crc規(guī)范化診療

1、結直腸癌規(guī)范化診療,,P-XLD-2015.09-028 Valid Until 2017.09,僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考,早期結直腸癌篇,內容,可根治性結直腸癌患者的全程管理規(guī)范化診斷規(guī)范化治療結腸癌直腸癌規(guī)范化隨訪,內容,可根治性結直腸癌患者的全程管理規(guī)范化診斷規(guī)范化治療結腸癌直腸癌規(guī)范化隨訪,CRC的規(guī)范化診斷 ：術前診斷,定性診斷：目標：是原發(fā)于結直腸的惡性腫瘤（腺癌？）？有幫助的輔助檢查手段：體格檢查

2、：強調肛門指診糞便潛血（FOBT）血CEA水平鋇劑灌腸腹部CT/MRI確診手段：結腸鏡+病理活檢；,CRC的規(guī)范化診斷 ：術前診斷,定位診斷：第一目標：判斷是否為直腸癌？直腸的定義：有爭議解剖學：直腸全長10~14cm，上端在第三骶椎（S3）平面與乙狀結腸相接，穿過盆膈移行于肛管。生物學：12cm以上歸為結腸，因為可能具有不同的復發(fā)規(guī)律。治療學：骶岬水平為直腸起始部（S1）骶岬是外科手術中容易辨認的一個恒定的骨性標

3、志骶岬以下的腸管位置固定，適合于接受放射治療，而小腸損傷最小,CRC的規(guī)范化診斷 ：術前診斷,定位診斷：直腸的定義：距肛緣>15cm，按結腸處理距肛緣<12cm，肯定按直腸處理12~15cm， 有爭議直腸的測量內窺鏡：首選硬鏡MRI,CRC的規(guī)范化診斷 ：術前診斷,定位診斷：第二目標：結腸癌的解剖定位有助于選擇手術方式、體位、切口等有幫助的檢查方法：鋇劑灌腸X線照片CT體檢,結腸鏡提示“入肛

4、50cm橫結腸占位”，鋇劑灌腸X線照片顯示為乙狀結腸占位。,CRC的規(guī)范化診斷 ：術前診斷,分期診斷：目標：盡可能精確地知道疾病的程度手段：影像學檢查內容：T、N、M分期結腸癌：主要目的是判斷是否屬于可根治性切除疾病T分期：主要甄別是否為T4b（侵犯周圍臟器或結構）推薦檢查：增強CTN分期：主要甄別是否存在無法切除的區(qū)域腫大LN，或區(qū)域外轉移LN(M)？推薦檢查：增強CTM分期：排除遠處轉移：肝、肺、腹盆腔等

5、推薦檢查：胸腹部盆腔增強CT,CRC的規(guī)范化診斷 ：術前診斷,分期診斷：直腸癌：T分期：極早期T(=T3)：推薦ERUS，MRI晚期T(T4b或MRF+)：推薦盆腔增強MRI N分期：主要甄別是否存在無法切除的區(qū)域腫大LN，或區(qū)域外轉移LN(M)？推薦檢查：腹部增強CT，盆腔增強MRIM分期：同結腸癌排除遠處轉移：肝、肺、腹盆腔等推薦檢查：胸腹部增強CT,MRF: 直腸系膜筋膜,CRC的規(guī)范化診斷 ：術前診斷,分期診

6、斷：直腸癌：T/N分期檢查手段的對比,Bipat B, et al. Radiology 2004; 232;773-783.,CRC的規(guī)范化診斷 ：術前診斷,分期診斷：直腸癌：術前分期方法的對比,MRF: 直腸系膜筋膜,CRC規(guī)范化診斷：區(qū)域淋巴結,區(qū)域淋巴結：結腸、直腸周圍的淋巴結及位于沿隨回結腸、結腸右、結腸中、結腸左、腸系膜下和直腸上動脈的淋巴結均稱為區(qū)域淋巴結結腸癌所屬的區(qū)域淋巴結右側：沿腸系膜上血管分布左側：沿腸

