急性有機(jī)磷中毒的診療規(guī)范ppt課件

1、急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒診療常規(guī),1,定義分類病因、毒物的代謝、中毒機(jī)制臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療并發(fā)癥的預(yù)防和治療預(yù)后及出院標(biāo)準(zhǔn)健康宣教,2,定義,是指OPI進(jìn)入人體內(nèi)抑制乙酰膽堿酯酶(AChE)活性，引起生理效應(yīng)部位ACh膽堿大量蓄積，出現(xiàn)毒蕈樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀和體征，嚴(yán)重者常死于呼吸衰竭。,3,OPI殺蟲藥分類,劇毒類如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對(duì)硫磷(1605)高毒類甲

2、基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏中度毒類樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類馬拉硫磷,4,有機(jī)磷殺蟲藥中毒,中毒原因：生產(chǎn)性中毒使用性中毒生活性中毒,中毒途徑：消化道呼吸道皮膚接觸,5,中毒機(jī)制： 與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷酰化膽堿酯酶，使后者失去分解乙酰膽堿的能力，從而造成乙酰膽堿積聚引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的M樣、N樣和CNS癥狀。嚴(yán)重者昏迷、呼吸衰竭死亡。,6,有機(jī)磷殺蟲藥的代謝

3、特點(diǎn),乙酰膽堿,信使,生理功能,乙酰膽堿酯酶,有機(jī)磷殺蟲藥,磷?；憠A酯酶,堆積,,,,,,7,OPI的代謝特點(diǎn),OPI 進(jìn)入組織快,回到血液慢，24通過腎由尿排出，48小時(shí)后完全排出體外，理論上講48小時(shí)后血液里沒有OPI。,8,臨床表現(xiàn):1、周圍M受體興奮癥狀（副交感神經(jīng)興奮所致，平滑肌痙攣、腺體分泌增加）：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、流淚、流涕、出汗、大小便失禁，瞳孔縮小，心動(dòng)過緩，咳嗽、氣促，重者肺水腫。 2、

4、N受體興奮癥狀:全身橫紋肌纖維顫動(dòng)，肌肉強(qiáng)直性痙攣，直至肌力減退和癱瘓，呼吸肌麻痹,9,有機(jī)磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭暈、頭痛，嚴(yán)重者有抽搐和昏迷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病中毒癥狀消失后2～3周，感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)中間型綜合征約在急性中毒后24～96小時(shí)突然發(fā)生死亡,10,OPI中毒實(shí)驗(yàn)室檢查,血尿常規(guī)、肝、腎心肌酶、肌鈣蛋白、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、加?qiáng)對(duì)疾病預(yù)后的判斷。全血膽堿酯酶活力測(cè)定特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)

5、中毒程度、療效、停藥、預(yù)后判斷均重要。,11,有機(jī)磷殺蟲藥中毒診斷,,,是否OPI中毒,,,,診斷,中毒程度分級(jí),12,OPI的診斷,OPI的接觸史；OPI相關(guān)的中毒癥狀和體征；呼出大蒜氣味，瞳孔縮小，多汗，肌纖維顫動(dòng)和昏迷的患者一般不難診斷；全血的ChE活力不同程度減低血、胃內(nèi)容物及其代謝產(chǎn)物的檢測(cè)。,13,注意： 對(duì)于不明原因的意識(shí)障礙、瞳孔縮小，并伴有肺水腫者，也要首先考慮的OPI中毒。如果監(jiān)測(cè)到ChE活力降低

6、可參照OPI中毒救治。,14,OPI的鑒別診斷,1、中暑、急性胃腸炎、2、腦炎鑒別 口腔和胃液無特殊臭味，血ChE活力正常3、擬蟲菊酯類中毒;皮膚紅色丘疹、大皰樣皮損害，血ChE活力正常4、及甲脒類中毒 嗜睡、發(fā)紺、瞳孔擴(kuò)大出血性膀胱炎、為主要表現(xiàn)，無瞳孔縮小和腺體分泌增加的表現(xiàn)。,15,在診斷的分級(jí)注意的問題,就搞不就低:如急性O(shè)PI中毒重度(樂果),16,治療,（一）迅速清除毒物；（二）緊急復(fù)蘇（三）解毒

