中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的若干問題ppt課件

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的若干問題,1,,神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)待中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的觀點(diǎn)腦—腫瘤的界面：粘連與粘連性影像學(xué)醫(yī)生對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的認(rèn)識(shí)高度神經(jīng)放射學(xué)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中的應(yīng)用目的,2,神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)待中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的觀點(diǎn),3,神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤有與神經(jīng)病理醫(yī)生不同的看法。神經(jīng)外科醫(yī)生認(rèn)為“ 對(duì)有癥狀的 需要治療的,,,是活生生的疾病,4,,神經(jīng)病理醫(yī)生認(rèn)為： 應(yīng)通過固定的或培養(yǎng)的腫瘤材料

2、對(duì)腫瘤性質(zhì)作出判斷，不僅要從大體和顯微的方面認(rèn)識(shí)，還應(yīng)從中間視角認(rèn)識(shí)腫瘤，是指在手術(shù)顯微鏡下原位互動(dòng)地觀察病變的三維特征。,5,,神經(jīng)外科醫(yī)生所應(yīng)注意的：1.腫瘤周圍變化所引起的腦局部變形2.腦組織移位及疝3.顱神經(jīng)及血管被拉長或扭曲4.臨近腦組織血管結(jié)構(gòu)或新生血管及靜脈的異常變化5.腫瘤血管類型及質(zhì)量的變化，伴毛細(xì)血管及靜脈的變化,6,,6.有關(guān)尚未提及的蛛網(wǎng)膜及室管膜層局部或整體的變化7.腫瘤與腦各層（硬、蛛、軟、室管膜

3、、脈絡(luò)叢）之間粘連的各種變化8.腫瘤侵襲生長或與大動(dòng)脈、靜脈、靜脈竇或顱神經(jīng)粘連，使其受壓9.短期（2-3月）或長期（3-4年）從Ⅰ-Ⅲ級(jí)至Ⅲ-Ⅳ腫瘤生物學(xué)的變化,7,,10.某些惡性腫瘤短期內(nèi)復(fù)發(fā)，而有些長時(shí)間之后才復(fù)發(fā)（9-15月）11.在多形膠質(zhì)母細(xì)胞瘤Ⅳ級(jí)有1%可以奇跡般地永久存活12.惡性腫瘤中經(jīng)常有靜脈血栓形成，是何原因？13.一些病例的組織學(xué)診斷并不總是清楚14.在沒有手術(shù)干預(yù)的情況下，惡性膠質(zhì)瘤的顱外轉(zhuǎn)移極少

4、，為什么？,8,腦—腫瘤的界面： 粘連與粘連性,9,,腦實(shí)質(zhì)內(nèi)與實(shí)質(zhì)外良惡性腫瘤與周圍局部腦組織間的反應(yīng)往往難以預(yù)測對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生來講，腫瘤與周圍組織之間的界面非常重要，決定其是否可切除性粘連程度與腫瘤類型或分類并沒有特別的關(guān)系可以部分、大部分、全部與周圍組織粘連的腫瘤有：腦膜瘤、顱咽管瘤、膠質(zhì)瘤、乳頭狀瘤、畸胎瘤、神經(jīng)鞘瘤、轉(zhuǎn)移瘤,10,有關(guān)腦腫瘤粘連特性的幾個(gè)方面,1.腦膜瘤

5、 不論腫瘤大小，腫瘤周圍MRI信號(hào)增加或CT密度減低，均表示有明顯的蛛網(wǎng)膜—軟腦膜粘連，并伴有腫瘤下方皮層膠質(zhì)細(xì)胞的萎縮。,11,,女51歲,12,,13,,女60歲,14,,,15,,男54歲,16,,17,,女，40歲側(cè)腦室腦膜瘤,18,,女，40歲，嗅溝腦膜瘤,19,,20,,女43歲鞍區(qū)腦膜瘤,21,,22,,女52歲,23,,男50歲蝶骨嵴腦膜瘤Ⅰ級(jí),24,,,25,2.神經(jīng)鞘瘤,很少在腫瘤周圍有高信號(hào)

6、和低密度改變，很少與小腦小葉、腦干的蛛網(wǎng)膜層粘連，但卻與Ⅶ、Ⅷ對(duì)顱神經(jīng)嚴(yán)重粘連。,26,,女55歲聽神經(jīng)瘤,27,,28,,男52歲聽神經(jīng)瘤,29,,30,,三叉神經(jīng)鞘瘤,31,,32,,三叉神經(jīng)鞘瘤,33,,34,3.顱咽管瘤,很少有腫瘤周圍水腫或組織反應(yīng)，MRI、CT上大都無異常，但卻有嚴(yán)重的粘連。,35,,女，42歲，顱咽管瘤,36,,37,,男，34歲，顱咽管瘤,38,,39,,男，42歲，顱咽管瘤,40,,與前CT為同