7、系膜下血管分布,CRC規(guī)范化診斷：區(qū)域淋巴結,區(qū)域淋巴結：結腸、直腸周圍的淋巴結及位于沿隨回結腸、結腸右、結腸中、結腸左、腸系膜下和直腸上動脈的淋巴結均稱為區(qū)域淋巴結直腸癌所屬的區(qū)域淋巴結腸系膜下血管分布髂內血管分布,CRC規(guī)范化診斷：區(qū)域淋巴結,AJCC Cancer Staging Manual (ed 7th Edition). New York: Springer; 2010,內容,可根治性結直腸癌患者的全程管理規(guī)范化

8、診斷規(guī)范化治療結腸癌直腸癌規(guī)范化隨訪,結腸癌的規(guī)范化治療：手術治療,根治性手術基本原則：距離腫瘤至少5-10厘米連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結一并整塊切除；（En bloc）（CME）術中無瘤原則，防止癌細胞播散和局部種植：先在腫瘤的上、下端用紗條結扎腸管，再在根部結扎靜脈、動脈，然后切除。術中操作輕柔，應用銳性分離，少用鈍性分離，盡量做到不直接接觸腫瘤；在根治癌瘤基礎上，盡可能保存功能；淋巴結清掃的原則：標示供養(yǎng)血管

9、根部的淋巴結并送病理學檢查。 在根治術術野外的臨床懷疑為陽性的淋巴結，可能的情況下應該行活檢術或者切除。 遺留陽性淋巴結視為不完全（R2）切除。 至少應該送檢12個淋巴結才能進行準確的N分期。,結腸癌的規(guī)范化治療：手術治療,手術方式：根治性右半結腸切除術橫結腸癌根治術根治性左半結腸切除術乙狀結腸癌根治術腹腔鏡手術可以作為開腹手術的替代，應滿足：手術醫(yī)師對腹腔鏡輔助下的結腸切除術有經(jīng)驗 無嚴重影響手術的腹腔粘連 局部

10、非晚期腫瘤（T4b？） 不適用于腫瘤引起的急性腸梗阻或穿孔 需要進行全腹部探查 考慮術前標記小病灶,,結腸癌的規(guī)范化治療：術后病理檢查,病理報告內容：組織學類型腫瘤細胞的分級 腫瘤浸潤深度（T） 檢出LN數(shù)目以及陽性LN數(shù)目（N）近端、遠端及放射狀切緣的情況 淋巴血管浸潤(LVI) 神經(jīng)周圍浸潤(PNI)淋巴結外腫瘤種植（ENTD）淋巴結檢測宜>=12II期結腸癌推薦檢測MMRMLH1MSH2MS

11、H6PMS,結直腸癌的組織學類型（WHO）腺癌（Adenocarcinoma）粘液腺癌（Mucinous adenocarcinoma）印戒細胞癌（Signet-ring cell carcinoma）小細胞癌（Small cell carcinoma）鱗狀細胞癌（Squamous cell carcinoma）腺鱗癌（Adenosquamous carcinoma）髓樣癌（ Medullary carcinoma）未

12、分化癌（ Undifferentiated carcinoma）癌細胞分級：低級別=高分化→中分化高級別=低分化→未分化,結腸癌的規(guī)范化治療：臨床病理分期,適用分期系統(tǒng) UICC / AJCC TNM分類法（2010年第七版）T分期Tx 原發(fā)腫瘤無法評價T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 原位癌：局限于上皮內或侵犯黏膜固有層T1 腫瘤侵犯黏膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透固有肌層達漿膜下，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸

13、旁組織T4a 腫瘤穿透腹膜臟層T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結構 N分期Nx 區(qū)域淋巴結無法評價N0 無區(qū)域淋巴結轉移N1 有1-3枚區(qū)域淋巴結轉移N1a 有1枚區(qū)域淋巴結轉移N1b 有2-3枚區(qū)域淋巴結轉移N1c 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結腸/直腸周圍組織內有腫瘤種植，無區(qū)域淋巴結轉移N2 有4枚以上區(qū)域淋巴結轉移N2a 4-6枚區(qū)域淋巴結轉移N2b 7枚及更多區(qū)域淋巴結轉移,結腸癌的規(guī)范

14、化治療：臨床病理分期,M分期Mx 遠處轉移無法評價M0 無遠處轉移M1 有遠處轉移M1a 遠處轉移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結）M1b 遠處轉移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉移TNM分期,結腸癌的規(guī)范化治療：術后輔助化療,適應證Ⅰ期：不化療Ⅱ期：有爭議高危：化療低危：不化療Ⅲ期：化療的絕對適應證方案氟尿嘧啶單藥：卡培他濱或FU/LV聯(lián)合方案：XELOX，mFOLFOX6療程6個月

