胃癌的規(guī)范化診療

1、胃癌的規(guī)范化診療及臨床路徑管理,宣城市仁杰醫(yī)院 劉斯平,,胃癌：我國(guó)胃癌在各種惡性腫瘤中居首位，好發(fā)年齡在50歲以上，男女發(fā)病率之比列為2:1,一、病因,1.地域環(huán)境及飲食生活因素 2.幽門(mén)螺桿菌感染 3.癌前病變：胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除術(shù)后的殘胃 4.遺傳和基因：胃癌病人有血緣關(guān)系的親屬，其胃癌發(fā)病率較無(wú)血緣關(guān)系的患者高出四倍,二.病理分型,（一）大體分型： 1.早期胃癌：即胃癌僅

2、限于黏膜或黏膜下 層，不論病灶大小和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ，少數(shù)患者為“一點(diǎn)癌” 2.進(jìn)展期胃癌：分為中期胃癌和晚期胃癌 2.1中期胃癌：癌組織超出黏膜下層侵及胃壁肌層 2.2晚期胃癌：癌組織達(dá)漿膜下層，或者超出漿膜向外浸潤(rùn)至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移者,進(jìn)展期胃癌的Borrmann分型,1.結(jié)節(jié)型：為邊界清楚突入胃腔的塊狀癌灶2.潰瘍限局型：為邊界清楚并略隆起的潰瘍狀癌灶3.潰瘍浸

3、潤(rùn)型：為潰瘍模糊不清浸潤(rùn)性潰瘍狀癌灶4.彌漫浸潤(rùn)型：癌腫沿胃壁各層全周性浸潤(rùn)生長(zhǎng)導(dǎo)致邊界不清，如果全胃受累導(dǎo)致胃腔縮窄、胃壁僵硬呈革囊狀，形成皮革胃,(二)組織學(xué)分型,1.普通型：分為管狀腺癌、乳頭狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌2.特殊性：腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌、未分化癌等等,（三）病理分期,按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）公布的TNM分期法，分期的病歷依據(jù)為腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況T：代表原發(fā)腫瘤及浸

4、潤(rùn)胃壁的深度 Tis：原位癌 T1:腫瘤侵潤(rùn)黏膜或黏膜下層 T2：腫瘤浸潤(rùn)肌層及漿膜下 T3：腫瘤穿透漿膜層 T4：腫瘤直接侵犯鄰近器官,,N：代表局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況 N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目在1-6個(gè) N2：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目在7-15個(gè) N3：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目在15個(gè)以上,,M：代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,三：胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移,1.直接浸潤(rùn)2

5、.血行轉(zhuǎn)移：常見(jiàn)轉(zhuǎn)移的器官有肝、肺、骨骼、胰腺等處，以肝轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)3.腹膜種植轉(zhuǎn)移：胃癌組織浸潤(rùn)漿膜外后癌細(xì)胞脫落并種植在腹膜和臟器漿膜上，形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，癌細(xì)胞腹膜廣泛播散時(shí)可出現(xiàn)大量癌性腹水，女性患者可形成卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤,4.淋巴轉(zhuǎn)移：胃癌的最主要的轉(zhuǎn)移途徑，不同部位的胃癌各站淋巴結(jié)的劃分見(jiàn)下表，少數(shù)患者可出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移 胃不同部位各站淋巴結(jié)劃分表 竇部 體部 賁門(mén)

6、 全胃第一站 3.4.5.6 1.3.4.5.6 1.2.3.4 1.2.3.4.5.6 第二站 1.7.8.9 2. 7~11 5~11 7~11第三站 2.10~16 12~16 12~16 12~16,四 臨床表現(xiàn),（1）早期常無(wú)特異性癥狀，甚至毫無(wú)癥狀。隨著腫瘤的發(fā)展，可出現(xiàn)上腹痛或不適、早飽、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐

