有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

1、急危重病中心,有機(jī)磷酸酯類中毒,,,Part1. 淺談?dòng)袡C(jī)磷酸酯類,Part2. 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)制,Part3. 中毒臨床表現(xiàn),Part4. 中毒診斷標(biāo)準(zhǔn),Part5. 中毒綜合治療,Part6. 中毒如何預(yù)防,,,有機(jī)磷酸酯類的分類,本類藥物對人畜均有毒性，臨床用藥價(jià)值不大，但有毒理學(xué)意義，殺蟲劑中毒已成為全球性問題，尤其在發(fā)展中國家。職業(yè)中毒最常見途徑為經(jīng)皮膚或呼吸道吸入，非職業(yè)性中毒大多由口攝入。,主要作為農(nóng)業(yè)和環(huán)境衛(wèi)

2、生殺蟲劑，如敵百蟲、樂果，馬拉硫磷、敵敵畏（DDVP）、內(nèi)硫磷、對硫磷等。有些則用作戰(zhàn)爭毒氣，如沙林、梭曼和塔崩等。僅少數(shù)作為縮瞳藥治療青光眼，如乙硫磷和異氟磷。,C,中毒機(jī)制,有機(jī)磷酸酯類進(jìn)入人體后，其親電子性的磷原子與AChE酯解部位絲氨酸羥基上具有親核性的氧原子以共價(jià)鍵結(jié)合，形成難以水解的磷?；疉ChE,使AChE失去水解ACh的能力，造成ACh在體內(nèi)大量積聚引起一系列中毒癥狀。如不及時(shí)救治，AChE可在幾分鐘或幾小時(shí)內(nèi)“老化”。

3、“老化”過程可能是磷酸化AChE的磷酰化基團(tuán)上的一個(gè)烷癢基斷裂，生成更為穩(wěn)定的單烷氧基磷酸?；疉ChE。此時(shí)，即使應(yīng)用AChE復(fù)活藥也難以使酶活性恢復(fù)，必須等待新生的AChE形成，才可水解ACh。此過程可能需要幾周時(shí)間。,毒性及毒理學(xué),點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容.點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容點(diǎn)擊這里輸入你

4、的內(nèi)容點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容,點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容.點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容,,點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容點(diǎn)擊這里輸入你的內(nèi)容.,,臨床表現(xiàn),,,請?jiān)谶@里輸入您的內(nèi)容,請?jiān)谶@里輸入您的內(nèi)容,請?jiān)谶@里輸入您

5、的內(nèi)容,,,,請?jiān)谶@里輸入您的內(nèi)容,,,,,,三大綜合征,消化道及呼吸道接觸通常在10分鐘之內(nèi)發(fā)病，皮膚接觸一般在2-6小時(shí)出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為患者肌無力加重，瞳孔縮小，全身肌束顫動(dòng)，腹痛腸鳴音亢進(jìn)和分泌物增多等癥狀。,膽堿能危險(xiǎn)消失后1-4天，個(gè)別可在中毒后9天，以肢體近端肌肉、腦神經(jīng)支配的肌肉以及呼吸機(jī)的無力和麻痹為突出表現(xiàn)的綜合征。,多見于重度中毒患者，尤以甲胺磷中毒后常見，在急性毒中癥狀消失2-4周左右出現(xiàn)肢體末梢神經(jīng)炎、下肢癱瘓、

6、四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，臨床稱為遲發(fā)型多發(fā)神經(jīng)病。,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)間延續(xù)性臨床表現(xiàn),患者，女性，29歲，半小時(shí)前自服敵敵畏1瓶，量約300g。隨后出現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐，頭暈頭痛等不適。既往體健.半小時(shí)后由家人送至我院急診搶救，查體：BP：129/87mmHg T：36.5℃ SP02：99% R：10次/分。神志清楚，全身皮膚濕冷，可聞呼出大蒜氣味，無口吐白沫，無明顯抽搐，無大小便失禁及陰道流血流液，雙側(cè)瞳孔針尖樣大小，呼吸淺慢，雙

7、肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音，心率：97次/分 ，律整，心音弱，無雜音。腹部平軟，肝脾未觸及。次日清晨患者神志模糊，胡言亂語，出現(xiàn)發(fā)熱，測T：38.8℃，復(fù)查炎癥指標(biāo)下降，血壓偏低波動(dòng)，最低至99/49mmHg。現(xiàn)為進(jìn)一步治療，擬診“重度有機(jī)磷中毒”收入ICU病房。,,中毒典型案例,診斷 有明確的有機(jī)磷農(nóng)藥服毒史，服度量遠(yuǎn)超致死量，具備典型的膽堿興奮臨床表現(xiàn)，臨床診斷急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒成立，患者出現(xiàn)神志模糊、呼吸衰竭、循環(huán)不穩(wěn)定，符合

