癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄中國專家共識解讀

1、癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄中國專家共識解讀,廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 陳煜森,,癥狀性動脈粥樣硬化性顱內(nèi)動脈狹窄(sICAS) 是指由于動脈粥樣硬化導(dǎo)致的顱內(nèi)動脈狹窄，并在狹窄動脈供血區(qū)域發(fā)生過缺血性卒中或短暫腦缺血發(fā)作(TIA)。sICAS是全球范圍內(nèi)腦卒中的重要病因，尤其在中國和亞洲人群中更為突出。,流行病學(xué),在中國，33%～50%腦卒中和50%以上的TIA 存在sICAS。其他亞洲國家如泰國、韓國和新加坡的腦卒中病例

2、中， sICAS的比例也分別高達(dá)47%、28%～ 60%和48%。而美國每年腦卒中或TIA 病例中，僅10%由sICAS所致。香港、臺灣和中國大陸的尸解資料均顯示，顱內(nèi)動脈硬化嚴(yán)重程度明顯高于顱外血管病變。,危險因素,傳統(tǒng)危險因素包括：年齡、性別、高血壓、糖尿病和高脂血癥等。Solberg等提出顱內(nèi)動脈粥樣硬化的發(fā)生較頸動脈顱外段晚十年。新近研究認(rèn)為代謝綜合征也是sICAS的危險因素，它與sICAS的相關(guān)性比其他傳統(tǒng)危險更為明顯。

3、sICAS華法林與阿司匹林比較(WASID)研究的亞組分析也發(fā)現(xiàn)， sICAS患者中約一半存在代謝綜合征.,自然病程與預(yù)后,sICAS的自然病程具有進(jìn)展性和多部位損害的特點(diǎn)。DSA 的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，ICA顱內(nèi)段狹窄在隨訪7 年時間內(nèi)20%有進(jìn)展，而大腦前動脈(ACA)、MCA 和大腦后動脈(PCA)狹窄61%有進(jìn)展，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于逆轉(zhuǎn)的比率(ICA 顱內(nèi)段為14%，而ACA、MCA 和PCA 各為28%)。sICAS復(fù)發(fā)風(fēng)險很高，風(fēng)險高

4、低因其狹窄部位不同而異。,sICAS缺血性卒中的年復(fù)發(fā)率,病理與病理生理-病理特點(diǎn),sICAS 的常見部位是ICA 起始部和竇內(nèi)段、MCA 第一段、VA起始部和遠(yuǎn)端以及BA中段。在中國人群進(jìn)行的尸解研究顯示， 病變最常見部位是中等管徑的顱內(nèi)動脈以及其主要分支。MCA粥樣硬化常見于第一段，可從起始段延伸到外側(cè)裂的分支處；其次是第一段的遠(yuǎn)端或者M(jìn)CA主要分支的近端,病理與病理生理-導(dǎo)致腦卒中的機(jī)制,MCA區(qū)域：MCA 栓塞性閉塞是的主要原

5、因，但MCA 動脈粥樣硬化也是一個重要原因。腦卒中的類型取決于血流變化、側(cè)支循環(huán)的代償程度以及腦梗死的發(fā)病機(jī)制。Wong等研究發(fā)現(xiàn)中重度MCA狹窄發(fā)生的急性腦梗死，最常見的是單個穿通動脈閉塞， 導(dǎo)致小的皮層下梗死；動脈至動脈栓塞伴栓子清除障礙，主要導(dǎo)致分水嶺區(qū)的多發(fā)小灶梗死。MCA 狹窄的嚴(yán)重程度是預(yù)示腦卒中的獨(dú)立危險因素，提示低灌注對于腦梗死發(fā)生的重要性.,,持續(xù)超過12個月的慢性無癥狀MCA狹窄患者，無論是否使用藥物治療，很少被

