胸痛及急性心梗的規(guī)范化診療ppt課件

1、急性心梗及胸痛的規(guī)范化診療,1,胸痛的定義,胸痛是一種常見的臨床癥狀胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感 ——包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等， ——有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部 上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。,2,流行病學(xué),胸痛患者占急診就診患者的4.7％。缺血性心臟病是胸痛患者的最主要致死原因，占死亡人數(shù)的36％。 北京地區(qū)在未收住院的胸痛患者中30d隨訪發(fā)現(xiàn)，高達(dá)25％的患者出現(xiàn)院外死

2、亡、再次入院和失訪等情況。中國ACS臨床路徑研究報(bào)道，高達(dá)20％的患者出院診斷與客觀檢查結(jié)果不符，提示可能存在漏診和誤診。,3,胸痛的分類和病因,4,致命的胸痛---四大殺手,1、心肌梗死2、主動(dòng)脈夾層3、肺栓塞4、張力性氣胸,這么多,該怎么辦呢？,大分類,致命的?。?！,非致命的,,,5,規(guī)范化的胸痛評估與診斷,病因繁雜，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)病情程度輕重不一規(guī)范化的胸痛評估與診斷有重要意義 早期識(shí)別胸痛病因、挽救生命、改善預(yù)

3、后、合理使用醫(yī)療資源。多學(xué)科協(xié)作 院前急救系統(tǒng)、急診科、心血管內(nèi)科、呼吸科、消化科、檢驗(yàn)科、影像科等學(xué)科,6,急診胸痛不容忽視,我國研究資料顯示，急診就診的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞與主動(dòng)脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診及誤診，且死亡率高。,7,胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評估,首要任務(wù)是快速地查看患者生命體征，簡要收集臨床病史，判別是否存在危險(xiǎn)性或者具有潛在的危險(xiǎn)性，以決策是否需要立即對患者實(shí)施搶救

4、。,8,胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評估,生命體征異常：神志模糊和（或）意識(shí)喪失面色蒼白大汗及四肢厥冷、低血壓（血壓＜90/60mmHg）呼吸急促或困難低氧血癥（SpO2＜90）對生命體征穩(wěn)定的胸痛患者，詳細(xì)的病史詢問是病因診斷的基石,,高危,緊急處理明確病因,,對于無上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕可能潛在的危險(xiǎn)性,9,胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評估,大多數(shù)情況下，結(jié)合臨床病史、體格檢查以及特定的輔助檢查，可以準(zhǔn)確判斷患者

5、胸痛原因,臨床醫(yī)師面對每一例胸痛患者，病情各異，但均需優(yōu)先排查致命性胸痛,10,胸痛臨床評估與診斷流程,11,高危急性胸痛的快速分類,12,處理原則,胸痛中心,胸痛中心,急診留觀,低危中危高危,13,胸痛中心建設(shè)已經(jīng)納入國家政策,2015年衛(wèi)計(jì)委發(fā)文,主要目標(biāo)：提高早期再灌注治療率縮短早期救治時(shí)間降低死亡率、致殘率和醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施方案：加強(qiáng)急診急救體系建設(shè)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院胸痛中心或卒中中心建設(shè)加強(qiáng)公眾教育和專業(yè)人員培訓(xùn)

6、建立急性心腦血管病救治規(guī)范和持續(xù)質(zhì)量評估機(jī)制,14,,15,,16,,17,胸痛中心的概念,“胸痛中心”是通過多學(xué)科合作，為胸痛患提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，從而提高胸痛的早期診斷和治療能力，減少誤診和漏診，避免治療不足或過度治療，以降低胸痛患者的死亡率、改善臨床預(yù)后。 快速診斷、及時(shí)治療、降低死亡、避免浪費(fèi),18,“胸痛中心”的發(fā)展,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國建立 美國“胸痛中心”發(fā)展

7、到5000余家 目前全球多個(gè)國家的醫(yī)院設(shè)有“胸痛中心” 2002年中國第一家“胸痛中心”建立 到目前中國已經(jīng)建成1200余家胸痛中心,19,“胸痛中心”的優(yōu)勢,降低胸痛確診時(shí)間 降低STEMI再灌注治療時(shí)間 縮短STEMI住院時(shí)間 降低胸痛患者再次就診次數(shù)和再住院次數(shù) 減少不必要的檢查費(fèi)用 改善患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿意度,20,中國基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn),五大要素基本條件與資質(zhì)：接診量、基本急救及心血管條件、

8、轉(zhuǎn)運(yùn)條件對急性胸痛患者的評估和救治：30min：轉(zhuǎn)出或溶栓，與PCI醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)機(jī)制院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合：傳輸ECG、現(xiàn)場分診、直達(dá)PCI醫(yī)院或溶栓場所培訓(xùn)與教育：醫(yī)院全員、社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)大眾教育與培訓(xùn)持續(xù)改進(jìn)：保持持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制，改進(jìn)效果,21,急性心肌梗死,在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重、持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。,,急性ST段抬高性心肌梗死,不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高性心

