急性有機(jī)磷中毒的診療規(guī)范

1、定義分類病因、毒物的代謝、中毒機(jī)制臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療并發(fā)癥的預(yù)防和治療預(yù)后及出院標(biāo)準(zhǔn)健康宣教,定義,是指OPI進(jìn)入人體內(nèi)抑制乙酰膽堿酯酶(AChE)活性，引起生理效應(yīng)部位ACh膽堿大量蓄積，出現(xiàn)毒蕈樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀和體征，嚴(yán)重者常死于呼吸衰竭。,OPI殺蟲(chóng)藥分類,劇毒類如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對(duì)硫磷(1605)高毒類甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂(lè)果、敵敵畏中度毒類

2、樂(lè)果、敵百蟲(chóng)、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類馬拉硫磷,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒,中毒原因：生產(chǎn)性中毒使用性中毒生活性中毒,中毒途徑：消化道呼吸道皮膚接觸,中毒機(jī)制： 與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷酰化膽堿酯酶，使后者失去分解乙酰膽堿的能力，從而造成乙酰膽堿積聚引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的M樣、N樣和CNS癥狀。嚴(yán)重者昏迷、呼吸衰竭死亡。,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥的代謝特點(diǎn),乙酰膽堿,信使,生理功能,乙酰膽堿酯酶,有機(jī)磷殺

3、蟲(chóng)藥,磷酰化膽堿酯酶,堆積,,,,,,OPI的代謝特點(diǎn),OPI 進(jìn)入組織快,回到血液慢，24通過(guò)腎由尿排出，48小時(shí)后完全排出體外，理論上講48小時(shí)后血液里沒(méi)有OPI。,臨床表現(xiàn):1、周圍M受體興奮癥狀（副交感神經(jīng)興奮所致，平滑肌痙攣、腺體分泌增加）：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、流淚、流涕、出汗、大小便失禁，瞳孔縮小，心動(dòng)過(guò)緩，咳嗽、氣促，重者肺水腫。 2、N受體興奮癥狀:全身橫紋肌纖維顫動(dòng)，肌肉強(qiáng)直性痙攣，直至肌力減

4、退和癱瘓，呼吸肌麻痹,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭暈、頭痛，嚴(yán)重者有抽搐和昏迷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病中毒癥狀消失后2～3周，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)中間型綜合征約在急性中毒后24～96小時(shí)突然發(fā)生死亡,OPI中毒實(shí)驗(yàn)室檢查,血尿常規(guī)、肝、腎心肌酶、肌鈣蛋白、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、加?qiáng)對(duì)疾病預(yù)后的判斷。全血膽堿酯酶活力測(cè)定特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)中毒程度、療效、停藥、預(yù)后判斷均重要。,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒診斷,,,是否O

5、PI中毒,,,,診斷,中毒程度分級(jí),OPI的診斷,OPI的接觸史；OPI相關(guān)的中毒癥狀和體征；呼出大蒜氣味，瞳孔縮小，多汗，肌纖維顫動(dòng)和昏迷的患者一般不難診斷；全血的ChE活力不同程度減低血、胃內(nèi)容物及其代謝產(chǎn)物的檢測(cè)。,注意： 對(duì)于不明原因的意識(shí)障礙、瞳孔縮小，并伴有肺水腫者，也要首先考慮的OPI中毒。如果監(jiān)測(cè)到ChE活力降低可參照OPI中毒救治。,OPI的鑒別診斷,1、中暑、急性胃腸炎、2、腦炎鑒別 口

6、腔和胃液無(wú)特殊臭味，血ChE活力正常3、擬蟲(chóng)菊酯類中毒;皮膚紅色丘疹、大皰樣皮損害，血ChE活力正常4、及甲脒類中毒 嗜睡、發(fā)紺、瞳孔擴(kuò)大出血性膀胱炎、為主要表現(xiàn)，無(wú)瞳孔縮小和腺體分泌增加的表現(xiàn)。,在診斷的分級(jí)注意的問(wèn)題,就搞不就低:如急性O(shè)PI中毒重度(樂(lè)果),治療,（一）迅速清除毒物；（二）緊急復(fù)蘇（三）解毒藥（四）并發(fā)癥的治療,治療,（一）迅速清除毒物； 脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)：如脫衣，清洗皮膚等 最重要的

7、是洗胃,洗胃：原則： 盡早、反復(fù)、徹底、必要時(shí)胃腸減壓 適應(yīng)證：口服毒物6h內(nèi)患者(但＞6h者亦不能放棄洗胃）。 禁忌證：1、食管靜脈曲張； 2、上消化道大出血者。 3、昏迷、驚厥患者相對(duì)而非絕對(duì)禁忌 4、需要呼吸支持的病人，必須行氣管插管后再洗胃 并發(fā)癥：①誤吸、窒息； ②胃或食管穿孔； ③胃管打結(jié)不能拔出