7、及黑便等。責(zé)門(mén)癌可有吞咽困難，胃竇癌可引起幽門(mén)梗阻。 （2）病程晚期可在上腹部觸及腫塊。出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可觸及左鎖骨上淋巴結(jié)、直腸前窩腫物及肝腫大，有時(shí)可出現(xiàn)腹水征。甚至惡液質(zhì)表現(xiàn),五 診斷,1.X線鋇餐檢查2.電子胃鏡檢查3.腹部超聲及超聲內(nèi)鏡檢查4.高分辨率螺旋CT檢查,六 規(guī)范化治療,（一）：手術(shù)治療 1.早期胃癌可行ESD或EMR 1.1 EMR是指內(nèi)鏡下黏膜剝離切除術(shù)，適 用于直徑2cm以下的無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的

8、早期癌 1.2 ESD是指內(nèi)鏡下黏膜整片切除術(shù)，主要適用于EMR不能整片切除的超過(guò)2cm的癌前病變，或無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期癌，切除深度可包含黏膜全層、黏膜肌層及大部分黏膜下層，超聲內(nèi)鏡提示癌已浸潤(rùn)至黏膜下2/3者禁忌,2.根治性手術(shù)：我們國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式D22.1根治性近端胃切除術(shù)：現(xiàn)以少用2.2根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)：分為畢Ⅰ式遠(yuǎn)端胃大部分切除和畢Ⅱ式遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)2.3根治性全胃切除術(shù)：主要適應(yīng)于賁門(mén)癌、胃底癌、胃體癌，行食

9、管—空腸Roux-en-Y吻合,,姑息性手術(shù)：晚期胃癌腹腔內(nèi)廣泛性轉(zhuǎn)移只能行胃切除術(shù)或者原發(fā)病灶無(wú)法切除，為了減輕由于梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥引起的癥狀而做的手術(shù)，包括胃空腸吻合術(shù)，腫瘤穿孔修補(bǔ)術(shù)，空腸造口術(shù)等等,,3.化療 3.1 早期胃癌根治術(shù)后一般不主張化療，下述情況者需行輔助化療 3.1.1 病理類型惡性程度高，比如低分化腺癌，印戒細(xì)胞癌，未分化癌 3.1.2 癌腫面積大于5平方厘米 3.1.3 多發(fā)癌灶 3

10、.1.4 年齡低于40歲的高危人群,,3.2 進(jìn)展期胃癌的根治術(shù)后，姑息手術(shù)后，根治術(shù)后復(fù)發(fā)者，需行輔助化療3.3新輔助化療：對(duì)于臨床分期晚期患者，術(shù)前估計(jì)腫瘤不能切除者，可行新輔助化療，然后再根據(jù)腫瘤大小，酌情行手術(shù)治療,,4 綜合治療 4.1 放療 4.2 中醫(yī)中藥治療 4.3 免疫治療 4.4 生物學(xué)治療,臨床路徑,臨床路徑（Clinical pathway）是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有

11、關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。相對(duì)于指南來(lái)說(shuō)，其內(nèi)容更簡(jiǎn)潔，易讀、適用于多學(xué)科多部門(mén)具體操作，是針對(duì)特定疾病的診療流程、注重治療過(guò)程中各?？崎g的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時(shí)間性。,重要意義,臨床路徑是相對(duì)于傳統(tǒng)路徑而實(shí)施的，傳統(tǒng)路徑即是每位醫(yī)師的個(gè)人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人針對(duì)某一疾病可能采用的不同

12、治療方案。采用臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費(fèi)用、預(yù)后等等的可評(píng)估性。,胃癌臨床路徑（2011年版）,一、胃癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（一）適用對(duì)象。第一診斷為胃癌（ICD-10：C16）行開(kāi)腹標(biāo)準(zhǔn)胃癌D2根治術(shù)（ICD-9-CM-3：43.5-43.8伴40.59）。,（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《胃癌NCCN臨床實(shí)踐指南（2010.v

13、2版）》及全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月，第7版）及《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月，第7版）。1.癥狀：早期無(wú)特異表現(xiàn)，隨著疾病進(jìn)展出現(xiàn)上腹部疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血、黑便，晚期出現(xiàn)明顯的梗阻、消化道大出血、腹部腫塊、左鎖骨淋巴結(jié)腫大等。 2.體征：早期胃癌無(wú)明顯體征。上腹部腫塊、直腸前觸及腫物、臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等，均是胃癌晚期或已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的體征。,3.化驗(yàn)