6、檢測到MES。隨訪研究也證實(shí)這些患者腦卒中風(fēng)險很低。突發(fā)血栓形成性MCA閉塞可在MCA區(qū)域產(chǎn)生相對較大的梗死灶。但與心源性栓塞性梗死相比，MCA 粥樣硬化很少引起累及整個區(qū)域的惡性梗死，可能與側(cè)支循環(huán)建立較好有關(guān)。,右側(cè)大腦中動脈栓塞引起的大面積腦梗死,,,ACA區(qū)域：ACA區(qū)腦梗死較少，占所有腦卒中3%以下。同MCA 區(qū)域腦梗死一樣，來自心臟和近端ICA 動脈粥樣硬化病變的栓子， 被認(rèn)為是該區(qū)域梗死的重要原因。然而在亞洲人群中，AC

7、A 動脈粥樣硬化似乎是該區(qū)域梗死的更重要原因。來源于心臟或ICA 病變的栓子并不一定導(dǎo)致大范圍的ACA 區(qū)域梗死，可能與雙側(cè)ACA 之間有充分側(cè)支循環(huán)有關(guān)。,,VA區(qū)域：VA粥樣硬化的最常見部位是顱外第一段， 其次為第二段和第三段或者毗鄰小腦后下動脈起始的顱內(nèi)段遠(yuǎn)端。VA 顱內(nèi)段動脈粥樣硬化可導(dǎo)致供應(yīng)延髓的分支閉塞，是延髓梗死最重要的原因。顱內(nèi)外VA 嚴(yán)重粥樣硬化時，血管壁的血栓可導(dǎo)致動脈至動脈栓塞，從而引起遠(yuǎn)端分支閉塞，如大腦后動脈

8、、小腦上動脈、小腦后下動脈、基底動脈或這其中的幾條動脈。,,BA區(qū)域：BA中部是發(fā)生嚴(yán)重動脈粥樣硬化的常見部位。嚴(yán)重BA狹窄有局部血栓形成的危險。急性BA血栓形成性閉塞可引起多條穿支動脈閉塞，導(dǎo)致雙側(cè)腦橋梗死，臨床上可表現(xiàn)為昏迷、四肢癱及眼球運(yùn)動障礙。慢性閉塞如果側(cè)支循環(huán)充分，可不產(chǎn)生明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損害。,,PCA區(qū)域：PCA 區(qū)域梗死主要由栓塞引起，PCA粥樣硬化被認(rèn)為很少發(fā)生。PCA 栓塞性閉塞最常累及枕葉，而PCA 粥樣硬化

9、血栓形成更常導(dǎo)致皮層下（如丘腦腹外側(cè)）梗死。PCA粥樣硬化導(dǎo)致分支閉塞是中腦和丘腦梗死的一個重要機(jī)制。,sICAS的評估和診斷,sICAS的評估內(nèi)容：血管病變的形態(tài)學(xué)、側(cè)支循環(huán)和血流動力學(xué)。評估方法：無創(chuàng)性檢測TCD、MRI／MRA、CT ／CTA／CTP和有創(chuàng)性檢測DSA。,,TCD是一種廉價、可床旁使用、易重復(fù)操作的檢測手段。適用于顱內(nèi)高度狹窄／閉塞性血管病變的篩查和診斷。動脈粥樣硬化累及顱內(nèi)血管的常見部位以及主要側(cè)支循環(huán)開

10、放等均可以由TCD來探測和評估。MES監(jiān)測已成為檢測易損性斑塊和卒中事件的重要手段。TCD的另一優(yōu)點(diǎn)是便于隨訪評估sICAS治療效果,,CT／CTA ／CTPCT平掃的顱內(nèi)動脈高密度征，對于缺血性腦血管病的診斷和預(yù)后判斷具有一定價值.CTA對顱內(nèi)動脈狹窄／閉塞的診斷敏感度和特異度可以分別達(dá)到97.1%和99.5%。另一大優(yōu)點(diǎn)是CTA可以將心臟、頸部和顱內(nèi)血管同時進(jìn)行評估。16 排以上CT 可以在CTA上很好評價顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)， 幫

11、助判斷卒中預(yù)后對于較大面積的腦缺血灶，CTP 可能反應(yīng)半暗帶情況，與MRI的灌注成像密切相關(guān),顱內(nèi)動脈高密度征,,,MRI／MRA MRI T2相的“開花征” 偽差(Blooming Artifact)對血管內(nèi)血栓形成有提示作用SONIA研究中，TOF-MRA 對于狹窄程度為50%～99%顱內(nèi)動動脈的檢測陽性預(yù)測值為66%，陰性預(yù)測值為87%。MRA有可能過度估計顱內(nèi)動脈的狹窄度，骨性偽差、血管轉(zhuǎn)折或卷曲以及血流速度緩慢或者太快，

