急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒

1、急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒定 義,■ 短時(shí)間內(nèi)大劑量接觸■ 以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主, 全身性疾病■ 臨床表現(xiàn)包括: 膽堿能神經(jīng)興奮、危象 中間期肌無(wú)力，遲發(fā)性周圍神經(jīng)病 全血膽堿酯酶活性降低（70%以下）,急性有機(jī)磷中毒的常見(jiàn)原因,職業(yè)性中毒：生產(chǎn)性中毒 使用性中毒生活性中毒：誤服、濫用

2、、自殺、他殺 隱匿式中毒：不知不覺(jué)、吸收中毒,職業(yè)性中毒的主要原因,殺蟲劑精制、出料、包裝等過(guò)程中手套、衣服和口罩污染生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)、跑、冒、滴、漏，設(shè)備檢修、事故搶修過(guò)程中，吸入或污染手、皮膚等。施藥時(shí)配藥濃度過(guò)高或手直接接觸原液，施藥人員噴灑時(shí)吸入污染手和皮膚,化 學(xué) 結(jié) 構(gòu)：,[丙基、烷氧基],[烷基、芳基、羥胺基等],取代基不同、殺蟲劑毒性相差很大。,油狀液體、蒜臭味（對(duì)硫磷無(wú)臭無(wú)味），易溶于有機(jī)溶

3、劑，不溶或微溶于水，對(duì)光、熱、氧穩(wěn)定，遇鹼分解（敵百蟲在鹼性環(huán)境中轉(zhuǎn)化為敵敵畏）。,理 化 特 性：,根據(jù)半數(shù)致死量（LD50） 劇毒類： LD50 ＜ 10 mg/kg 內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、丙氟磷 高毒類： LD50 10－100 mg/kg 甲基對(duì)硫磷、 氧化樂(lè)果、敵敵畏,毒 性 分 類 ：,中毒類： LD50

4、100 －1000 mg/kg 樂(lè)果、敵白蟲低毒類： LD50 1000 －5000 mg/kg 馬拉硫磷、氯硫磷,毒物的吸收與代謝,吸收：胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜代謝：全身各臟器，肝內(nèi)濃度最高，排泄快，6-12 小時(shí)血中濃度達(dá)高峰，24小時(shí)內(nèi)排泄，48 小時(shí)完全排出。代謝形式：氧化 分解 轉(zhuǎn)化　

5、排泄,主要發(fā)病機(jī)制：,有機(jī)磷殺蟲劑,,乙酰膽鹼酯酶酯解部位,結(jié)合,,磷?；扄|脂酶,,降低,分解乙酰膽鹼能力,,乙酰膽鹼大量積聚,,膽鹼能神經(jīng),興奮,,,,毒蕈堿樣癥狀 M樣,煙鹼樣癥狀 N樣,中樞神經(jīng)系統(tǒng),,,,產(chǎn)生,導(dǎo)致,形成,引起,膽堿能神經(jīng)興奮表現(xiàn),毒蕈堿樣表現(xiàn)(M樣癥狀) 主要是因副交感神經(jīng)節(jié)末稍興奮所致。平滑肌痙攣　惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；腺體分泌亢進(jìn)　流涎、口腔及氣管內(nèi)分泌物增多、肺水

6、腫；瞳孔縮?。恍难芤种啤⌒膭?dòng)過(guò)緩、血壓偏低因支配汗腺和腎上腺髓質(zhì)的交感神經(jīng)末梢蓄積乙酰膽堿，可出現(xiàn)多汗、面色蒼白、心率快、血壓升高。,膽堿能神經(jīng)興奮表現(xiàn),煙堿樣表現(xiàn)主要是運(yùn)動(dòng)中板興奮、橫紋肌神經(jīng)肌肉處過(guò)多蓄積和刺激，出現(xiàn)肌束震顫，多見(jiàn)于面部肌肉、胸大肌、四肢肌肉，重者全身肌肉強(qiáng)直痙攣,而后可發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起肺衰竭,膽堿能神經(jīng)興奮表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)乙酰膽堿在中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞間突觸處蓄積。表現(xiàn)頭痛、頭

7、暈、或嗜睡、乏力、共濟(jì)失調(diào)、記憶力減退、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷，重者出現(xiàn)呼吸泵衰竭。,膽 堿 能 危 象,Choinergic Crisis 急性有機(jī)磷中毒患者出現(xiàn)肺水腫、呼吸肌麻痹、意識(shí)障礙等嚴(yán)重情況時(shí)，稱為膽堿能危象。,反 跳,少數(shù)有機(jī)磷中毒患者經(jīng)搶救治療癥狀明顯好轉(zhuǎn)后，膽堿能危象重現(xiàn)，致使病情急驟惡化，甚至死亡。多發(fā)生在中毒后2~8日。反跳早期出現(xiàn)面色蒼白、精神萎糜、皮膚濕冷、流涎、瞳孔縮小、肌 束震