8、； ④水中毒。 方法： 人工洗胃、洗胃機(jī)洗胃。,洗胃的注意事項(xiàng)：① 必須確定胃管在胃內(nèi)。② 洗胃時(shí)宜取左側(cè)臥位，一方面防止吸人氣管，另一方面可抬高幽門位置以減少洗胃液進(jìn)入腸道。③ 洗胃液每次灌人量200~250ml，最多不超過(guò)500ml，以免加大胃內(nèi)壓力而促進(jìn)液體進(jìn)入腸內(nèi)。④ 洗胃液宜選用溫清水，太熱可促進(jìn)毒物吸收，過(guò)冷易促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)而促進(jìn)毒物進(jìn)入腸道。⑤ 洗胃原則是快進(jìn)快出，先出后人，出入量一

9、致，反復(fù)沖洗。⑥ 洗胃要徹底，以回收液觀之澄清、嗅之無(wú)味為止，洗液總量至少2~5 L，多到20~50 L。⑦ 對(duì)毒物種類明確的病人可使用特殊的洗胃液。,（二）緊急復(fù)蘇,OPI中毒常死于肺水腫、呼吸機(jī)麻痹、呼吸中樞衰竭。必須緊急復(fù)蘇：清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道的通暢，給氧，必要時(shí)機(jī)械通氣。 注：肺水腫應(yīng)用阿托品，不能應(yīng)用嗎啡，和氨茶堿。心臟停搏時(shí)體外按壓復(fù)蘇。,（三）解毒藥,早期足量聯(lián)合重復(fù)給藥途徑合理停

10、藥時(shí)機(jī)恰當(dāng),,早期：一旦確診或者擬診馬上用藥，不及時(shí)輕癥的病人也能死亡,,聯(lián)合:膽堿酯酶復(fù)活劑和抗膽堿能藥聯(lián)合使用 膽堿酯酶復(fù)活劑：氯解磷定、碘解磷定 抗膽堿藥：阿托品、長(zhǎng)托寧,足量,1、阿托品化的指標(biāo)：口腔粘膜干，皮膚干燥，出汗停止，肺部的羅音消失。心率增快，但小于120次/分，體溫升高但低于37.5度，瞳孔大但小于或等于5毫米。注意綜合判斷 不可求全，也不能單憑一、二指標(biāo)；區(qū)分適量、過(guò)量、中毒；不是所有的阿

11、托品化的指標(biāo)恒定不變。2、煙堿樣癥狀消失： N樣癥狀消失，ChE活力恢復(fù)50—60%以上,阿托品的用法,靜脈注射1—4分鐘起作用，8—10分鐘達(dá)高峰，為了避免蓄積中毒，靜脈注射的時(shí)間大于15分鐘，分三個(gè)檔位：1-3-5 ; 2-5-10 （毫克）反對(duì)一次大劑量50—100毫克。正常人5—10毫克中毒，最小致死量80—130毫克，半衰期2.5小時(shí)。用量第一小時(shí)重要，要求2小時(shí)內(nèi)阿托品化,維持阿托品化3—5天，或者更長(zhǎng)的時(shí)間。,使用阿托

12、品宜注意問(wèn)題：① 對(duì)緩解M樣癥狀和呼吸中樞抑制有效，對(duì)N樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力無(wú)效；② 阿托品化后即應(yīng)減少劑量③ 使用過(guò)程中密切觀察全身反應(yīng)和瞳孔大小以便隨時(shí)調(diào)整劑量。⑤ 與復(fù)能劑聯(lián)合使用時(shí)阿托品劑量應(yīng)減少；⑥ 正確判斷阿托品化和阿托品中毒，每次用藥時(shí)間間隔不少于15分鐘，特別是每次用藥不要大于5—10毫克時(shí)。,阿托品化和阿托品中毒的鑒別,長(zhǎng)托寧(鹽酸戊乙奎醚):,為選擇性抗膽堿藥：半衰期10.35小時(shí)，主要作用于M1、M3

13、受體，對(duì)心臟和神經(jīng)元突觸前膜M2受體無(wú)明顯作用，因此無(wú)明顯循環(huán)系統(tǒng)副作用，對(duì)分布于眼的M4 受體作用不明顯，用藥后瞳孔的擴(kuò)大不明顯。另外還有明顯的N受體阻斷作用。逐漸取代阿托品趨勢(shì)。,,優(yōu)點(diǎn)：療效確切使用方便：因作用時(shí)間長(zhǎng)可減少醫(yī)護(hù)人員工作量縮短療程：減少醫(yī)療費(fèi)用毒副作用?。嚎杀苊獍⑼衅分卸緶p少“反跳”,用法： 起效達(dá)峰40分鐘，半衰期10.35小時(shí)，力爭(zhēng)在2小時(shí)內(nèi)達(dá)到阿托品化。輕度、中度和重度中毒，首次使用劑量

14、分別為1.0～2.0mg、2.0～4.0mg和4.0～6.0mg，根據(jù)癥狀可重復(fù)半量。長(zhǎng)效托寧的應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而與傳統(tǒng)的“阿托品化” 概念有所區(qū)別。 阿托品化以后適當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，維持阿托品化5—7天，或者更長(zhǎng)的時(shí)間。,,注意事項(xiàng)：三干一酶兩注意，口干、皮膚干燥、氣管分泌物消失。注意心率和瞳孔的變化。酶觀察Che活力，達(dá)到70%是停藥的指征。,膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用,強(qiáng)調(diào)早期足量