12、都可能造成MRA 假陽性CE-MRA主要用于頸動脈的檢查，近年來也應(yīng)用于顱內(nèi)血管成像。與TOF-MRA相比，CE-MRA 縮短了成像時間，可同時顱、內(nèi)外血管成像，更清晰地觀察狹窄遠(yuǎn)端的血管，并可輕度提高嚴(yán)重動脈狹窄的診斷敏感性和特異性,GRE-MRI “開花征” 偽差(Blooming Artifact),,,磁共振灌注成像(PWI) 與DWI 聯(lián)合應(yīng)用可以更好地評價腦缺血半暗帶。缺點(diǎn)主要是目前多數(shù)醫(yī)院不能提供急診服務(wù)。高分辨MRI

13、(HR-MRI)可以顯示顱內(nèi)動脈管壁結(jié)構(gòu)。但要3.0T以上MRI 來完成。HR-MRI所判定的顱內(nèi)動脈粥樣斑塊的分布、斑塊內(nèi)出血、顱內(nèi)血管重塑率等與臨床癥狀相關(guān),,DSA是顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄／閉塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。三維旋轉(zhuǎn)重建，提高了診斷sICAS的敏感性， 并且藉此對顱內(nèi)管壁斑塊形態(tài)進(jìn)行成像。但是，DSA 屬于有創(chuàng)性檢查手段。在WASID研究中，DSA 在sICAS的評估時，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥率為2%， 非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥率為6.1%。因此

14、，只有介入干預(yù)指征的患者才考慮用DSA進(jìn)行評估。SAMMPRIS研究提示重度sICAS的血管內(nèi)介入治療劣于積極藥物治療，這有可能使DSA的應(yīng)用指征進(jìn)一步下降,,推薦意見：①中國缺血性卒中和TIA患者， 必須高度重視sICAS的評估和診斷。②MRA和CTA是目前臨床上常用的、可以獨(dú)立和準(zhǔn)確地對顱內(nèi)動脈狹窄及其側(cè)枝循環(huán)做出評估的檢查方法，CE-MRA 較TOF-MRA 準(zhǔn)確性更高。③TCD是具有良好費(fèi)用－效益比的sICAS篩查工具，

15、準(zhǔn)確性與操作者技術(shù)水平相關(guān)。④有創(chuàng)的DSA不推薦為一線檢查手段。有條件的單位在考慮血管內(nèi)治療時可以選用。,藥物治療和生活方式改變,血壓管理血壓目標(biāo)值:不應(yīng)過強(qiáng)降壓，其血壓目標(biāo)值不清楚，應(yīng)該個體化達(dá)到＜ 140／90 mmHg目標(biāo)值仍需謹(jǐn)慎，至少其前提是積極降壓同時保證其安全性啟動降壓的時機(jī): SCAST研究未能發(fā)現(xiàn)卒中發(fā)病后30 h內(nèi)使用坎地沙坦降壓帶來獲益，反而帶來早期惡化風(fēng)險的增高和更差的功能預(yù)后. sICAS早期積極降壓可能

16、帶來災(zāi)難性的后果，啟動降壓的時機(jī)應(yīng)較無狹窄者更晚。理想的降壓策略可能在幾天或幾周時間內(nèi)逐步平穩(wěn)而安全地降壓,,降壓藥物選擇多個研究發(fā)現(xiàn)CCB、ACEI、ARB不僅有延緩甚至逆轉(zhuǎn)頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)的作用，而且其作用較利尿劑或β 受體阻滯劑強(qiáng)。2006年一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，CCB在延緩IMT方面的作用要優(yōu)于ACEI。sICAS患者優(yōu)先選擇CCB、ARB作為降壓藥有一定的合理性。,,推薦意見：①sICAS合并高血壓的患者應(yīng)盡可

