀惡化的最好指標是ABI<0.50,2008.3.13

20、,Page 50,發(fā)展為嚴重缺血的風險,2008.3.13,Page 51,ABI的意義,ABI = PAD的嚴重程度和死亡 ABI 0.50的患者死亡率升高2倍ABI是致命性和非致命性心血管事件的良好預測因素 ABI下降0.10心血管事件的風險增加10%,2008.3.13,Page 52,,DM的PAD患者強化降壓的益處,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中度 (137/81), n=227 平均BP

21、137 mmHg,所有事件的發(fā)生率,Baseline ABI,,,強化* (128/75), n=220 平均BP 128 mmHg,ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes Study,50,0,10,20,30,40,1.3,1.2,1.1,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,*enalapril

22、or nisoldipine,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PAD 的定義為 ABI <0.9 (n=53),,P=0.009,P=0.91,Circulation. 2003;107:753-756.,2008.3.13,Page 53,ABI和TBI,假設：影響大血管和小血管的危險因素不同影響不同器官的病變進展的危險因素不同（如心臟、下肢、腎臟）目的：評價不同危險因素對下肢大血管和小血管進展的影響評價的危險因素

23、包括：吸煙、糖尿病、高脂血癥、肥胖、降壓治療、降脂治療、CRP、Hcy、飲酒等評價指標：ABI下降0.30，TBI下降0.27N=508,Circulation. 2006;113:2623-2629.,2008.3.13,Page 54,影響ABI和TBI進展的危險因素,影響大小血管病變進展的因素不同促進ABI進展的因素包括：吸煙、高脂血癥和炎癥促進TBI進展的因素為糖尿病,Circulation. 2006;113:2623

24、-2629.,2008.3.13,Page 55,ABI和TBI預測心血管事件的價值比較,立論依據(jù)：ABI<0.9可獨立預測心血管事件。但在DM患者中常存在中膜鈣化導致ABI假性升高，DM患者中還常存在小血管病變。研究比較了ABI和TBI預測DM患者心血管事件的價值。結果：ABI<0.9是預測事件的獨立預測因素（HR=2.81，P=0.002）TBI無顯著意義結論：雖然ABI常低估DM患者的病情，但仍是預測心血管事件

25、的獨立預測因素，推薦DM患者應篩查ABI,(Circulation. 2007;116:II_698.),神經(jīng)病變檢查:-----觸壓覺檢查,10克單纖維絲，用力使纖維絲彎曲，持續(xù)兩秒，最少檢查兩次，一次虛假用力,,神經(jīng)病變檢查: 40克的大頭針-----疼痛覺檢查,神經(jīng)病變檢查:半定量音叉(德國產(chǎn)),是一種深感覺檢查,神經(jīng)病變金標準,測定振動覺半定量檢查,震動感覺閾值（VPT）定量檢查,震動感覺檢查作為一種深感覺的神經(jīng)定量檢查，已

26、漸漸成為了診斷糖尿病神經(jīng)病變的一種金標準?；贐io-thesiometer檢查的定量感覺閾值（VPT， Vibration Perception Threshold），由于其簡單直觀，結果可靠，已經(jīng)在國際學術上被認可作為評價糖尿病神經(jīng)病變的一種金標準。,數(shù)字化神經(jīng)病變定量檢查儀 病例記錄軟件,數(shù)字化神經(jīng)病變定量檢查儀,50歲以下的人群：低于10V－－正

27、常11-15V －－輕度病變16-20V －－中度病變高于21V －－嚴重病變50歲以上的人群：低于15V－－正常16-20V －－輕度病變21-25V －－中度病變高于25V －－嚴重病變 上述病情等級的劃分不是對所有受查者都完全符合。但是當檢測結果高于25V時，在所有的年齡范圍內(nèi)，即可被認定有嚴重的神經(jīng)感覺喪失和病變。,,紅外線皮膚溫度儀用于檢查、評判局部組織血供狀況。

28、 檢測方法為對比法：將被檢測部位的患處與健處的表皮溫度對比。,表皮溫度檢查,局部皮膚涼熱感覺檢查,傳統(tǒng)檢測法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評判患者的涼熱感覺。Tip-Therm（德國）涼熱感覺檢查器。,糖尿病足神經(jīng)病變檢查,儲存病歷，對比及打印,多普勒波形,儲存病歷，對比及打印,儲存,臨床備注,在動脈鈣化測不到拇趾收縮壓時：,慢慢抬起下肢，聽多普勒聲音，如果抬起多普勒聲音減弱，提示有血管病變。,臨床備注,另一

29、種目測方法，亦可粗測足部血管病變： 慢慢抬起下肢，足趾、腳掌變蒼白；慢慢放下肢后又充血，變紅。也提示有血管病變。,經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測儀 :-------肢體缺血性病變評判金標準,肢體缺血傷口愈合截肢平面血管重建,檢測肢體缺血增加經(jīng)皮氧分壓參數(shù)的測量，提高了僅依據(jù)臨床癥狀和血壓參數(shù)對診斷肢體嚴重缺血的準確性。,靜脈潰瘍的診治tcpO2 測量反映了皮膚的營養(yǎng)狀況。對慢性靜脈潰瘍的診治有重要意義。,外周動脈閉

30、塞疾病的評估 仰臥狀態(tài)下，各種下肢體位的經(jīng)皮氧測量為嚴重外周動脈閉塞疾病提供有效的診斷和預后信息。,專利固態(tài)傳感器,治療設備: FLOWTRON PLUS(英國產(chǎn)) ) 間歇式充氣壓力治療系統(tǒng),三氣室壓力護套系列,工作原理模式圖,臨床應用,產(chǎn)品特點,簡單易學，方便使用，氣泵輕巧靜音預先設置的壓力循環(huán)周期和壓力，給病人帶來舒適的感覺無論在家還是在醫(yī)院，都能提供給病人一個安全有效的治療。,,,,,,,