14、:血紅蛋白下降、大便潛血陽(yáng)性、腫瘤標(biāo)記物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA24.2等）。4.影像學(xué)檢查：上消化道鋇餐顯示充盈缺損；腹部增強(qiáng)CT提示胃壁增厚、與周?chē)K器組織關(guān)系；盆腔超聲輔助提示有無(wú)盆腔轉(zhuǎn)移；電子內(nèi)窺鏡檢查明確病變位置，并病理活檢提示惡性腫瘤；超聲胃鏡明確腫瘤胃壁侵潤(rùn)深度。,,（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《胃癌NCCN臨床實(shí)踐指南（2010.v2版）》及全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年

15、7月，第7版）及《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月，第7版）。1.根據(jù)檢查結(jié)果，評(píng)定術(shù)前分期；,1.根據(jù)檢查結(jié)果，評(píng)定術(shù)前分期；2.根據(jù)術(shù)前分期情況和患者身體狀況，進(jìn)行多學(xué)科小組評(píng)估，身體狀況良好，腫瘤可切除：（1）T分期為T(mén)1b，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）患者的治療方案：標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)；（2）T分期為T(mén)2或T2以上，M0的患者，其治療方案：標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)、新輔助化放療+ 標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)、新輔助化療+標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)；,3.根據(jù)術(shù)

16、后病理結(jié)果決定術(shù)后治療方案： （1）T1b，N0，M0：臨床觀察，隨訪。（2）T2，N0，M0：臨床觀察或部分患者給予化放療，可考慮S-1單藥輔助治療。（3）T3，T4，或任何T，N+,M0：放療+同時(shí)予以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的放療增敏劑序貫5-Fu或卡培他濱或ECF方案。,,（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為11-18天。,,（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C16胃癌疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處

17、理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。,（六）術(shù)前準(zhǔn)備3-6天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查、消化道腫瘤標(biāo)記物檢查；（3）胸片、心電圖；（4）門(mén)診或入院后完成電子胃鏡、腹部平掃和增強(qiáng)CT、盆腔超聲。,,2.根據(jù)患者病情選擇的檢查項(xiàng)目：（1）超聲內(nèi)鏡：評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度；（2）鋇餐檢查：了解胃病變的形態(tài)和功能情況，有無(wú)胃

18、出口梗阻，近端胃癌侵犯食道情況；（3）存在心肺基礎(chǔ)疾病或者老年體弱病人：術(shù)前肺功能、超聲心動(dòng)圖檢查、血?dú)夥治龊?4小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（可門(mén)診完成）；,（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行?？煽紤]使用第一、二代頭孢菌素；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.如有繼發(fā)感染征象，盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。3.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)

19、，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。,（八）手術(shù)日為入院第4-7天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：根據(jù)胃癌的病變部位及大小選擇不同的術(shù)式，如胃竇癌標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)、胃體癌標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)、食管胃結(jié)合部癌D2標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)。3.術(shù)中腹腔或胃腸道內(nèi)置物：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)穿刺套管和引流管等。4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥和補(bǔ)充血容量藥物，視情況使用止血藥、血管活

20、性藥物、腹腔內(nèi)化療藥物。,,5.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。6.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查（建議各組淋巴結(jié)分別取檢），必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。,,（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者情況復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、血生化、凝血功能、胃腸道腫瘤標(biāo)記物等。必要時(shí)應(yīng)行其它相關(guān)檢查（胸片、CT、B超、造影等）。,,2.術(shù)后用藥： （1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

21、（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行；（2）根據(jù)病情，按照《國(guó)家基本藥物》目錄要求選擇：制酸劑、止吐藥、止血藥、化痰藥、營(yíng)養(yǎng)藥物、促胃腸動(dòng)力藥等。,,3.根據(jù)患者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。4.監(jiān)測(cè)胃腸道功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。5.觀察傷口情況，定期換藥。,,（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.無(wú)明顯不適主訴，生命體征正常，血液學(xué)化驗(yàn)無(wú)明顯異常。2.進(jìn)半流食后無(wú)腹部不適，無(wú)需靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。3.傷口愈合良好、腹腔（或