15、時機術后身體恢復后盡快開始，多在3周左右開始，<8周,結腸癌的規(guī)范化治療：術后輔助化療,,內容,可根治性結直腸癌患者的全程管理規(guī)范化診斷規(guī)范化治療結腸癌直腸癌規(guī)范化隨訪,直腸癌的規(guī)范化治療：Ⅰ期,,*預后不良因素脈管浸潤低分化估計切緣陽性,直腸癌的規(guī)范化治療：Ⅰ期,經(jīng)肛局部切除的標準：侵犯腸周徑＜30％腫瘤大?。?cm切緣陰性（距離腫瘤＞3mm）活動，不固定距肛緣8cm以內僅適用于T1腫瘤內鏡下切

16、除的息肉，伴癌浸潤，或病理學不確定無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經(jīng)浸潤高～中分化治療前影像學檢查無淋巴結腫大的證據(jù)如可能，局部切除建議行TEM（經(jīng)肛門顯微手術），尤其位置>8cm者局部切除后的預后因素：良好因素：小于3cm，T1，1或2級分化，無血管、淋巴管浸潤，切緣陰性不良因素：T1但大于3cm，3級分化，或血管、淋巴管浸潤，或切緣陽性,直腸癌的規(guī)范化治療：Ⅱ/Ⅲ期,,直腸癌的規(guī)范化治療：根治性手術,總體手術原則：

17、更傾向于推薦腹腔鏡手術在臨床試驗中使用。 采用TME手術切除原發(fā)瘤并清掃區(qū)域淋巴結。 盡可能保留器官結構和功能的完整性（尤其是括約肌功能）。 五周半足量的新輔助放化療后，應在5~10周內進行手術。 TME原則：直視、銳性分離、在直腸系膜筋膜與壁層盆腔腹膜之間的間隙進行；中下段癌應切除全部直腸系膜，上段癌切除腫瘤下緣以下4-5cm的直腸系膜才算足夠。下段癌切除腫瘤遠端1-2cm腸管是可以接受，但需術中冰凍證實切緣陰性。游離

18、全部直腸可保證遠切緣陰性并切除足夠直腸系膜。淋巴結清掃原則：盡可能把清掃范圍外的可疑轉移淋巴結切除或活檢。如果無臨床可疑轉移的淋巴結，不推薦擴大的淋巴結清掃術。吻合方式：APR（腹會陰聯(lián)合切除術）AR（直腸前切除術）結腸-肛管吻合術,,直腸癌的規(guī)范化治療：輔助治療的規(guī)范,放療的原則：放射野：應包括腫瘤或者瘤床及2-5cm的安全邊緣、骶前淋巴結、髂內淋巴結。APR者應包括會陰切口。T4腫瘤侵犯前方結構時需照射髂外淋巴結

19、，腫瘤侵犯遠端肛管時需照射腹股溝淋巴結。應用多野照射技術（一般3-4個野）。應采取改變體位或其他方法盡量減少照射野內的小腸。放療劑量：盆腔劑量45-50Gy/25-28次。對于可切除的腫瘤，照射45Gy之后應考慮瘤床和兩端2cm范圍予追加劑量。術前放療追加劑量為5.4Gy/3次，術后放療為5.4-9Gy/3-5次。小腸受量應限制在45Gy以內。對于不可切除的腫瘤，如果技術上可行，放療劑量可能需要高于54Gy。放療期間應

20、同期使用5-Fu為基礎的化療。同步放化療方案：放療+卡培他濱：放療5周，期間卡培他濱825mg/m2，每天2次，每周5天或7天放療+5-Fu持續(xù)輸注：每天225mg/m2，放療期間每天24小時每周5天或7天維持輔助化療方案：同結腸癌,,直腸癌的規(guī)范化治療：病理檢查,病理報告內容：環(huán)周切緣（CRM）對新輔助治療（CRT）的治療反應TME標本質量評估 其余內容同結腸癌環(huán)周切緣（CRM）：CRM是外科手術在分離切除腫瘤過程