7、一患者,41,,與前CT為同一患者,42,,顱咽管瘤,43,,顱咽管瘤,44,,男，16歲顱咽管囊腫,壓脂,45,,壓脂,46,4.膠質(zhì)母細(xì)胞瘤,可能有周圍的嚴(yán)重粘連，但在影像學(xué)上又似乎與病灶周圍變化程度無關(guān),47,,女，50歲，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤,48,,49,,女23歲大腦膠質(zhì)瘤病,50,,51,,女16歲極性成膠質(zhì)細(xì)胞瘤,52,,53,,第四腦室極性成膠質(zhì)細(xì)胞瘤III級(jí),壓脂,54,,壓脂,55,5.淋巴瘤,不產(chǎn)生腫瘤周

8、圍的變化。,56,,男， 60歲，低級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤,57,,58,6.轉(zhuǎn)移瘤,有嚴(yán)重的周圍變化，但很少有粘連。,59,,60,61,,,62,,63,7.其它,毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤 少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤 均有突破軟膜而浸潤到動(dòng)脈外膜的情況,64,,毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤,65,,66,,神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤,67,,少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤,68,,69,影像學(xué)醫(yī)生對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的認(rèn)識(shí)高度,70,實(shí)質(zhì)外腫瘤,不破

9、壞腦膜及蛛網(wǎng)膜，腫瘤可生長很大某些開始時(shí)邊界清楚的腫瘤（腦膜瘤、垂體瘤、脊索瘤、顱咽管瘤），在生長過程中會(huì)突然改變生長特性而侵襲生長，侵及周圍結(jié)構(gòu)某些實(shí)質(zhì)外腫瘤表現(xiàn)為極度的粘連性，完全切除，必然有并發(fā)癥： 顱咽管瘤—下丘腦損傷 海綿竇區(qū)腦膜瘤、脊索瘤—顱神經(jīng)損傷,71,實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤,1. 腫瘤有起于某些特定區(qū)域的明顯傾向，其原因不明，可能與細(xì)胞構(gòu)筑、系統(tǒng)發(fā)生發(fā)育等有關(guān)2. 根據(jù) “腦葉”這一概念描述腫瘤位置不

10、再科學(xué)可靠，而應(yīng)根據(jù)局部解剖進(jìn)行準(zhǔn)確定位3. 多中心、彌散及半球星形細(xì)胞瘤非常少見，約占所有腫瘤的1~5%，應(yīng)與轉(zhuǎn)移瘤鑒別,72,,4. 腦腫瘤不易穿過由軟膜、蛛網(wǎng)膜及硬膜層形成的邊界5. 多數(shù)實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤傾向于發(fā)生在某些特定位置，特別是皮層下腫瘤6. 大多數(shù)實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤均呈球形膨脹生長，擠入神經(jīng)纖維之間，向心性膨脹將白質(zhì)纖維束分開，這是特征與研究方向,73,,7. 星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤最常起于皮層下白質(zhì)，并一定保持與起源腦回、腦回下或腦葉

11、區(qū)的形態(tài)關(guān)系，這種相對(duì)限制的生物學(xué)因素是熱點(diǎn)問題8. 多數(shù)復(fù)發(fā)腫瘤發(fā)生在腫瘤的原發(fā)位置9. 術(shù)后2年內(nèi)，CNS實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤向另一個(gè)單獨(dú)位置擴(kuò)散的現(xiàn)象少見（1%），星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤擴(kuò)散至CNS外更罕見10.瘤內(nèi)靜脈血栓發(fā)生率為47.5%,74,神經(jīng)放射學(xué)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中的應(yīng)用目的,75,一、病灶的形態(tài)學(xué)（結(jié)構(gòu)改變）,CT、MRI所提示的影像學(xué)反映了中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤所引起的結(jié)構(gòu)改變，同時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)腫瘤對(duì)其周圍組織的影響，但其意義仍是研