8、顫，但很快出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，如肺水腫、心肌病、心衰、腦水腫、呼吸停止。,反 跳 原 因,毒物繼續(xù)吸收；阿托品與膽堿酯酶復(fù)能劑停用過(guò)早或減量過(guò)快；大量輸液、藥物濃度稀釋；樂(lè)果、甲胺磷、敵敵畏、敵百蟲、馬拉硫磷等中毒易出現(xiàn)。,中間期肌無(wú)力綜合征(IMS),中間期肌無(wú)力綜合征(intermediate syndrome)1987年由斯里蘭卡Senanayaka首次報(bào)道。系急性有機(jī)磷中毒第1~4天出現(xiàn)的另一種神經(jīng)毒性表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)已

9、報(bào)告近200余例。發(fā)病機(jī)制：膽臉酯酶受到長(zhǎng)期抑制后神經(jīng)肌肉接頭突觸后傳導(dǎo)阻泄。,引起IMS有機(jī)磷品種,引起的品種有甲胺磷 、樂(lè)果、氧化樂(lè)果、倍硫磷、敵敵畏、久效磷、對(duì)硫磷、甲基對(duì)硫磷、辛硫磷等。絕大多數(shù)IMS病例系口服有機(jī)磷的重度中毒者，發(fā)生率約8%。少數(shù)為經(jīng)皮吸收和呼吸道吸入中毒者。,頸肌與四肢近端肌肉無(wú)力,頸肌無(wú)力，不能將頭抬離枕面上臂外展及下肢抬舉困難；肢體近端肌力可降至2級(jí)，肢體遠(yuǎn)端肌力雖也減退，但很少低于3級(jí)；部分

10、患者腱反射低下或消失；不伴任何感覺(jué)障礙。,IMS的臨床表現(xiàn),腦神經(jīng)支配的肌肉無(wú)力,部分腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支所支配的肌肉無(wú)力，包括III、IV、V、VI、VII、IX、X、XI、XII；表現(xiàn)眼瞼下垂、眼球活動(dòng)受限、復(fù)視、咀嚼無(wú)力、面部表情肌無(wú)力、飲水發(fā)嗆、吞咽困難、聲音嘶啞、轉(zhuǎn)頸與聳肩力弱、伸舌無(wú)力；腦神經(jīng)支配的肌肉皆可累及，但以眼外展肌、斜方肌和吞咽肌無(wú)力多見(jiàn)。,呼 吸 肌 無(wú) 力,胸悶、氣短、呼吸困難，發(fā)紺、煩躁、呼吸肌力減弱、肺部呼吸

11、音減低，常迅速發(fā)展為呼吸衰竭。若能及時(shí)建立人工氣道，并給予機(jī)械呼吸，多于4~20天恢復(fù)自主呼吸。,IMS的神經(jīng)肌電圖,未發(fā)現(xiàn)肌肉失神經(jīng)電位，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常；重頻刺激神經(jīng)-肌電圖(RNS)即連續(xù)以20Hz高頻刺激周圍神經(jīng)時(shí)，出現(xiàn)類似重癥肌無(wú)力電位表現(xiàn)-肌肉復(fù)合電位波幅呈進(jìn)行性遞減。應(yīng)用電刺激單肌纖維肌電圖檢查更為敏感。提示：神經(jīng)肌接頭存在突觸后傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象。,遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病(OPIDP),部分有機(jī)磷急性中毒后2~4周，出現(xiàn)與

12、膽堿酯酶抑制無(wú)關(guān)的一種神經(jīng)毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端為重的運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)障礙，屬中樞–周圍性遠(yuǎn)端軸突病。發(fā)病機(jī)制：可能是抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE），并使其老化所致。,引起OPIDP的品種,引起的品種有甲胺磷、敵敵畏、美曲膦酯(敵百蟲)、樂(lè)果、丙胺氟磷、對(duì)硫磷、馬拉硫磷、內(nèi)吸磷等，多見(jiàn)于甲胺磷中毒；多數(shù)為重度口服有機(jī)磷中毒者，少數(shù)為噴灑甲胺磷或吸入丙氟磷中毒后發(fā)生。,OPIDP的臨床表現(xiàn),四肢遠(yuǎn)端麻木、刺痛、腓腸肌疼痛；手套與襪套樣分布感覺(jué)