7、藥（四）并發(fā)癥的治療,17,治療,（一）迅速清除毒物； 脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)：如脫衣，清洗皮膚等 最重要的是洗胃,18,洗胃：原則： 盡早、反復(fù)、徹底、必要時(shí)胃腸減壓 適應(yīng)證：口服毒物6h內(nèi)患者(但＞6h者亦不能放棄洗胃）。 禁忌證：1、食管靜脈曲張； 2、上消化道大出血者。 3、昏迷、驚厥患者相對(duì)而非絕對(duì)禁忌 4、需要呼吸支持的病人，必須行氣管插管

8、后再洗胃 并發(fā)癥：①誤吸、窒息； ②胃或食管穿孔； ③胃管打結(jié)不能拔出； ④水中毒。 方法： 人工洗胃、洗胃機(jī)洗胃。,19,洗胃的注意事項(xiàng)：① 必須確定胃管在胃內(nèi)。② 洗胃時(shí)宜取左側(cè)臥位，一方面防止吸人氣管，另一方面可抬高幽門位置以減少洗胃液進(jìn)入腸道。③ 洗胃液每次灌人量200~250ml，最多不超過500ml，以免加大胃內(nèi)壓力而促進(jìn)液體進(jìn)入腸內(nèi)。④

9、 洗胃液宜選用溫清水，太熱可促進(jìn)毒物吸收，過冷易促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)而促進(jìn)毒物進(jìn)入腸道。⑤ 洗胃原則是快進(jìn)快出，先出后人，出入量一致，反復(fù)沖洗。⑥ 洗胃要徹底，以回收液觀之澄清、嗅之無味為止，洗液總量至少2~5 L，多到20~50 L。⑦ 對(duì)毒物種類明確的病人可使用特殊的洗胃液。,20,（二）緊急復(fù)蘇,OPI中毒常死于肺水腫、呼吸機(jī)麻痹、呼吸中樞衰竭。必須緊急復(fù)蘇：清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道的通暢，給氧，必要時(shí)機(jī)械通氣。

10、 注：肺水腫應(yīng)用阿托品，不能應(yīng)用嗎啡，和氨茶堿。心臟停搏時(shí)體外按壓復(fù)蘇。,21,（三）解毒藥,早期足量聯(lián)合重復(fù)給藥途徑合理停藥時(shí)機(jī)恰當(dāng),22,,早期：一旦確診或者擬診馬上用藥，不及時(shí)輕癥的病人也能死亡,23,,聯(lián)合:膽堿酯酶復(fù)活劑和抗膽堿能藥聯(lián)合使用 膽堿酯酶復(fù)活劑：氯解磷定、碘解磷定 抗膽堿藥：阿托品、長托寧,24,足量,1、阿托品化的指標(biāo)：口腔粘膜干，皮膚干燥，出汗停止，肺部的羅音消失。心率增

11、快，但小于120次/分，體溫升高但低于37.5度，瞳孔大但小于或等于5毫米。注意綜合判斷 不可求全，也不能單憑一、二指標(biāo)；區(qū)分適量、過量、中毒；不是所有的阿托品化的指標(biāo)恒定不變。2、煙堿樣癥狀消失： N樣癥狀消失，ChE活力恢復(fù)50—60%以上,25,阿托品的用法,靜脈注射1—4分鐘起作用，8—10分鐘達(dá)高峰，為了避免蓄積中毒，靜脈注射的時(shí)間大于15分鐘，分三個(gè)檔位：1-3-5 ; 2-5-10 （毫克）反對(duì)一次大劑量50—100毫