21、中形成的平面，代表外科手術切除的最大層面；用腫瘤浸潤最深處與該層面間最短的距離來表示；<=2mm表示CRM陽性；CRM陽性是局部復發(fā)重要的不良預測指標；,,直腸癌的規(guī)范化治療：病理檢查,治療反應的評估：,,0（完全反應）無活的癌細胞殘留1（中度反應）單個或小簇癌細胞殘留2（輕度反應） 殘留癌灶，間質纖維化3（反應不良）僅少數(shù)或未見癌細胞消退,Rodel, C. et al. J Clin Oncol; 23:86

22、88-8696 2005,直腸癌的規(guī)范化治療：病理檢查,TME手術標本質量評估：由病理科醫(yī)生完成！,,CRM的Quirke‘s分級：3級（好）：系膜全周光滑、完整；無>5mm的系膜缺損；標本無圓錐形切線；切片上CRM光滑完整；2級（中）：系膜大部分完整，表面尚光滑但有小的不規(guī)則缺損，缺損<5mm；未見腸壁肌層（肛提肌水平以下除外）；CRM中度不規(guī)整；1級（差）：系膜大部分不完整，缺損深達腸壁肌層；CRM極不規(guī)整；,3

23、級CRM,直腸癌的規(guī)范化治療：病理檢查,TME手術標本質量評估：由病理科醫(yī)生完成！,,CRM的Quirke‘s分級：3級（好）：系膜全周光滑、完整；無>5mm的系膜缺損；標本無圓錐形切線；切片上CRM光滑完整；2級（中）：系膜大部分完整，表面尚光滑但有小的不規(guī)則缺損，缺損<5mm；未見腸壁肌層（肛提肌水平以下除外）；CRM中度不規(guī)整；1級（差）：系膜大部分不完整，缺損深達腸壁肌層；CRM極不規(guī)整；,2級CRM,直腸癌

24、的規(guī)范化治療：病理檢查,TME手術標本質量評估：由病理科醫(yī)生完成！,,CRM的Quirke‘s分級：3級（好）：系膜全周光滑、完整；無>5mm的系膜缺損；標本無圓錐形切線；切片上CRM光滑完整；2級（中）：系膜大部分完整，表面尚光滑但有小的不規(guī)則缺損，缺損<5mm；未見腸壁肌層（肛提肌水平以下除外）；CRM中度不規(guī)整；1級（差）：系膜大部分不完整，缺損深達腸壁肌層；CRM極不規(guī)整；,1級CRM,內容,可根治性結直腸癌

25、患者的全程管理規(guī)范化診斷規(guī)范化治療結腸癌直腸癌規(guī)范化隨訪,結直腸癌的規(guī)范化診療：隨訪,病史和體檢：每3~6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年。CEA監(jiān)測：對T2或以上的腫瘤，每3~6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年。影像學檢查：Ⅱ期以上腫瘤，肝臟超聲和/或胸部X線照片，每3~6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年。高危復發(fā)的患者，可考慮行胸/腹/盆腔CT檢查，每年1次，共3-5年。結

26、腸鏡檢查：1年內進行, 如果術前因腫瘤梗阻無法行全結腸鏡檢查，術后3-6個月檢查。若發(fā)現(xiàn)異常，需在1年內復查。若未發(fā)現(xiàn)晚期腺瘤，則3年內復查，然后每5年一次。PET-CT掃描不作常規(guī)推薦。,,晚期腺瘤：絨毛狀腺瘤，直徑大于1cm，或有高級別不典型增生,總結,可切除結直腸癌的規(guī)范化處理包含了從診斷、治療到后續(xù)生存隨訪的過程，體現(xiàn)的是一個對患者全程管理的理念，只有基于循證醫(yī)學及指南對各個環(huán)節(jié)進行規(guī)范的處理，才能最大程度為患者帶來生存

27、獲益，保障了生活質量。,轉移性結直腸癌（mCRC）篇,mCRC規(guī)范化診療,明確患者/疾病分類“適合”、“不適合”局限性轉移（寡）vs 廣泛性轉移明確分子/基因特征RAS狀態(tài)BRAF狀態(tài)MMR狀態(tài)基于疾病分類、以目標為導向的治療策略,ESMO指南:目標導向的mCRC治療策略,Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2014; 00(0): iii1-iii9.,FOLFOX圍術期化療,ESMO mCR