9、肌梗死,,22,胸痛—心肌梗死,癥狀 體征,老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細(xì)鑒別,持續(xù)時(shí)間常＞30min硝酸甘油無法有效緩解可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。,可無臨床體征部分患者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、部分患者可出現(xiàn)頸靜脈充盈怒張、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。,23,需要特別注意的體征,新出現(xiàn)的胸骨左緣收縮期雜音

10、 室間隔穿孔部分患者可合并心律不齊心動(dòng)過緩房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速心室顫動(dòng),高度警惕,特別要警惕,,24,STEMI心電圖,STEMI患者典型心電圖表現(xiàn)除V2、V3導(dǎo)聯(lián)外，2個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40歲男性抬高≥0.2mV，＜40歲男性抬高≥0.25mV，考慮診斷STEMI新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI心

11、電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超極性期,在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。,25,NSTE-ACS的心電圖,典型NSTE-ACS的心電圖特點(diǎn)為：同基線心電圖比較，至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV或者T波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。原心電圖T波倒置在癥狀發(fā)作時(shí)“偽正?；币簿哂性\斷意義。 變異型心絞痛可表現(xiàn)一過性的ST段抬高。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1mV，提示左主干或三支血

12、管病變。,初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時(shí)，需每間隔5-10min復(fù)查1次心電圖。,26,心肌損傷標(biāo)志物,心肌損傷標(biāo)志物是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測手段,27,28,典型病例,男性，60歲，因“持續(xù)胸痛4小時(shí)”急診就診4小時(shí)前出現(xiàn)劇烈胸痛，持續(xù)不緩解。服用速效救心丸無效。,29,問題1：根據(jù)上述病例，需要補(bǔ)充那些相關(guān)臨床病史？,發(fā)病誘因，胸痛部位，胸痛性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間，影響胸痛因素以及伴隨癥狀,心血管

13、危險(xiǎn)因素,考慮與胸痛相關(guān)的高危疾病,,詳細(xì)病史,體格檢查,詳細(xì)病史：男性，60歲，4小時(shí)前情緒激動(dòng)時(shí)突發(fā)劇烈胸痛。胸痛特點(diǎn)：位于心前區(qū)，并放射至肩部，呈持續(xù)性；服用保心丸無緩解，伴有出冷汗，無暈厥、呼吸困難等不適。追問病史：近兩年常有胸悶不適，多于活動(dòng)時(shí)發(fā)生，休息10余分鐘可好轉(zhuǎn)，未予重視。既往：高血壓病史10年，2型糖尿病史7年，血脂情況不詳，喜油膩飲食，有吸煙史30余年，1包/天，其父于65歲時(shí)猝死（具體病因不詳）,30,

14、問題2：對患者進(jìn)行查體時(shí)，有哪些體征需要注意？,一般生命體征,心血管陽性體征,體格檢查：T： 37℃，P： 85次/分，R：16次/分，SPO2：98%BP：150/90mmHg（左上肢）、145/90mmHg（右上肢）神清，雙肺未及干濕啰音，心率85次/分，律齊，A2>P2，各瓣膜區(qū)未聞及雜音頸靜脈無充盈，肝頸征陰性，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫,31,問題3：輔助檢查應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行哪些方面？,實(shí)驗(yàn)室檢查

15、心肌損傷標(biāo)志物D-二聚體,無創(chuàng)輔助檢查心電圖超聲心動(dòng)圖胸片CT磁共振,32,心肌損傷標(biāo)志物,注意： cTn不是心肌梗死特有的標(biāo)志物 cTn水平升高僅提示心肌細(xì)胞受損 可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損的缺血與非缺血性因素均可出現(xiàn)cTn升高,33,34,D-二聚體,D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。是特異性的纖溶過程標(biāo)志物，可作為急性肺栓塞的篩查指標(biāo)D-二聚體＜50

16、0ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞癥。,35,心電圖,心電圖是診斷缺血性胸痛的重要手段對于其他胸痛疾病可能具有間接的提示意義,所有因胸痛就診的患者均需進(jìn)行心電圖檢查首份心電圖應(yīng)在接診患者10min內(nèi)完成醫(yī)院內(nèi)采用標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖院前急救醫(yī)療系統(tǒng)采用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,36,心電圖,部分急性肺栓塞的患者SIQⅢTⅢ、肺型P波、CRBBB等右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)急性心包炎患者具有除aVR及V1導(dǎo)聯(lián)外廣泛ST段弓背向下抬高

17、,37,超聲心動(dòng)圖,超聲心動(dòng)圖也是一項(xiàng)胸痛診斷重要的無創(chuàng)檢查新發(fā)的室壁矛盾運(yùn)動(dòng)有助于急性心肌梗死的診斷主動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)游離內(nèi)膜瓣有助于主動(dòng)脈夾層的診斷右心擴(kuò)張并室間隔左移呈“D”字形等，有助于急性肺栓塞的診斷對于其他非致命性胸痛，如應(yīng)激性心肌病、心包積液等也有重要診斷價(jià)值,38,CT,普通胸腹部CT對于大部分胸腹腔疾病可提供直觀的診斷依據(jù)。選擇性CT血管成像，已經(jīng)成為主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等胸痛疾病的首選確診檢查，也成為篩查冠心病