12、究熱點(diǎn)問題。,76,,CT、MRI所提供的即時(shí)信息包括：病變的大小病變的部位病變的擴(kuò)展范圍病變的形態(tài)病變的數(shù)目病變的繼發(fā)改變,77,,CT是第一個(gè)獲得腦組織、腦池和腦室直接影像學(xué)信息的檢查設(shè)備。能直接顯示腫瘤效應(yīng)—水腫、占位、中線移位和腦疝A 碘對(duì)比劑的注入可以反映出BBB的破壞B 注入對(duì)比劑前水腫的區(qū)域，如果在注入對(duì)比劑后出現(xiàn)“增亮”，顯示出增強(qiáng)前未顯示的腫瘤，這一征象對(duì)腫瘤是原發(fā)或繼發(fā)特別重要,78,,MRI是比C

13、T更敏感的反應(yīng)腦組織結(jié)構(gòu)異常的方法，T2WI在顯示出水腫方面有特殊的優(yōu)勢。梯度回波： 能夠分辨出腫瘤灶的流空效應(yīng)，如瘤內(nèi)有血管信號(hào)，支持惡性腫瘤。 能發(fā)現(xiàn)腫瘤的鈣化T1WI： 能發(fā)現(xiàn)瘤內(nèi)出血，瘤內(nèi)出血常見于惡性膠質(zhì)瘤和來自腎癌、甲狀腺癌、絨癌、黑色素瘤的轉(zhuǎn)移。,79,腦水腫常見種類,血管源性水腫：最常見，常伴有白質(zhì)水腫。表現(xiàn)為血腦屏障周圍沿白質(zhì)束分布的T2顯著高信號(hào)，極少出現(xiàn)在灰質(zhì)。在惡性度極高的腫瘤中，血管

14、源性水腫可有占位效應(yīng)，并可能構(gòu)成腫瘤占位效應(yīng)的大部分。間質(zhì)性水腫（流體力學(xué)性）：常見于腫瘤所致的腦積水的腦室周圍，增高的靜脈壓使液體進(jìn)入腦室旁間隙。細(xì)胞毒性水腫：出現(xiàn)在缺血和梗死的交界區(qū),80,二、病灶定位（形態(tài)學(xué)）,病灶的影像結(jié)構(gòu)有助于診斷其發(fā)病部位對(duì)于鑒別診斷極其重要CT、MRI可以發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和與之相關(guān)的腦疝綜合征 蛛網(wǎng)膜下腔（包括腦溝、腦裂和腦池）是腦—腫瘤疝最常累及的部位，MRI可以清楚地勾畫出這些結(jié)構(gòu)。

15、,81,腦疝綜合征累及的常見結(jié)構(gòu),蛛網(wǎng)膜下腔腦溝（大腦、小腦）腦池（基底池） 視交叉池 鞍旁池 天幕下池 中腦旁池 腦干旁池 腦橋旁池 中孔池,腦裂 外側(cè)裂 半球間裂 橫裂 小腦—中腦裂 小腦—腦橋裂 小腦延髓裂,82,,硬膜/腦鐮 天幕（大腦下疝、小腦上疝） 大腦鐮下腦室 側(cè)腦室（額部、體部、三角區(qū)、枕

16、部、顳部） 第三腦室（前下、中部、后部） 導(dǎo)水管 第四腦室硬膜竇 血管內(nèi),83,,骨化 蛛網(wǎng)膜顆粒 顱蓋骨 硬膜竇 骨孔和骨裂（Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ顱神經(jīng)孔、枕大孔） 粘膜竇（額、篩、蝶） 注：神經(jīng)放射學(xué)經(jīng)?？梢员憩F(xiàn)出腫瘤（或腦組織）疝出的骨化，可發(fā)生在蛛網(wǎng)膜顆粒處，成為部分或全部骨化結(jié)構(gòu),84,三、其它疾病,最常見的鑒別診斷：感染

17、性疾病血管畸形AIDS后遺癥寄生蟲肉芽腫,85,,弓漿蟲?。撼扇撕冒l(fā)于中央核團(tuán)區(qū)域 新生兒好發(fā)于腦室旁（伴有鈣化）囊（尾蚴）蟲病：鈣化周圍有低信號(hào)區(qū)，有環(huán)形或均勻強(qiáng)化感染性疾?。浩?、皮層下的多發(fā)鈣化灶應(yīng)考慮感染性病因多發(fā)性硬化：白質(zhì)深部腦室旁高信號(hào)腦白質(zhì)營養(yǎng)不良：中央核團(tuán)和丘腦的異常低信號(hào)，主因是這些灰質(zhì)結(jié)構(gòu)的微量元素或鐵含量增加。,86,四、腦室異常,目的：分析腦室異常