12、克。正常人5—10毫克中毒，最小致死量80—130毫克，半衰期2.5小時(shí)。用量第一小時(shí)重要，要求2小時(shí)內(nèi)阿托品化,維持阿托品化3—5天，或者更長的時(shí)間。,26,使用阿托品宜注意問題：① 對(duì)緩解M樣癥狀和呼吸中樞抑制有效，對(duì)N樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力無效；② 阿托品化后即應(yīng)減少劑量③ 使用過程中密切觀察全身反應(yīng)和瞳孔大小以便隨時(shí)調(diào)整劑量。⑤ 與復(fù)能劑聯(lián)合使用時(shí)阿托品劑量應(yīng)減少；⑥ 正確判斷阿托品化和阿托品中毒，每次用藥時(shí)間間隔不

13、少于15分鐘，特別是每次用藥不要大于5—10毫克時(shí)。,27,阿托品化和阿托品中毒的鑒別,28,長托寧(鹽酸戊乙奎醚):,為選擇性抗膽堿藥：半衰期10.35小時(shí)，主要作用于M1、M3受體，對(duì)心臟和神經(jīng)元突觸前膜M2受體無明顯作用，因此無明顯循環(huán)系統(tǒng)副作用，對(duì)分布于眼的M4 受體作用不明顯，用藥后瞳孔的擴(kuò)大不明顯。另外還有明顯的N受體阻斷作用。逐漸取代阿托品趨勢(shì)。,29,,優(yōu)點(diǎn)：療效確切使用方便：因作用時(shí)間長可減少醫(yī)護(hù)人員工作量縮短療

14、程：減少醫(yī)療費(fèi)用毒副作用?。嚎杀苊獍⑼衅分卸緶p少“反跳”,30,用法： 起效達(dá)峰40分鐘，半衰期10.35小時(shí)，力爭在2小時(shí)內(nèi)達(dá)到阿托品化。輕度、中度和重度中毒，首次使用劑量分別為1.0～2.0mg、2.0～4.0mg和4.0～6.0mg，根據(jù)癥狀可重復(fù)半量。長效托寧的應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而與傳統(tǒng)的“阿托品化” 概念有所區(qū)別。 阿托品化以后適當(dāng)延長給藥時(shí)間，維持阿托

15、品化5—7天，或者更長的時(shí)間。,31,,注意事項(xiàng)：三干一酶兩注意，口干、皮膚干燥、氣管分泌物消失。注意心率和瞳孔的變化。酶觀察Che活力，達(dá)到70%是停藥的指征。,32,膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用,強(qiáng)調(diào)早期足量：足量的標(biāo)準(zhǔn)，N樣癥狀消失，ChE 活力恢復(fù)50—60%以上。特點(diǎn)：對(duì)解除N樣癥狀較為明顯，對(duì)解除M樣癥狀 效果不明顯,33,膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用,1、用量：分三個(gè)檔位:氯解磷定 0.5—1---2(g)2、肌內(nèi)注射：

16、3—5分鐘起效，病情特別危重時(shí)緩慢靜脈注射，半衰期77分鐘，不能采用靜脈滴注，要求有峰值，消除慢；因?yàn)殪o脈點(diǎn)滴，短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)，半衰期短，排出快，不易達(dá)到有效的藥物濃度，所以不宜采用。因?yàn)榘胨テ诙趟砸捎弥貜?fù)給藥的方法。,34,膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用中注意的問題,1、對(duì)各種有機(jī)磷中毒的療效不甚相同：解磷定/氯磷定對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷等療效好，對(duì)敵百蟲、敵敵畏等療效差（首選雙復(fù)磷），對(duì)樂果、馬拉硫磷療效可疑，療效差的要解毒藥物維持的

17、劑量要大，時(shí)間要長。2、 可有眩暈、視物模糊、復(fù)視、BP↑等不良反應(yīng)，用量過大反而抑制呼吸，抑制膽堿酯酶，并引起癲癇樣發(fā)作。3、療程不宜太長，一般不超過7天,35,解毒藥（原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)、途徑合理、停藥恰當(dāng)）,注意：應(yīng)用中觀察，觀察中應(yīng)用但是必須了解各個(gè)藥物的用藥途徑，及代謝特點(diǎn)，特別是起效時(shí)間、半衰期，阿托品化，需要觀察，綜合分析。,36,促排泄：高糖、速尿、對(duì)癥：休克→升壓藥 腦水腫→脫水、