28、C患者分類,2015 ESMO新分類：mCRC,身體狀況分類：Fit vs Unfit臨床決策時先行疾病本質分類：局限性mCRC （寡轉移） vs 廣泛性mCRC制定具體治療方法的核心,改善mCRC生存的關鍵問題,2015 ESMO共識：改善mCRC生存的關鍵,提高一線治療的療效- 個體化選擇最佳治療,創(chuàng)造“治愈的機會”- 轉移灶的手術切除（和其他局部毀損性治療）,改善mCRC生存的關鍵因素,采用“治療的延續(xù)”- 在不同線數(shù)的

29、治療中采用最佳療法,一線治療決策制定的驅動因素,,如何制定mCRC一線治療策略？,mCRC一線治療選擇中最重要的問題,患者臨床上是否適合接受標準治療？ Fit / Unfit,治愈,單純手術手術&圍手術期/術后化療,疾病控制,疾病進展,不常見; 參考文獻,化療 + 貝伐珠單抗,化療 +靶向藥物,繼續(xù)治療；維持治療 或 暫停治療,繼續(xù)治療；維持治療 或 暫停治療,繼續(xù)治療,BSC,氟尿嘧啶類藥物 ±貝伐珠單

30、抗減量雙藥化療,再評估/每2-3個月評估腫瘤緩解情況,RAS WT,RAS MT,BRAF MT,RAS WT,RAS MT,BRAF MT,腫瘤細胞減少（腫瘤縮?。?二線治療,二線治療,不耐受積極治療,不耐受積極治療 (但可能獲益),患者的臨床分類,耐受積極治療,最強治療方案（eg：三藥+貝伐）,雙藥化療 + 抗EGFR抗體,疾病控制（控制疾病進展）,腫瘤細胞減少（腫瘤縮?。?三藥±貝伐雙藥+貝伐,疾病進展,2015

31、 ESMO共識,,mCRC一線治療選擇中最重要的問題,患者臨床上是否適合接受標準治療？ Fit / Unfit患者的治療目標是什么？所有涉及臨床適合患者的治療決策，必須由MDT根據(jù)相應的分子分析制定,以治療目標為導向的臨床治療策略,轉化優(yōu)先,全程管理,圍術期,初始可切除,初 始 不 可 切 除,初始可切除mCRC：圍手術期治療策略,圍術期,初始可切除,初始可切除mCRC：圍手術期治療策略,關鍵是確定治療順序：新輔助化療 vs 直

32、接手術 ?圍手術期治療的方案選擇: 控制毒性,初始可切除mCRC: ESMO 2015,D Arnold, et al. WCGIC 2015,注：術前新輔助尚無標準指證術后輔助有共識不推薦靶向藥物預后差？,預后因素：多個轉移灶最大徑≥5cm原發(fā)灶切除距離轉移瘤出現(xiàn)的時間（同時性轉移為0）原發(fā)瘤淋巴結陽性腫瘤標記物（CEA）升高,2012 ESMO結直腸癌處理專家共識指南Schmoll, et al. Ann On

33、col 2012; 23: 2479-2516,,可切除mCRC的預后信息參考因素,多個轉移灶最大徑≥5cm原發(fā)灶切除距離轉移瘤出現(xiàn)的時間（同時性轉移為0）原發(fā)瘤淋巴結陽性腫瘤標記物（CEA）升高,2012 ESMO結直腸癌處理專家共識指南Schmoll, et al. Ann Oncol 2012; 23: 2479-2516,以轉化為治療目標的群體,轉化優(yōu)先,初 始 不 可 切 除,ESMO 2015：轉化治療中靶向藥物的

34、推薦,D Arnold, et al. WCGIC 2015,使用最強烈的方案RAS野生型：優(yōu)先考慮FOLFOX/FOLFIRI + 抗EGFR制劑（西妥昔單抗或帕尼單抗）；也可使用貝伐單抗RAS突變型：FOLFOXIRI+貝伐單抗,彌散轉移性疾病：全程管理,全程管理,初 始 不 可 切 除,彌散轉移性疾?。喝坦芾?推薦的一線治療方案為化療(單藥/雙聯(lián))聯(lián)合貝伐珠單抗，對于RAS野生型疾病患者，可使用EGFR抗體治療患者應每2-

