頸動脈粥樣硬化性狹窄的基礎(chǔ)與臨床研究.pdf

1、本實驗著重進行了頸動脈粥樣硬化性狹窄的動物實驗研究，并在臨床中對頸動脈粥樣硬化性狹窄病人的支架植入進行了初步的觀察總結(jié)。 第一部分豬頸動脈粥樣硬化性狹窄模型的建立 目的：建立穩(wěn)定可靠切實符合人類頸動脈粥樣硬化性狹窄治療研究的動物模型。 方法：普通豬10頭，采用血管內(nèi)膜熱空氣損傷法在豬的頸總動脈上造成特定條件的損傷，實驗程序：動物麻醉→取耳血查血脂→行雙側(cè)頸總動脈熱空氣損傷→高脂喂養(yǎng)二月→取耳血查血脂→頸動脈彩超、

2、DSA及CTA檢查→切取病變處頸動脈行病理學(xué)檢查，評價豬血管狹窄程度和病理改變特點。頸動脈內(nèi)膜熱空氣損傷法：以無菌技術(shù)顯露并游離一側(cè)頸總動脈，長約5cm。遠近兩端用動脈瘤夾阻斷，縱向切開血管，翻轉(zhuǎn)后，電吹風(fēng)中檔，距20cm處，3分鐘；生理鹽水沖洗，原位縫合，置換鹽水后再通?？p合全程軟組織。術(shù)后即刻肌注青霉素80萬單位，以后在飼料中加入氟哌酸，0.4g*3/日，共5天。頸動脈狹窄程度的判定：以DSA機器上自帶軟件精確測量每根頸動脈最狹窄處

3、的最小殘腔直徑(DMS)和狹窄遠端正常頸動脈直徑(DCC)。狹窄率=(DCC-DMS)/DCC*100％。狹窄程度的判定：狹窄率<70％為不能滿足實驗需要，狹窄率≥70％為滿足需要。 結(jié)果表明：既往有關(guān)頸動脈狹窄動物模型均建立在鼠、兔及犬的基礎(chǔ)上，然而，上述實驗動物的頸動脈在形態(tài)學(xué)上與人體差異較大，評價狹窄程度上在依賴DSA這個“金標(biāo)準(zhǔn)”時操作困難程度高。豬的頸動脈與人類近似，且行DSA時操作也與人體相似，成功率顯然也高，按本實

4、驗方法，損傷后喂養(yǎng)二月的豬頸動脈粥樣硬化性狹窄程度和病理改變均較好符合頸動脈狹窄治療研究之實驗需要。 第二部分 豬頸動脈狹窄前后血流動力學(xué)的改變 目的：研究豬頸動脈狹窄前后頸動脈及顱內(nèi)動脈的血流動力學(xué)變化。 方法：采用第一部分所述方法，建立豬的頸動脈狹窄模型，模型建立前后，采用美國Acuson公司生產(chǎn)的3D彩超儀，經(jīng)頸部用6MHz探頭檢測頸總動脈血流特征；各血管血流動力學(xué)參數(shù)包括：收縮期峰值流速(Vs)、舒張期末

5、流速(Vd)、平均流速(Vm)及搏動指數(shù)(PI)。測量部位和內(nèi)容與術(shù)前相同。 記錄其狹窄處殘余管腔內(nèi)徑(d)、附近正常管腔內(nèi)徑(D)、斑塊性質(zhì)和最狹窄處收縮期峰值血流速度(PSV)，并根據(jù)以下公式計算血管內(nèi)徑狹窄程度和每分鐘血流量(Q)。內(nèi)徑狹窄程度=(D-d)÷D×100％ Q=Vm×S×60其中S為血管面積，Vm為時間平均血流速度。計算Q時，應(yīng)在靶血管管腔相對規(guī)則處測量S和Vm，聲束與血流方向之間夾角均<60°。應(yīng)用彩超探測

6、動物大腦中動脈(MCA)血流的變化。術(shù)后二月內(nèi)分別行、彩超和DSA檢查，其結(jié)果與術(shù)前進行對比分析。對10例動物手術(shù)前后術(shù)側(cè)頸內(nèi)動脈PSV、血流量和雙側(cè)：MCA的PSV進行自身對照和顯著性檢驗，全部數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用SPSS 10.0軟件，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果表明： ①彩色多普勒超聲對頸動脈的檢查方法，簡單、迅速、準(zhǔn)確，能夠直接清晰顯示動脈內(nèi)膜的改變，了解斑塊的大小、部位及對血管血流的影響。

