冠心病心肌梗死病人的護(hù)理

1、,冠心病心肌梗死(myocardial infarction,MI) 病人的護(hù)理,病 案,趙先生，62歲，因“持續(xù)性心前區(qū)疼痛1h” 來院?；颊?h前因飽餐后出現(xiàn)持續(xù)性心前區(qū)壓榨樣疼痛,向左肩部放射，舌下含服硝酸甘油不能緩解,惡心、嘔吐、大汗、瀕死感。故來院求治。既往“冠心病”病史6年。PE: T:38oC, P:60次/min， R:20次 /min,Bp:100/70mmHg。心肺腹檢(-)。床旁ECG：“Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)

2、有深寬Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置。”實(shí)驗(yàn)室檢查：CPK:1022U/L, LDH:210U/L。,Questions,1.該病人醫(yī)療診斷可能是什么？為什么？2．如何護(hù)理？,教 學(xué) 內(nèi) 容,概述,病因與發(fā)病機(jī)制,病理,臨床表現(xiàn),護(hù)理措施,康復(fù)保健,輔助檢查,熟悉心梗的臨床表現(xiàn),,能夠?qū)π墓；颊邔?shí)施整體護(hù)理,掌握心梗的病因,,,診斷與治療要點(diǎn),教 學(xué) 內(nèi) 容,教 學(xué) 目 標(biāo),相關(guān)鏈接——心臟的血液供應(yīng),冠狀動(dòng)脈,２.右冠狀

3、動(dòng)脈(RCA),后降支：左右心室膈面心壁和　 室間隔后1/3部 右旋支 ：左心房和左心室壁,左旋支：,前降支:左右心室前壁的一 部分和室間隔前2/3,左心房和左心室壁,,,1.左冠狀動(dòng)脈(LCA),,前降支,,旋支,,后降支,概念,粥樣硬化狹窄的冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性閉塞，導(dǎo)致相應(yīng)部位的心肌缺血性壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的心前區(qū)/胸骨后劇烈疼痛、心電圖進(jìn)行性改變、血清酶增高、心肌壞死標(biāo)志物升高；并可出現(xiàn)心律失常、

4、休克或心力衰竭等并發(fā)癥的一系列綜合征。,,,其他：繼發(fā)性冠脈閉塞性疾病 (見于冠脈畸形、血管瘤等),冠脈內(nèi)血栓形成或冠脈持續(xù)痙攣,冠脈血流量銳減,,,,病因及發(fā)病機(jī)制,,心肌氧耗劇增,,冠脈——粥樣硬化基礎(chǔ)上腔內(nèi)血栓形成或冠脈閉塞心肌——凝固性壞死，間質(zhì)炎癥 心內(nèi)膜向心外膜： 壞死區(qū) 損傷區(qū) 缺血區(qū),病理,,,按病變發(fā)展過程,急性心梗,陳舊性心梗,臨床分類,,按病變分布范圍分,心內(nèi)膜下心梗：,

5、透壁性心梗：,,Q波性心梗,非Q波性心梗,臨床表現(xiàn),誘因 缺O(jiān)2、應(yīng)激、用力大便、過勞、心律失常情緒劇變、感染、高脂餐后好發(fā)時(shí)間 高峰期（上午6-12點(diǎn)）先兆(50-81.2%)不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作，隨時(shí)有進(jìn)展至AMI可能 發(fā)病前血流動(dòng)力學(xué)紊亂癥狀,癥狀,嚴(yán)重心絞痛：持續(xù)、劇烈、伴煩躁、出汗、瀕死感。全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過速胃腸道癥狀：惡心、嘔吐，上腹脹痛，腹瀉，呃逆（常見于下壁心梗）心律失常：(75-95%發(fā)生率

6、)室早（最常見，頻發(fā)、成對出現(xiàn)或短陣室速為室顫的危險(xiǎn)預(yù)兆）；AVB和BBB。,低Bp和Shock(占20%，病后的數(shù)h-1w內(nèi)；40%以上的心肌壞死時(shí))心力衰竭(約32-48%，病初的幾天內(nèi)) 左心衰：,,,肺淤血癥狀(心功能Ⅱ級）,肺水腫（心功能Ⅲ級）,泵衰竭（心功能Ⅳ級）,體征,血壓：,心臟體征,呼吸系統(tǒng)體征 :,Bp下降,HR增快或減慢，心音低鈍，S1減弱，S2逆分裂，心尖區(qū)粗糙SM或收縮中晚期喀喇音，病理性S3,心包

7、磨擦音,肺淤血征： 肺水腫征：,雙肺底對稱性濕羅音,雙肺滿布哮鳴音和水泡音,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或乳頭肌斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤梗死后綜合征,ECG 1.Q波性心肌梗死 2.無Ｑ波性心肌梗死(ST段在各導(dǎo)聯(lián)普遍壓 低，繼而Ｔ波倒置),實(shí)驗(yàn)室檢查,ECG(病例1),,,,,,,ECG (病例2),,,,,,,,血心肌酶學(xué)改變 心肌酶 起病后開始升高　高峰　 恢復(fù) CK、CK-MB： 6h　　　 24h