15、：足量的標(biāo)準(zhǔn)，N樣癥狀消失，ChE 活力恢復(fù)50—60%以上。特點(diǎn)：對(duì)解除N樣癥狀較為明顯，對(duì)解除M樣癥狀 效果不明顯,膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用,1、用量：分三個(gè)檔位:氯解磷定 0.5—1---2(g)2、肌內(nèi)注射：3—5分鐘起效，病情特別危重時(shí)緩慢靜脈注射，半衰期77分鐘，不能采用靜脈滴注，要求有峰值，消除慢；因?yàn)殪o脈點(diǎn)滴，短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)，半衰期短，排出快，不易達(dá)到有效的藥物濃度，所以不宜采用。因?yàn)榘胨テ诙趟砸捎弥?/p>

16、復(fù)給藥的方法。,膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用中注意的問(wèn)題,1、對(duì)各種有機(jī)磷中毒的療效不甚相同：解磷定/氯磷定對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷等療效好，對(duì)敵百蟲(chóng)、敵敵畏等療效差（首選雙復(fù)磷），對(duì)樂(lè)果、馬拉硫磷療效可疑，療效差的要解毒藥物維持的劑量要大，時(shí)間要長(zhǎng)。2、 可有眩暈、視物模糊、復(fù)視、BP↑等不良反應(yīng)，用量過(guò)大反而抑制呼吸，抑制膽堿酯酶，并引起癲癇樣發(fā)作。3、療程不宜太長(zhǎng)，一般不超過(guò)7天,解毒藥（原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)、途徑合理、停藥恰

17、當(dāng)）,注意：應(yīng)用中觀察，觀察中應(yīng)用但是必須了解各個(gè)藥物的用藥途徑，及代謝特點(diǎn)，特別是起效時(shí)間、半衰期，阿托品化，需要觀察，綜合分析。,促排泄：高糖、速尿、對(duì)癥：休克→升壓藥 腦水腫→脫水、激素 心律失?！剐穆墒СＫ幬?呼吸衰竭→機(jī)械通氣,救 治 原 則,①離：立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)②清：清除未吸收毒物③解：應(yīng)用特效解毒劑④排：促進(jìn)已吸收毒物排出⑤對(duì)：對(duì)癥、支持治療

18、、預(yù)防并發(fā)癥 5種方法同時(shí)進(jìn)行,OPI的合并癥及其預(yù)防,反跳中間型綜合征遲發(fā)性神經(jīng)病,中毒后“反跳” 中毒后恢復(fù)期，約1周內(nèi)，病情好轉(zhuǎn)后，可突然惡化，可以再次出現(xiàn)OPI急性中毒癥狀或突然死亡。,反跳的原因,1、毒物的繼續(xù)吸收 a、洗胃不徹底 b、某些有機(jī)磷經(jīng)過(guò)肝臟代謝，肝腸循環(huán)毒性增強(qiáng) c、儲(chǔ)存于脂肪庫(kù)中的OPI不斷的釋放入血。2、Ach積聚增多:a、延誤搶救時(shí)機(jī) 磷酰化膽堿酯酶已經(jīng)老化 b、目前

19、使用的復(fù)能劑療效差，如：樂(lè)果。3、忽視了標(biāo)本兼治的原則，未重視藥物的聯(lián)合運(yùn)用，過(guò)早停用復(fù)能劑。,反跳的診斷依據(jù),1、血壓驟變。突升或者突降2、再次出現(xiàn)流涎、多汗和肺部的羅音3、擴(kuò)大的瞳孔又復(fù)縮小4、面色由紅變白，甚至紫紺5、意識(shí)障礙加重6、血Che活性再度降低7、重新用特效解毒藥以后病情好轉(zhuǎn)或者緩解,反跳的治療,重新阿托品化，重新開(kāi)始運(yùn)用解毒藥物。,中間型綜合征:,中間型綜合征:約在急性重度OPI中毒后24～96小時(shí)突然發(fā)

20、生死亡，和反跳有區(qū)別。 急性中毒后1～4天發(fā)生肌力減弱或麻痹，被稱為“中間期肌無(wú)力綜合征”。主要是軀體上部或者面部的肌肉的無(wú)力或者麻痹：睜眼困難，眼球活動(dòng)受限，復(fù)視，面部表情肌運(yùn)動(dòng)受限，聲音嘶啞，吞咽和咀嚼困難，可因呼吸肌麻痹而死亡。與膽堿酯酶長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭突觸后功能有關(guān)。 發(fā)現(xiàn)后立即給予機(jī)械通氣，同時(shí)運(yùn)用酶復(fù)能劑3—5天。天,遲發(fā)性神經(jīng)病,遲發(fā)性神經(jīng)病: 病情恢復(fù)后2～3周出現(xiàn)四肢