7、 ②豬頸動脈嚴(yán)重狹窄后，顱內(nèi)動脈灌注壓下降，出現(xiàn)血流速度降低，即雙側(cè)半球、前后循環(huán)動脈的血流速度和血管搏動指數(shù)的不對稱性改變，而顱外動脈出現(xiàn)血流速度增快，彩超顯示峰值增高，血流量較狹窄前明顯減少。 ③腦血管造影雖然是診斷、評價血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但鑒于該技術(shù)的有創(chuàng)性、費用高及不易接受等原因，不可能作為篩選或反復(fù)檢測的手段。彩超檢測技術(shù)具有簡便、可重復(fù)、經(jīng)濟等特點，是診斷顱內(nèi)和頸部大血管狹窄的可靠指標(biāo)。 第三部分 頸

8、動脈粥樣硬化性狹窄病人血管內(nèi)支架植入治療的初步觀察 目的：總結(jié)32例頸動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)支架治療的經(jīng)驗。 方法：自2002年5月至2005年11月，經(jīng)門診篩選的腦缺血病患者，其臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學(xué)檢查符合NASCET的納入標(biāo)準(zhǔn)，其中，男23例，女9例，年齡55～79歲，平均64.3歲。24例表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腦缺血發(fā)作(TIA)，2例為嚴(yán)重不能緩解的頭暈，6例為陳舊性腦梗死，無嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。伴有高血壓病者23例，

9、高血脂者15例，糖尿病者7例。 影像學(xué)資料：病人術(shù)前均行腦MR掃描，部份病人術(shù)前及術(shù)后還行DWI及PWI加權(quán)成像檢查，以了解有無新的腦梗死，所有病人行頸動脈彩超檢查，發(fā)現(xiàn)頸動脈不同程度狹窄及動脈內(nèi)斑塊，DSA檢查示：頸動脈分叉部并延伸到頸內(nèi)動脈狹窄23例，另9例狹窄主要位于近端的頸內(nèi)動脈。利用血管機上自帶軟件測量所選病例頸動脈狹窄程度均超過70％，其中有8例病人超過90％，平均狹窄程度(76±20)％，狹窄長度為1.6～4.2c

10、m。 術(shù)前3～5天給予抗血小板準(zhǔn)備，(氯吡格雷75mg，1次/日，加用阿斯匹林300mg，1次/日)。術(shù)中常規(guī)監(jiān)護，視情采用局麻或全麻，一般情況下均采用局麻，右股動脈穿刺成功后置入9F鞘，全身肝素化后行主動脈弓上造影及頸動脈，鎖骨下或椎動脈造影，評估造影結(jié)果，確認(rèn)所要進行治療的血管是病人癥狀的責(zé)任血管，撤出造影管，將導(dǎo)引管放入患側(cè)頸總動脈，在Roadmap下將過濾傘通過狹窄處到達遠端正常血管，至少距離正常血管處4cm，釋放保護傘

11、后在過濾傘微導(dǎo)絲的同一軌道上將所選定的支架跨過狹窄部位，透視下將支架安放在選定部分，如支架擴張不滿意，可選取合適球囊行后擴張，使支架能充分?jǐn)U張到和狹窄遠端正常血管直徑接近(大致即可，因支架術(shù)后還有自膨功能)，回收保護傘，術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素鈉0.4ml肌注，1/12h，3天。同時口服氯吡格雷及阿斯匹林抗血小板治療。術(shù)后3月任選一種抗血小板治療至少6月以上，嚴(yán)密隨訪。 結(jié)果：病人原有癥狀明顯緩解或消失，無操作技術(shù)失敗，8例病人狹

12、窄程度超過90％患者考慮保護傘通過困難先選取Amii球囊行預(yù)擴張，其余患者均直接放入保護傘后進行了支架植入，支架植入到位情況滿意，有2例病人因頸動脈狹窄位置過高而將保護傘放置在頸內(nèi)動脈巖骨段水平，20例病人支架植入后發(fā)現(xiàn)狹窄改善不滿意而行后擴張，殘余狹窄率均小于30％，術(shù)后頸動脈平均狹窄率從(76±20)％降低至(15±18)％。 本組病人無圍手術(shù)期死亡及嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，20例病人在頸動脈分叉處行球囊擴張時(不論是預(yù)擴還是后

13、擴)，出現(xiàn)心率減慢，12例出現(xiàn)血壓下降，經(jīng)注射阿托品及多巴胺后好轉(zhuǎn)，未引起不良反應(yīng)。所有病人均行彩超隨訪，16例患者行DSA復(fù)查，隨訪最長時間18月，7例支架植入后3月發(fā)現(xiàn)支架有不同程度狹窄，但狹窄率未超過50％，支架內(nèi)光滑，考慮有血管內(nèi)皮形成，且病人無腦缺血癥狀，故未行進一步處理。 結(jié)論：血管內(nèi)治療是治療頸動脈粥樣硬化性狹窄的安全有效手段。選擇合適的病例是CASS成功的前提和重要條件，CASS手術(shù)最常見的并發(fā)癥是腦栓塞，使用保