8、 3~4d LDH1：　　　8~10h 2~3d 1~2w,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,血心肌壞死標(biāo)記物檢查 1.心梗二項(xiàng)：cTnI 、cTnT(+) 病3-6h↑c(diǎn)TnI 11-20h達(dá)高峰（20-50倍）、5-7d降 至正常cTnT 10-24h達(dá)高峰（30-200倍）、10-14d 降至正?！\斷心梗敏感指標(biāo) 2.肌紅蛋白：病后2h內(nèi)↑、12h內(nèi)達(dá)高峰(5-20倍）、24-48h內(nèi)恢復(fù)

9、正常,血液檢查：WBC(10-20)×109/L、NC、ESR↑冠脈造影（CAG）+心腔造影：金標(biāo)準(zhǔn)!UCG+Doppler,實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷要點(diǎn),臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變實(shí)驗(yàn)室檢查的發(fā)現(xiàn),,心絞痛和AMI的鑒別要點(diǎn),鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死 疼痛1.部位 胸骨上、中段之后 相同．但可在較 低位置

10、 或上腹部2.性質(zhì) 壓榨性或窒息性 相似。但更劇烈3.誘因 勞力、激動(dòng)、受寒、飽食等 不常有4.時(shí)限 短，1—5分或15分以內(nèi) 長，數(shù)小時(shí)或1-2d5.頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁6.硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差氣喘或肺水腫 極少 常有血壓 升高

11、或無顯著改變 常降低，甚至休克,,,鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死,心包摩擦音 無 可有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)I．發(fā)熱 無 常有2．血白細(xì)咆增加 無 常有3．血沉增快 無 常有4．血清心肌酶增高 無 有心電圖變化 無變化或暫時(shí)ST段 有特

12、征性和 變和T波變化 動(dòng)態(tài)性變化,,,急性期絕對臥床休息吸氧：中流量加壓面罩給氧病情及心電監(jiān)護(hù)解除疼痛再灌注心肌------溶栓療法(rt-PA,UK) 溶栓成功的指征：　a.抬高的ST段于2h內(nèi)回降>50%；b.胸痛2h內(nèi)基本消失；c.２h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；d.血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi)),治療要點(diǎn),消除心律失常室速：利多卡因、美西律、胺碘酮室顫：非同

13、步直流電除顫緩慢性心律失常：Artopic或人工心臟起搏控制心源性Shock：在用藥同時(shí)有條件醫(yī)院主張用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)進(jìn)行輔助循環(huán)即可進(jìn)行急診介入治療或手術(shù)治療治療急性左心衰竭防治梗死范圍擴(kuò)大：β1-R-blocker、CCB、 ACEI or ARBs促進(jìn)心肌能量代謝的藥物：FDP、極化液抗凝,慢性期積極抗凝擴(kuò)冠并逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的藥物(長效制劑),介入治療PTCA,冠脈支架,PTCA方法,,PTCA前后,常

14、用護(hù)理診斷,1．疼痛 與心肌缺血壞死有關(guān)2．活動(dòng)無耐力 與氧的供需失調(diào)有關(guān)。3．有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、　不習(xí)慣床上排便有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥 心律失常。5．潛在并發(fā)癥 心力衰竭。,護(hù)理措施,1． 疼痛(1)休息—痛時(shí)絕對臥床，環(huán)境安靜，限制探視(2)給氧 間斷或持續(xù)吸氧 (3)心理護(hù)理 痛劇烈時(shí)盡量保持有一名護(hù)士陪伴，病人表達(dá)出內(nèi)心感受，接受病人的行為反應(yīng)如呻吟、易激怒等。介紹CCU環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀的作用

15、等，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有條不紊的方式工作，不要表現(xiàn)出慌張而忙亂。更不要在病人面前討論其病。,(4)止痛治療的護(hù)理 遵醫(yī)囑給嗎啡或哌替啶 止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩 躁不安者可肌注地西泮；注意有無呼吸抑 制、脈搏加快等不良反應(yīng)，隨時(shí)監(jiān)測血壓(5)溶栓治療的護(hù)理— 迅速建立靜脈通道，心梗6h內(nèi)，遵醫(yī)囑溶 栓治療 詢問近期有無溶栓禁忌證 溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間 和血型

16、，配血備用； 準(zhǔn)確、迅速地配制并輸注溶栓藥物,用藥后觀察副反應(yīng)，并定時(shí)描記心電圖、 抽血查心肌酶，詢問病人胸痛有無緩解溶栓后判斷溶栓是否成功指標(biāo)： ①胸痛2h內(nèi)基本消失；②抬高的ST段于2h 內(nèi)回降>50％；③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失 常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h以 內(nèi))，或根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷冠脈是 否再通。,2．活動(dòng)無耐力,(1)評估康復(fù)治療的適應(yīng)證 生命體征平穩(wěn)，無心絞痛，安靜