17、能積極控制血壓。②急性缺血事件后啟動降壓的時機(jī)、降壓目標(biāo)值應(yīng)該采取個體化原則。降壓靶目標(biāo)以達(dá)到一定降壓比例比選擇一定的絕對數(shù)值更為安全。推薦一天內(nèi)降壓水平不要超過原有血壓的20%。糖尿病合并高血壓患者一般應(yīng)控制血壓在130／ 80 mmHg或以下。③五大類降壓藥物均可選用，可在充分考慮病人全身靶器官損害、病人耐受性等情況，可優(yōu)先考慮基于長效CCB和ARB的降壓策略。,,抗栓治療 sICAS患者癥狀發(fā)生時間越短，復(fù)發(fā)風(fēng)險越高，因此應(yīng)

18、該盡早啟動抗栓治療抗凝治療 WASID結(jié)果顯示華法林在sICAS患者預(yù)防腦卒中或血管性死亡事件方面不優(yōu)于阿司匹林，反而有更高的嚴(yán)重出血風(fēng)險，提示在sICAS窄患者應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用阿司匹林而非華法林FISS-tris研究的亞組分析提示那屈肝素鈣改善了以下患者的預(yù)后，較老齡患者、發(fā)病時未持續(xù)服用抗血小板藥物者、癥狀性后循環(huán)動脈狹窄患者,,抗血小板治療單藥治療：CAPRIE提示對于高復(fù)發(fā)風(fēng)險患者氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，該結(jié)論可能也適合sICA

19、S患者聯(lián)合治療：CLAIR\CARESS研究提示早期，聯(lián)合治療能盡快中止微栓子的出現(xiàn)，再發(fā)卒中的風(fēng)險降低，但出血風(fēng)險有所增加，MATCH和CHARISMA研究提示主要出血的風(fēng)險在聯(lián)用90 d后增加。MATCH研究發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥增多部分原因是由于入選了許多腦小血管病患者，而大動脈動脈粥樣硬化患者預(yù)期發(fā)生出血并發(fā)癥較少。,,此外sICAS卒中復(fù)發(fā)危險遠(yuǎn)高于出血風(fēng)險，腦卒中早期更為突出。因此，在sICAS 腦卒中早期可以考慮聯(lián)用阿司匹林和氯

20、吡格雷治療，聯(lián)合治療持續(xù)時間不清楚，CLAIR研究中為１周。TOSS研究表明，合用阿司匹林和西洛他唑?qū)p少sICAS進(jìn)展優(yōu)于單用阿司匹林，而且不增加出血并發(fā)癥。,,有關(guān)“抗栓治療失敗”的問題WASID研究的事后分析提示，對于阿司匹林“臨床治療失敗”的患者，以后發(fā)生聯(lián)合終點(diǎn)（卒中或血管性死亡）和狹窄動脈供血區(qū)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險并沒有顯著升高， 不支持對這部分患者采用更為積極的治療包括支架治療,,推薦意見：①對于sICAS患者， 應(yīng)該在發(fā)

21、病后盡早啟動抗血小板治療，并長期使用?？蛇x阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。②sICAS發(fā)病早期，穩(wěn)定者1周內(nèi)聯(lián)用氯吡格雷(75mg/d)加阿司匹林(75-160mg/d)以減低早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。聯(lián)用時間不宜超過發(fā)病后3個月。1周后重新評估風(fēng)險，決定是否繼續(xù)聯(lián)合治療。單藥治療時。氯吡格雷較阿司匹林可能獲益更多。聯(lián)用西洛他唑(200 mg/d)和阿司匹林(75 mg-150 mg/d)較單用阿司匹林可逆轉(zhuǎn)或延緩MRA上sICAS進(jìn)展，與聯(lián)用

22、氯吡格雷和阿司匹林療效相當(dāng)，但長期療效有待進(jìn)一步研究。,,③對于sICAS患者的二級預(yù)防不推薦常規(guī)使用抗凝治療。少數(shù)情況下，在充分評估獲益和出血風(fēng)險的前提下慎重使用抗凝治療。④對于存在阿司匹林“臨床治療失敗” 的患者，不推薦華法林抗凝治療作為補(bǔ)救措施，換用其它抗血小板藥物或聯(lián)合抗血小板治療是可以考慮的選擇。對于多種抗血小板藥物方案“治療失敗”、又不能進(jìn)行支架治療者的患者，聯(lián)合抗血小板和抗凝治療缺乏充分的研究，應(yīng)在充分評估出血風(fēng)險并嚴(yán)密