18、變化，進(jìn)而確定腦積水是先天性、梗阻性或繼發(fā)于再吸收障礙。,87,五、手術(shù)后形態(tài)學(xué)變化,對(duì)一些術(shù)后恢復(fù)不理想的病人有意義CT可幫助提供快速而準(zhǔn)確的信息威脅生命的血腫和腦積水能被快速明確術(shù)后1~5天CT比MRI更有用MRI在術(shù)后3~4周可以評(píng)價(jià)治療是否得當(dāng)，包括腫物是否全切除,88,六、腦功能的變化,CT、MRI除反映結(jié)構(gòu)改變外，也能提供繼發(fā)功能變化的信息CT、MRI能評(píng)價(jià)腦脊液和血液的CNS動(dòng)力學(xué)功能CT、MRI能跟蹤病灶的生

19、物學(xué)行為：如動(dòng)脈瘤、血管瘤、腫瘤、血腫、膿腫、感染,89,,動(dòng)態(tài)觀察能比較診斷出病變進(jìn)行性退行性非活動(dòng)性對(duì)腦實(shí)質(zhì)的動(dòng)態(tài)表現(xiàn)（如萎縮和退行性變）都可以解釋病灶周圍的水腫、代謝性生化反應(yīng)和腫瘤周圍浸潤，是極應(yīng)注意的功能動(dòng)態(tài)變化，MRS更重要fMRI的應(yīng)用,90,七、神經(jīng)放射學(xué)的難點(diǎn)和局限性,要牢記：CT和MRI只不過是電子影像（不同灰階的陰影），是一幅肉眼可見的、沒有生機(jī)的、二維的圖像，這與真實(shí)存在的、復(fù)雜的、有生命的、四維的物

20、質(zhì)有極大的差別，當(dāng)前的圖像只不過是某一特定時(shí)刻的靜止圖像。,91,,腫瘤、血管病、感染和退行性變有時(shí)很難區(qū)分有些血管病，包括海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、隱匿性血管瘤等，在MRI上也無法區(qū)別在后顱窩，CT的圖像易受到骨容積的影響,92,神經(jīng)放射學(xué)的難點(diǎn)和局限性 （1）鑒別診斷的難點(diǎn),疾?。耗[瘤、血管病、感染和退行性變腫瘤之間：腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤血管病之間：海綿狀血管瘤、靜脈血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、微血管瘤、隱匿性血管瘤腫

21、瘤實(shí)質(zhì)的壞死、囊變、陳舊血腫,93,神經(jīng)放射學(xué)的難點(diǎn)和局限性 （2）形態(tài)學(xué)的難點(diǎn),腦實(shí)質(zhì)外：硬膜外、硬膜內(nèi)、硬膜下或混合腦實(shí)質(zhì)內(nèi)：腦葉膨脹至腦回下、腦回、腦葉或半球腦腳 ①新大腦，新小腦 ②過渡型:邊緣系(隔區(qū)、無名質(zhì)、杏仁核、海馬) 旁邊緣系(顳極、額眶、島前、扣帶、海馬旁區(qū)) ③中央灰質(zhì) 基底節(jié)（尾狀核、殼核、蒼白球） 中央核團(tuán)（

22、丘腦、后下丘腦、外下丘腦、下丘腦下和下 丘腦） 腦干（中干、后干、延髓） ④腦室內(nèi),94,,中線旁病變： 鞍旁、視交叉、天幕、大腦腳、松果體、腦橋、延髓腦疝—移位 鐮下、幕下、視交叉旁、松果體旁、腦裂、腦室、腦溝,95,神經(jīng)放射學(xué)的難點(diǎn)和局限性 （3）邊 界,病灶的擴(kuò)展 a.膨脹性 b.浸潤性病灶周圍的變化（低密度、高密度、低/高密度） a.水腫

23、 b.缺血、梗死 c.代謝性改變 d.腫瘤浸潤 e.腫瘤細(xì)胞播散,96,,病灶有邊界—無邊界 腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)粘連— 動(dòng)脈、靜脈竇 浸潤 硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜 侵襲 腦實(shí)質(zhì) 粘連 室管膜

24、 膠質(zhì)增生 脈絡(luò)膜 膜形成,,97,,病灶的具體結(jié)構(gòu)（腫瘤） ①均勻一致或非均一性 ②囊性：液體或腫瘤組織 ③質(zhì)地：軟或硬 ④高血管性 定量 定性,,98,小 結(jié),未來的神經(jīng)放射學(xué)技術(shù)和其它發(fā)展將會(huì)給臨床醫(yī)生提供更多的關(guān)于腫瘤形態(tài)和病理特征的、準(zhǔn)確的和動(dòng)態(tài)