18、的重要手段。高速CT成像可有效避免因心搏及呼吸對成像的干擾。不推薦將冠狀動(dòng)脈CT血管成像作為胸痛的常規(guī)檢查。同時(shí)，需注意對比劑致敏及腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。,39,2017ESC最新有關(guān)AMI輔助檢查的建議,對于心源性休克和/或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或合并疑似機(jī)械性并發(fā)癥的患者，推薦在不延遲造影的情況下緊急心臟超聲檢查。（I，C）若未能有效確診，推薦冠脈造影前緊急心臟超聲檢查。（IIa，C）不推薦因常規(guī)心臟超聲檢查延緩緊急造影。（III，C）

19、不推薦冠脈 CT 造影。（III，C）,40,輔助檢查結(jié)果：,血常規(guī)：正常肝腎功能：無異常電解質(zhì)：Na：140mmol/L，K：3.9mmol/L出凝血全套、D-二聚體：陰性BNP：173pg/mL↑TnI 0.8ng/mL↑CK 180U/L↑MYO 200ng/mL↑,41,急性廣泛前壁心肌梗死,輔助檢查-心電圖,42,問題4：根據(jù)該患者病史、體格檢查以及輔助檢查，考慮 是何種診斷，需要與哪些

20、疾病相鑒別？,診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁）,鑒別診斷：,心絞痛 急性肺動(dòng)脈栓塞主動(dòng)脈夾層 急性心包炎急腹癥,43,肺動(dòng)脈栓塞,胸痛咯血呼吸困難休克右心負(fù)荷增加表現(xiàn)D-二聚體增高肺動(dòng)脈CTA可鑒別,44,主動(dòng)脈夾層,胸痛劇烈：撕裂樣放射背腹、下肢兩上肢血壓脈搏差別明顯下肢暫時(shí)性癱瘓主動(dòng)脈關(guān)閉不全CTA、造影可鑒別,45,急性心包炎,劇烈持久心前區(qū)疼痛疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)心包摩擦音ECG：

21、ST段弓背向下抬高,46,問題5：該急性心?；颊邞?yīng)如何處理？,STEMI欲行再灌注治療患者,初診于可行PCI醫(yī)院,初診于不能行PCI醫(yī)院*,*存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時(shí)間DIDO: door-in– door-out，F(xiàn)MC: first medical contact,至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間≤90分鐘（推薦I, 證據(jù)級別A）,至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間越快越好

22、，且≤120分鐘（推薦I, 證據(jù)級別B）,若FMC-器械時(shí)間>120分鐘，10分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I, 證據(jù)級別B）,再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa, 證據(jù)級別B),2-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa, 證據(jù)級別B),冠脈造影診斷,藥物治療,PCI,CABG,47,癥狀識(shí)別,呼叫120,入院后,導(dǎo)管室,入院前,,,心肌細(xì)胞喪失增加,PCI治療時(shí)間的延遲,時(shí)間就是生命,時(shí)間

23、就是心肌,新版指南在STEMI患者的“院前”救治部分，尤其強(qiáng)調(diào)“患者教育”問題。若患者有STEMI救治意識(shí)，就可及時(shí)就醫(yī)并得到及時(shí)的救治，進(jìn)而挽救其生命。,48,如何縮短總?cè)毖獣r(shí)間,出現(xiàn)癥狀,院前急救系統(tǒng),患者相關(guān)延遲,轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間,,,,,,,,,,,院內(nèi)綠色通道,,醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)綠色通道FMC,,總?cè)毖獣r(shí)間,49,綠色通道,強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念,總?cè)毖獣r(shí)間,出現(xiàn)癥狀,急救系統(tǒng),醫(yī)院,患者相關(guān)延遲,快速啟動(dòng)EMS人員在初次接觸患者后做

24、12導(dǎo)聯(lián)ECG并盡可能傳輸?shù)叫难軆?nèi)科醫(yī)生盡快給予抗血小板治療直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<120分鐘,轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間,D2B，D2N時(shí)間,,患者教育識(shí)別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng),,50,溶栓治療-溶栓適應(yīng)證,51,溶栓治療-溶栓禁忌證,52,冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo),53,介入治療,,,直接PCI,,

25、,未接受早期再灌注治療的STEMI患者PCI（發(fā)病＞24 h）,54,靜脈溶栓與介入治療的比較,靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn),介入治療的優(yōu)缺點(diǎn),冠脈再通率高，約90％；TIMI III級血流率高達(dá)85％；再閉率很低；無出血并發(fā)癥；禁忌癥很少。雖需一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員；不難普及到基層醫(yī)院。,迅速、簡便再通率低，50－85％殘余狹窄明顯再閉塞率15－25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1－2％適合溶栓者僅50％左右,55,急診CABG,當(dāng)