13、減退；四肢無(wú)力，以下肢為重出現(xiàn)對(duì)稱性弛緩性癱瘓；嚴(yán)重者可出現(xiàn)足下垂、腕下垂、四肢遠(yuǎn)端肌肉萎縮；少數(shù)患者于發(fā)病后2個(gè)月至數(shù)年，出現(xiàn)雙側(cè)錐體束征。,OPIDP的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,神經(jīng)-肌電圖顯示神經(jīng)源性損害；多數(shù)有機(jī)磷中毒，在發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)病時(shí)，全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶恢復(fù)到正常。,有機(jī)磷殺蟲劑局部損害,皮膚接觸引起過(guò)敏性皮炎（膽堿能蕁麻疹），可 出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎 滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小 引起皮膚損害的品種：

14、敵敵畏、敵白蟲、對(duì)硫磷,診斷與鑒別診斷,毒物接觸史；具有毒蕈鹼樣、煙鹼樣、中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)；全血膽堿酯酶活性降低； 定性 定量應(yīng)與其他農(nóng)藥中毒、急性胃腸炎、中暑、巴比妥類藥物中毒相鑒別；小劑量阿托品試驗(yàn)治療。,診 斷 分 級(jí),急性中毒的診斷分級(jí)以臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)，參考全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性下降程度分： 輕、中、重度血液膽堿酯酶測(cè)定方法不作統(tǒng)一規(guī)定。中間期肌無(wú)力，遲發(fā)性、多發(fā)性神經(jīng)病診斷，見(jiàn)

15、“標(biāo)準(zhǔn)”,治 療 原 則,急性中毒處理原則同內(nèi)科清除農(nóng)藥、防止農(nóng)藥繼續(xù)吸收；及早合理應(yīng)用特效解毒劑；對(duì)癥與支持療法。,清 除 農(nóng) 藥,立即移離中毒現(xiàn)場(chǎng)；脫去污染的衣物，用肥皂水徹底清洗皮膚、頭發(fā)、指甲；眼部受污染時(shí)，迅速用清水或2%碳酸氫鈉溶液清洗；口服中毒者盡早用清水徹底洗胃。必要時(shí)48小時(shí)內(nèi)反復(fù)洗胃。,特 效 解 毒 劑,－抗膽堿能藥－阿托品是最常使用的藥物，輕度中毒可單獨(dú)應(yīng)用；阿托品治療中、重

16、度中毒患者的原則是早期、足量、重復(fù)給藥，注意判斷阿托品用量不足或過(guò)量。阿托品化的指征是顏面潮紅、口干、皮膚干燥、瞳孔擴(kuò)大、心率增快、肺部羅音明顯減少或消失；對(duì)中樞神經(jīng)癥狀明顯者可選用長(zhǎng)效托寧。,特 效 解 毒 劑,肟類膽堿酯酶復(fù)能劑復(fù)能劑對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲拌磷、辛硫磷等中毒療效較好，對(duì)敵敵畏、敵百蟲、樂(lè)果等中毒療效差。中度以上中毒，阿托品與復(fù)能劑合用效果較好；宜盡早應(yīng)用，一般認(rèn)為超過(guò)72小時(shí)后再用復(fù)能劑無(wú)效；國(guó)內(nèi)常用藥物有

17、解磷定和氯磷定，1g氯磷定相當(dāng)于1.5g解磷定；重度中毒氯磷定日量不超過(guò)10g。,對(duì)癥與支持療法,腦水腫者：脫水劑、糖皮質(zhì)激素；呼吸障礙：吸氧、保持呼吸道通暢，或給予機(jī)械 呼吸；心臟：加強(qiáng)心臟監(jiān)護(hù)，并給相應(yīng)治療血液凈化治療: 血液灌流、血漿置換,中間肌無(wú)力癥：對(duì)癥、支持、建立人工氣道（呼吸肌無(wú)力）遲發(fā)性神經(jīng)病治療與神經(jīng)科相同：對(duì)癥、支持、功能鍛煉防治酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂；監(jiān)測(cè)與防治反跳與猝死。,對(duì)癥與支持療法,

18、預(yù) 防,加強(qiáng)防毒宣傳教育，高危人群普及防止中毒知識(shí)，定期體檢加強(qiáng)配制農(nóng)藥的科學(xué)管理和存放、市售管理生產(chǎn)和使用有機(jī)磷殺蟲劑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程（農(nóng)藥安全使用規(guī)定），做好個(gè)人防護(hù)。,小 結(jié),職業(yè)性急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒診斷見(jiàn)“標(biāo)準(zhǔn)”急性有機(jī)磷中毒癥狀：M樣、N樣、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 臨床表現(xiàn)：膽鹼能神經(jīng)興奮、危象 中間肌無(wú)力癥