18、激素 心律失?！剐穆墒СＫ幬?呼吸衰竭→機(jī)械通氣,37,救 治 原 則,①離：立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)②清：清除未吸收毒物③解：應(yīng)用特效解毒劑④排：促進(jìn)已吸收毒物排出⑤對(duì)：對(duì)癥、支持治療、預(yù)防并發(fā)癥 5種方法同時(shí)進(jìn)行,38,OPI的合并癥及其預(yù)防,反跳中間型綜合征遲發(fā)性神經(jīng)病,39,中毒后“反跳” 中毒后恢復(fù)期，約1周內(nèi)，病情好轉(zhuǎn)后，可突然惡化，可以再

19、次出現(xiàn)OPI急性中毒癥狀或突然死亡。,40,反跳的原因,1、毒物的繼續(xù)吸收 a、洗胃不徹底 b、某些有機(jī)磷經(jīng)過肝臟代謝，肝腸循環(huán)毒性增強(qiáng) c、儲(chǔ)存于脂肪庫中的OPI不斷的釋放入血。2、Ach積聚增多:a、延誤搶救時(shí)機(jī) 磷酰化膽堿酯酶已經(jīng)老化 b、目前使用的復(fù)能劑療效差，如：樂果。3、忽視了標(biāo)本兼治的原則，未重視藥物的聯(lián)合運(yùn)用，過早停用復(fù)能劑。,41,反跳的診斷依據(jù),1、血壓驟變。突升或者突降2、再次出現(xiàn)流涎、多汗和肺部的羅音3、

20、擴(kuò)大的瞳孔又復(fù)縮小4、面色由紅變白，甚至紫紺5、意識(shí)障礙加重6、血Che活性再度降低7、重新用特效解毒藥以后病情好轉(zhuǎn)或者緩解,42,反跳的治療,重新阿托品化，重新開始運(yùn)用解毒藥物。,43,中間型綜合征:,中間型綜合征:約在急性重度OPI中毒后24～96小時(shí)突然發(fā)生死亡，和反跳有區(qū)別。 急性中毒后1～4天發(fā)生肌力減弱或麻痹，被稱為“中間期肌無力綜合征”。主要是軀體上部或者面部的肌肉的無力或者麻痹：睜眼困難，眼球活動(dòng)受限，

21、復(fù)視，面部表情肌運(yùn)動(dòng)受限，聲音嘶啞，吞咽和咀嚼困難，可因呼吸肌麻痹而死亡。與膽堿酯酶長期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭突觸后功能有關(guān)。 發(fā)現(xiàn)后立即給予機(jī)械通氣，同時(shí)運(yùn)用酶復(fù)能劑3—5天。天,44,遲發(fā)性神經(jīng)病,遲發(fā)性神經(jīng)病: 病情恢復(fù)后2～3周出現(xiàn)四肢肌肉萎縮、下肢癱瘓等運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)障礙。與神經(jīng)靶酯酶被抑制并老化有關(guān)，肌電圖提示神經(jīng)源性損害，及早，運(yùn)用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。,45,有機(jī)磷殺蟲藥預(yù)后和死因,輕度、中度救

22、治及時(shí)效果好,重度的效果差。主要死因肺水腫（應(yīng)用阿托品，不能應(yīng)用氨茶堿和嗎啡）呼吸肌麻痹呼吸中樞衰竭次要死因休克急性腦水腫中毒性心肌炎心臟驟停告知很重要；病重通知是常規(guī)！突發(fā)的情況太多,46,出院標(biāo)準(zhǔn),雙達(dá)標(biāo)1、臨床癥狀消失，膽堿酯酶活力化驗(yàn)正常2、住院時(shí)間2周。,47,健康宣教,生產(chǎn)和使用嚴(yán)格按照操作規(guī)程做好防護(hù)，慢性接觸者定期體檢。不要以身試藥，風(fēng)險(xiǎn)太大，救治每一個(gè)OPI中毒患者，都是對(duì)醫(yī)護(hù)人員都是一次嚴(yán)峻