【膽知識】胰腺與膽道腫瘤mri（120頁超長篇）

1、胰腺與膽道腫瘤的MRI,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科MRI室,,正常解剖,胰腺是人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎的高處橫貼于腹后壁，其位置較深胰腺的形態(tài)細(xì)長，可分為胰頭及鉤突部、胰體 和胰尾三部分。胰頭部寬大被十二指腸包繞。胰頭延伸的鉤突部則從腸系膜上動靜脈后方鉤過,,正常解剖,胰頭與胰體之間略微狹窄的區(qū)域為胰頸，而胰頸的后方為腸系膜上靜脈和門靜脈的起始部 胰體為胰腺的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動脈

2、的前面。胰尾較細(xì)，伸向左上，至脾門后下方脾靜脈位于胰體尾部的后方，這是鑒別胰體的重要標(biāo)志,,,胰腺的正常解剖,胰管位于胰腺內(nèi)與胰的長軸平行。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導(dǎo)管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。胰腺的功能包括外分泌和內(nèi)分泌功能。胰腺的組織可產(chǎn)生胰液為外分泌功能；胰腺內(nèi)的胰島細(xì)胞可產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素等物質(zhì)屬內(nèi)分泌功能。,,正常胰腺的MRI,,正常胰腺的MRI,,,正常胰腺－胰腺萎縮

3、（MRI）,,上皮性腫瘤,非上皮性腫瘤,原發(fā)腫瘤：間質(zhì)瘤、橫紋肌肉瘤，淋巴瘤等,轉(zhuǎn)移瘤：腎癌，肺癌，乳腺癌，胃癌， 結(jié)腸癌等轉(zhuǎn)移,,,,胰腺腫瘤的分類,胰腺腫瘤,,,外分泌腫瘤：胰腺癌、囊腺癌、囊腺瘤 和胰管內(nèi)乳 頭狀瘤,,,胰頭癌的影像診斷,一般情況 病理上以導(dǎo)管細(xì)胞癌最多見 70-80%胰腺癌位于胰頭部

4、 胰腺癌極易向胰外擴(kuò)散 梗阻性黃疸是其突出表現(xiàn),,胰腺癌的MRI表現(xiàn),胰腺癌發(fā)生在胰頭時，可引起膽總管和胰管的擴(kuò)張，MRCP上可以顯示ERCP所看見的“雙管征”胰頭腫大，胰體尾部萎縮采用擾相梯度回波序列（SGE）的早期增強(qiáng)掃描是目前診斷胰腺癌的最佳序列，其次是增強(qiáng)前的T1WI或T2WI（不加或加脂肪抑制技術(shù)）,,胰頭癌的MRI表現(xiàn)－雙管征,MRI和MRCP 1. 可準(zhǔn)確判斷梗阻的部位

5、 定位診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%-100% 2. 梗阻端形態(tài)：截斷，圓錐形 3. 胰管擴(kuò)張，光滑或串珠狀 4. 胰頭癌的“雙管征”為擴(kuò)張的 膽總管和胰管呈分離狀態(tài),,胰頭癌的MRI表現(xiàn),,胰頭癌的MRI表現(xiàn),,胰頭癌的MRI表現(xiàn)－雙管征,,胰頭腫瘤,,,壺腹癌－侵及胰頭鉤突部,,,胰頭癌的MRI表現(xiàn),,胰頭癌的MRI表現(xiàn),,胰頭癌

6、的MRI表現(xiàn),,胰腺癌的MRI表現(xiàn),約30－40％的胰腺癌在T2WI為低信號，很難與正常胰腺組織相區(qū)別。近期的文獻(xiàn)顯示與螺旋CT的早期增強(qiáng)掃描比較，MRI的增強(qiáng)前T1WI-脂肪抑制結(jié)合增強(qiáng)早期（動脈期）的SGE在發(fā)現(xiàn)和排除腫瘤方面均優(yōu)于CT。原因是胰腺癌中有較多的纖維間質(zhì)結(jié)構(gòu)，血供稀少，這樣就比周圍正常胰腺組織增強(qiáng)的程度低,,胰頭癌－腫瘤為低信號,,,胰腺體尾部癌,,,胰腺癌的MRI表現(xiàn),胰腺癌僅在增強(qiáng)的早期（動脈期）顯示為低信號，