8、重度中毒標(biāo)準(zhǔn)，初步診斷：急性口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（重度）。,根據(jù)患者OPI接觸史、臨床癥狀（呼出氣有大蒜味、瞳孔縮小、多汗、肌纖維顫動(dòng)和意識障礙等）一般不難診斷。對于不明原因的意識障礙、瞳孔縮小、并伴有肺水腫患者，也要考慮到OPI中毒。如監(jiān)測血ChE活力降低，可確診。 急性中毒診斷分級： 輕度中毒 僅有M樣癥狀，短時(shí)間內(nèi)接觸較大量有機(jī)磷殺蟲劑后，在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)較輕的毒蕈堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、惡

9、心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、瞳孔縮小等。全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性一般在50%~70%。 中度中毒 M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，除上述癥狀加重外，出現(xiàn)肌束震顫等煙堿樣表現(xiàn)。全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性一般在30%~50%。 重度中毒 具有M、N樣癥狀，并伴有肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，重度中毒 除上述膽堿能神經(jīng)興奮或危象的表現(xiàn)外，有下列情況之一者：○ 1肺水腫；○ 2昏迷；○3呼吸衰竭；○4腦

10、水腫。全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性一般在30%以下。,中毒診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,中毒綜合治療,,,,“標(biāo)本兼治”,,,,,,,清除毒物：一旦發(fā)現(xiàn)中毒，應(yīng)立即把患者移出現(xiàn)場，去除污染的衣物。對由皮膚吸收者，應(yīng)用溫開水和肥皂清洗皮膚。經(jīng)口中毒者，應(yīng)首先抽出胃液和毒物，并用溫的2%碳酸氫鈉溶液或1%鹽水反復(fù)洗胃，直至洗出液中不含農(nóng)藥味，然后給予硫酸鎂導(dǎo)瀉。敵百蟲口服中毒時(shí)不用堿性溶液洗胃，因其在堿性溶液中轉(zhuǎn)化為毒性更強(qiáng)的敵敵畏。眼部染毒者，可用2%碳酸

11、氫鈉溶液或0.9%鹽水沖洗數(shù)分鐘。,持續(xù)機(jī)械通氣與對癥支持治療：氣管插管行呼吸機(jī)輔助通氣，根據(jù)患者自主呼吸情況可設(shè)置控制通氣或輔助通氣模式，SIMV通氣模式常用。保證良好氧合狀態(tài)，適當(dāng)調(diào)整FiO2和PEEP參數(shù)。針對腦水腫應(yīng)用甘露醇或甘油果糖，或交替進(jìn)行，腎上腺皮質(zhì)激素也可應(yīng)用。呼吸道管理、營養(yǎng)支持、防治感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合對癥治療。,阿托品與復(fù)能劑的連續(xù)應(yīng)用：建立靜脈通路注射阿托品10~15mg，觀察效果?；颊吆粑€(wěn)定，首劑阿

12、托品后靜注氯解磷定1.5~2g，觀察5分鐘，若膽堿能興奮無緩解，可追加阿托品5~10mg，直到阿托品化表現(xiàn)后維持應(yīng)用。后續(xù)治療：阿托品, 0.5~1mg ,im/ivP, q2~6h×5~7d氯解磷定 ,0.5~1g,im/ivP,qhx3次氯解磷定 ,0.5~1g,im/ivP,q2hx3次氯解磷定 ,0.5~1g,im/ivP,q3hx3次氯解磷定 ,0.5~1g,im/ivP,q4h至24h24h后，氯解磷定

13、 ,0.5~1g,im/ivP,q4~6hx3~5d （也可相當(dāng)劑量的持續(xù)泵人）***總量不超過10g/d,是安全的***,血液灌流（HP）：只能清除體內(nèi)有機(jī)磷農(nóng)藥的一部分，但只要有機(jī)磷農(nóng)藥與靶點(diǎn)不是緊密結(jié)合，稍微降低血漿毒物的濃度，就會(huì)明顯使藥物從中毒點(diǎn)移向血漿，從而產(chǎn)生明顯臨床效果。血液灌流時(shí)因解毒劑可同時(shí)被吸附，應(yīng)注意繼續(xù)維持阿托品化及調(diào)整因毒物清除后膽堿酯酶復(fù)能劑量。,患者接受治療膽堿酯酶動(dòng)態(tài)變化情況,患者治愈出院標(biāo)準(zhǔn),,,