23、監(jiān)測的前提下慎重使用。⑤對于sICAS合并急性冠脈綜合征的抗栓治療缺乏研究，可以選擇聯(lián)合氯吡格雷加阿司匹林治療。聯(lián)合抗血小板和抗凝治療并非絕對禁忌。⑥對于sICAS合并心房纖顫的抗栓治療缺乏研究?？梢赃x擇華法令抗凝治療(INR 2-3)、氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林或單用阿司匹林治療。,,調(diào)脂治療SPARCL研究提示，他汀類藥物治療可以顯著降低腦卒中或TIA 的復(fù)發(fā)風(fēng)險，進(jìn)一步分析表明，強(qiáng)化降脂(LDL-C較基線下降≤ 50%)獲益更多。

24、針對頸動脈狹窄的亞組分析提示他汀治療降低心、腦血管事件獲益更為顯著。不管基線的缺血性卒中亞型如何（包括大血管病在內(nèi)）均一致性獲益。但尚沒有針對sICAS 進(jìn)行亞組分析。,,推薦意見：①對sICAS患者，推薦盡早啟動他汀類藥物治療，建議目標(biāo)LDL-C降至1.81 mmol/L (70 mg/dL)以下或使LDL-C下降幅度＞50%，并長期維持。②針對膽固醇升高的治療都要包括生活方式干預(yù)。③對于高甘油三酯血癥及其它血脂異常的處理、其它

25、種類降脂藥物的使用可參考血脂異常處理指南,,血糖控制推薦意見：①sICAS 伴糖尿病患者，血糖控制的靶目標(biāo)為HbA1C＜ 7%是合理的。②對于某些患者可以在不產(chǎn)生嚴(yán)重低血糖或其它不良反應(yīng)的前提下，更為嚴(yán)格地控制血糖。③對于以下患者血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬，如有嚴(yán)重低血糖病史、有限的預(yù)期存活時間、有嚴(yán)重的并發(fā)癥或合并癥、長期糖尿病史盡管采用相應(yīng)的監(jiān)測和治療措施，血糖控制仍然難以達(dá)標(biāo)者。低血糖對于卒中患者的危害更大，應(yīng)注意避免。,戒煙、

26、體育運(yùn)動和其他生活方式改善,吸煙是缺血性卒中患者頸動脈及顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄的高危因素，主動和被動吸煙與頸動脈粥樣硬化進(jìn)展相關(guān)吸煙與血管性死亡密切相關(guān)，其死亡風(fēng)險在戒煙5年后明顯下降，10年后與非吸煙者風(fēng)險基本一致。戒煙是降低卒中風(fēng)險最有效、最經(jīng)濟(jì)的方法。戒煙1年后，卒中風(fēng)險減半，其卒中風(fēng)險在5年內(nèi)接近非吸煙者，每43例永久戒煙者每年可以避免1次卒中。推薦意見：sICAS患者應(yīng)戒煙，并提倡體育運(yùn)動和改善其他生活方式。,支架成形術(shù),S

27、AMMPRIS研究在入組451例后，因支架組并發(fā)癥過高(30 d 內(nèi)卒中與死亡率14.7%，對照組僅5.8%)而被提前中止。支架組出血并發(fā)癥明顯較對照組高 (嚴(yán)重出血發(fā)生率分別為9.8%和2.2%，P＜0.001) 。但這項(xiàng)研究兩組病例用藥方案不一致，對醫(yī)生的技術(shù)準(zhǔn)入條件要求低，其結(jié)論受質(zhì)疑。推薦意見：①對sICAS患者顱內(nèi)動脈支架術(shù)的臨床療效應(yīng)進(jìn)一步研究。②顱內(nèi)動脈支架術(shù)應(yīng)在有條件的單位、由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者選擇性地進(jìn)行。,其他特殊