17、心率低于110次／分，無嚴(yán)重心律失常、心衰和休克(2)解釋合理活動(dòng)的意義 (3)指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練 根據(jù)病情和活動(dòng)中反應(yīng)，逐漸增加活動(dòng)量、活動(dòng)持續(xù)時(shí)間和次數(shù)1周內(nèi)：前3天絕對臥床，第4天起進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐位洗漱、進(jìn)餐，床上靜坐，床邊使用坐便器,第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、 過渡到床邊步行、室內(nèi)行走、走廊散步、 做醫(yī)療體操第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下 一層樓梯 第4周起：若病情

18、穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮 出院，或考慮行冠狀動(dòng)脈造影檢查，進(jìn)一 步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術(shù),急性心梗的護(hù)理原則： 第1w：臥床休息 第2w：可床邊活動(dòng) 第２～3w：可逐步室外活動(dòng),(4)訓(xùn)練時(shí)的監(jiān)測 開始必在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測下,最好有心電監(jiān)護(hù)以不引起任何不適為度 心率增加10-20次／分鐘為正常反應(yīng)，心率增加小于10次／分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若心率增加超過20次／分，收縮壓降低超過1

19、5mmHg，出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段降0.1mV或上升≥0.2mV，則應(yīng)退回到前一運(yùn)動(dòng)水平，若仍不能糾正，應(yīng)停止活動(dòng)。,3.有便秘的危險(xiǎn),(1)評估排便狀況 排便次數(shù)、性狀、難易程度，有無習(xí)慣性便秘，是否已服通便藥物，是否適應(yīng)上排便(2)心理疏導(dǎo) (3)指導(dǎo)病人采取通便措施 進(jìn)食清淡易消化含纖維素豐富的食物,每日清晨給蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當(dāng) 腹部按摩(按順時(shí)針方向)；遵醫(yī)囑通便藥物 如麻

20、仁丸、果導(dǎo)等,必要時(shí)含服硝酸甘油,使 用開塞露,4.潛在并發(fā)癥 心律失常,急性期持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)，多源性的、 成對的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或嚴(yán) 重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，立即通知醫(yī)師，遵 醫(yī)囑使用利多卡因等警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏 器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。,5.潛在并發(fā)癥 心力衰竭,心衰多發(fā)生病初幾天內(nèi)，嚴(yán)密觀察病人有無心衰征兆避免

21、情緒煩躁、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素 一旦發(fā)生，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理,保健指導(dǎo),除“心絞痛”病人的保健措施外1．調(diào)整生活方式 –注意飲食、戒煙酒、保持樂觀、 平和的心情；避免飽餐；防止便秘；堅(jiān)持服藥，定 期復(fù)查等2．告訴家屬-家人要積極配合與支持，給病人創(chuàng)造 一個(gè)良好的身心休養(yǎng)環(huán)境 3．建議出院后繼續(xù)康復(fù)門診隨訪 進(jìn)行康復(fù)治療，經(jīng)2—4個(gè)月鍛煉后，酌情恢復(fù)部 分或輕工作，以后部分病人可

22、恢復(fù)全天工作 4．指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服用β1受體阻滯劑、硝酸酯類、 CCB類、ACEI or ARBs、降脂藥及抗血小板藥物等。,,,課堂小結(jié)與課后回答,answer：前述病例分析題問題,復(fù)習(xí)思考題,1.什么是心肌梗死? 簡述心肌梗死臨床表現(xiàn) 2.心肌梗死的病人需做那些輔助檢查? 3.說出心肌梗死的并發(fā)癥4.敘述急性心肌梗死患者的護(hù)理措施,[心肌梗死康復(fù)],康復(fù)目的,康復(fù)內(nèi)容,心肌梗死康復(fù)的分期,住院期(1期),中間期(Ⅱ期)

23、,維持期(Ⅲ期),,,,表：美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院制定的心肌梗死康復(fù)活動(dòng),項(xiàng)目,I期,Ⅱ期,Ⅲ期,健康人,康復(fù)時(shí)期,住院期,出院-3個(gè)月,出院3月以上,成年人,運(yùn)動(dòng)次數(shù),2～3次/d,1～2次/d,3～5次/W,3～5次／W,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,HR↑20次,HR↑達(dá)最大的70％，感,有點(diǎn)疲乏,HR↑達(dá)最大的75-80%,HR↑達(dá)最大的60-,90%,運(yùn)動(dòng)方式,室內(nèi)活動(dòng),上二層樓,踏車、,踏車、散步,自行車、體,操、太極拳,步行、自行,車慢跑、體,同左,