35、3個月進行一次評估。若存在疾病控制良好征象，患者應繼續(xù)接受治療，如果2次重新評估后存在疾病控制良好征象，則應考慮首選積極維持治療,維持治療：2015 ESMO規(guī)約,FOLFOX或CAPOX誘導治療3-4個月后，應進行維持治療FOLFIRI誘導治療應該持續(xù)治療至腫瘤不再退縮或疾病已經(jīng)達到穩(wěn)定化狀態(tài)5-FU/卡培他濱或5-FU/卡培他濱+貝伐單抗(推薦)應該維持至疾病進展含貝伐單抗誘導治療后，最佳的維持方案是FP+貝伐單抗不推薦貝伐

36、單抗單藥維持方案個體化決策以及和患者病情討論是必要的維持治療全過程中，均可以考慮初始誘導治療的再引入,mCRC一線治療選擇中最重要的問題,患者臨床上是否適合接受標準治療？ Fit / Unfit患者的治療目標是什么？所有涉及臨床適合患者的治療決策，必須由MDT根據(jù)相應的分子分析制定患者需要哪一種治療強度的化療方案？單藥化療+/- Bev兩藥化療+/-靶向藥物三藥化療+/-Bev應該結合分子分型來決定最佳的全身治療方案

37、,個體化醫(yī)療-基于分子分型,BRAF突變患者，預后較差，一線治療應給予較強烈的治療方案,BRAF突變患者在一線應給予最強的治療方案,氟尿嘧啶類藥物 + 貝伐珠單抗雙藥化療 (FOLFOX, XELOX or FOLFIRI) + 貝伐珠單抗雙藥化療 (FOLFOX or FOLFIRI) + 抗EGFR抗體三藥化療 (FOLFOXIRI) + 貝伐珠單抗三藥化療 (FOLFOXIRI) + 西妥昔單抗,低強度,高強度,,特殊

38、群體：老年（Unfit,benefit）,治療強度相對弱的方案：卡培他濱+Bev減量的兩藥化療,mCRC一線治療選擇中最重要的問題,患者臨床上是否適合接受標準治療？ Fit / Unfit患者的治療目標是什么？所有涉及臨床適合患者的治療決策，必須由MDT根據(jù)相應的分子分析制定患者需要哪一種治療強度的化療方案？單藥化療+/- Bev兩藥化療+/-靶向藥物三藥化療+/-Bev應該結合分子分型來決定最佳的全身治療方案,基于

39、2015年ESMO共識的mCRC治療策略,治愈（NED）,單純手術手術&圍手術期/術后化療,疾病控制,疾病進展,不常見; 參考文獻,化療 + 貝伐珠單抗,化療 +靶向藥物,繼續(xù)治療；維持治療 或 暫停治療,繼續(xù)治療；維持治療 或 暫停治療,繼續(xù)治療,BSC,氟尿嘧啶類藥物 +/– 貝伐珠單抗減量雙藥化療，抗EGFR抗體,再評估/每2-3個月評估腫瘤緩解情況,RAS WT,RAS MT,BRAF MT,RAS WT,R

40、AS MT,BRAF MT,腫瘤細胞減少（腫瘤縮?。?van Cutsem, et al. WCGC 2015.,二線治療,二線治療,不耐受積極治療,不耐受積極治療 (但可能獲益),患者的臨床分類,耐受積極治療,高強度治療,雙藥化療 + 抗EGFR抗體,疾病控制（控制進展）,腫瘤細胞減少（縮瘤）,雙藥化療 +貝伐珠單抗,疾病進展,轉移性直腸癌治療：局部 vs 全身？,轉移瘤潛在/可切除或可消融者更應考慮治療順序問題對患者構成最大威

41、脅的病灶，應優(yōu)先考慮MDT應對局部和全身的風險做全面評估,局部治療還是全身治療，順序很重要，應在MDT討論,ESMO:轉移性直腸癌治療要點概述,原發(fā)瘤和轉移瘤均初始可切除：初始5×5放療，然后全身聯(lián)合方案化療6-8周后評估大約三個月時（或適當時）手術切除原發(fā)瘤和轉移瘤術前 + 術后化療一共6個月原發(fā)瘤局部晚期，轉移瘤可切除可以采用上述的治療策略；5×5 RT結束11-18天后開始全量聯(lián)合化療較CRT有