標(biāo)準(zhǔn)化病人—冠心病

1、1心血管病例標(biāo)準(zhǔn)化病人——冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(心絞痛型心絞痛型)案例：案例：主述主述：男性，52歲，陣發(fā)性前胸部疼痛20天?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史：20天前開始陣發(fā)性出現(xiàn)前胸部疼痛，呈壓迫性痛伴有緊縮感，不放散，1～2天發(fā)作一次，持續(xù)3～5分鐘。多在工作勞累、飽餐或情緒激動時發(fā)作，休息可使疼痛在5～10分鐘內(nèi)緩解。前胸部疼痛時有輕度惡心，伴有窒息感，但無嘔吐。近5天來因工作繁忙，前胸部疼痛逐漸加重，每日發(fā)作2～3次，

2、每次持續(xù)10～15分鐘，休息15分鐘疼痛才能逐漸緩解。發(fā)病以來無發(fā)熱及咳嗽，亦無返酸及噯氣，食欲好，睡眠不佳，易疲勞，二便正常。既往史既往史：30年前下鄉(xiāng)時患“胃病”，服用過胃舒平等。近20多年來一直未復(fù)發(fā)。平素健康狀況良好，無肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史，無高血壓、糖尿病病史，目前未服用特殊藥物。個人史個人史：出生于沈陽市，大學(xué)畢業(yè)后從事商業(yè)工作，經(jīng)濟(jì)狀況良。吸煙20年，每天1／2～l包。近7年來經(jīng)常飲酒，每次飲2～3瓶啤酒。家族史家

3、族史：母親，身體健康。父親曾患“高血壓”15年，2年前因腦血管意外去世。有一弟弟，身體健康。體格檢查體格檢查：T：36.7℃，P：80次分，R：16次分，BP：13888mmHg。體型稍肥胖，無貧血貌，淺表淋巴結(jié)不大，雙肺無異常，心界不大，心率80次分，心律齊，第一心音稍低鈍，A2P2，腹平軟，劍下輕壓痛（），無反跳痛，肝脾肋下未及，Merphy征陰性，腸鳴音4次分，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb：135gL，WBC：7

4、.2109L，N：65%，L：35%，Pt：200109L；腹部B超顯示：肝、膽、脾、胰、腎未見異常；心電圖：正常，無STT改變。3劇本（問診）：劇本（問診）：培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人劇本培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人劇本醫(yī)生：您好，我叫王麗紅，是五年級醫(yī)學(xué)生，現(xiàn)從事實(shí)習(xí)醫(yī)生工作。請問您的姓名患者：很高興見到您，我叫張斌。醫(yī)生：張先生，現(xiàn)在我想了解一下您的病情，請您告訴我，今天來，您感覺哪兒不舒服患者：我感覺有時前胸部疼痛(指痛的地方)。醫(yī)生：您第一次感到疼痛是

5、什么時候患者：從20天前開始，逐漸加重。醫(yī)生：請告訴我，您發(fā)病時的情況，疼痛像什么樣的患者：哦，太糟了，每次疼痛時像是有一塊石頭壓在心窩上似的，有發(fā)緊的感覺，不敢活動，伴有窒息感，出汗，持續(xù)5～10分鐘左右才能好轉(zhuǎn)。醫(yī)生：請告訴我，您前胸部疼痛時，其他地方有無疼痛呢患者：沒有。醫(yī)生：您過去有過類似的情況嗎患者：不，從來沒有。醫(yī)生：您能想起引起疼痛的一些原因嗎患者：我感覺多在工作勞累、飽餐、情緒激動時發(fā)生。醫(yī)生：什么情況下起可使疼痛減輕呢

6、？患者：休息。醫(yī)生：你能想到誘發(fā)疼痛的因素嗎？患者：不太清楚，但近一個月來工作較忙，尤其是最近5天，會議多，應(yīng)酬多，沒有很好的休息。醫(yī)生：您認(rèn)為這種疼痛加重了嗎患者：是的，開始半個月l～2天發(fā)生1～3次，每次持續(xù)5一10分鐘。尤其是最近5天，會議多，應(yīng)酬較多，休息少，1天內(nèi)發(fā)作2～3次，每次持續(xù)10～15分鐘。醫(yī)生：請告訴我，當(dāng)您前胸部疼痛時，還有其他的不好感覺嗎患者：有時輕度惡心，疼痛消失就好了。醫(yī)生：有過嘔吐、返酸、噯氣嗎患者：沒有