7、若增強(qiáng)掃描時間在一分鐘以上時（間質(zhì)期）則腫瘤的信號可有多種變化原因是此時主要反映的是腫瘤細(xì)胞外間隙的容積和靜脈清除的情況胰腺癌在T1WI-脂肪抑制序列（未增強(qiáng)）表現(xiàn)為低信號，而正常胰腺組織為高信號。但胰腺癌邊緣的胰腺組織一般為低信號，這可能與胰管阻塞造成局部慢性胰腺炎可能有關(guān),,胰頭癌的MRI表現(xiàn),胰管阻塞擴(kuò)張，胰腺體尾部萎縮，并見炎癥,,,,胰頭癌的MRI表現(xiàn),,胰頭癌的MRI表現(xiàn),,胰頭癌－胰腺體尾部萎縮，胰管擴(kuò)張,,胰腺癌的

8、MRI表現(xiàn),胰腺癌尤其是胰頭癌，在動態(tài)增強(qiáng)掃描的早期常可觀察到腫瘤周邊有一環(huán)形的高強(qiáng)化環(huán)，為正常胰腺組織。若腫瘤呈浸潤性生長，則腫瘤邊緣常模糊不清，此時MRI 增強(qiáng)掃描也很難確定腫瘤的范圍當(dāng)腫瘤侵犯到周圍脂肪組織時，T1WI和T2WI能清楚的顯示腫瘤的低信號伸入到高信號的脂肪組織中，增強(qiáng)掃描的SGE加脂肪抑制序列則顯示腫瘤的中等信號影侵入到低信號的胰周脂肪中。,,胰體癌－腫瘤侵犯周圍脂肪,,,全胰腺癌,,,全胰腺癌,,,胰腺癌的M

9、RI表現(xiàn),腫瘤包繞血管時，SE的T1WI和T2WI（TSE, FSE）可顯示中等信號或中高信號的腫瘤部分或完全包繞呈流空狀態(tài)的低信號的血管腔，梯度回波動態(tài)增強(qiáng)掃描的動脈期和門靜脈期則可很好的顯示血管壁是否完整，腫瘤包繞血管的程度,,胰腺癌的MRI表現(xiàn),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷主要依靠平掃的T2WI（TSE, FSE）加脂肪抑制和T1WI或SGE的脂肪抑制，可顯示腫大的淋巴結(jié)為中高或高信號，而周圍背景為低信號,,胰頭癌－腫瘤侵犯SMV和SMA,

10、,,胰頭癌－腫瘤侵犯SMV和SMA,,,胰頭癌-未侵犯重要血管,,MRI在胰腺癌的應(yīng)用,鑒別小的或輪廓不清的腫瘤準(zhǔn)確的判斷腫瘤的位置了解腫瘤侵及血管的情況確定肝臟是否存在轉(zhuǎn)移對于腎功能低下或有對碘過敏而無法做CT增強(qiáng)掃描的病人對于CT認(rèn)為胰頭大，但不能確定是否有腫瘤時，MRI尤其具有應(yīng)用價值,,胰腺轉(zhuǎn)移瘤,胰腺轉(zhuǎn)移瘤少見，尸檢資料發(fā)現(xiàn)其在胰腺惡性腫瘤中占3%~12％ 最常見的原發(fā)腫瘤為肺癌(SCLC)、乳腺癌、腎細(xì)胞癌、惡性

11、黑色素瘤、胃腸道惡性腫瘤等 胰腺轉(zhuǎn)移瘤可為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，以多發(fā)較多見，也可以表現(xiàn)為全胰彌漫性受侵 CT增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為低或中度強(qiáng)化，密度低于正常胰實質(zhì)，邊界較清楚，胰周脂肪間隙清晰，往往無鄰近血管受侵,,胰腺轉(zhuǎn)移瘤－MRI表現(xiàn),,,,腎癌胰腺轉(zhuǎn)移,,淋巴瘤侵及胰腺,,胰腺囊性腫瘤,胰腺囊性腫瘤屬胰腺外分泌腫瘤，主要包括漿液性囊腺瘤、及粘液性囊腺性腫瘤，是少見的胰腺腫瘤 女性發(fā)病率明顯高于男性，女性約占77％,,胰腺囊性腫瘤-漿液

12、性囊腺瘤,漿液性囊腺瘤又稱微小囊性漿液性囊腺瘤，較黏液性囊腺性腫瘤為少見 為多發(fā)、微小呈蜂窩狀、含漿液的囊腫構(gòu)成，并可見細(xì)小的纖維分隔，囊的直徑在剖面一般約2~15mm大小,,胰腺漿液性囊腺瘤的MRI表現(xiàn),腫瘤邊界顯示清楚，周圍脂肪或鄰近組織器官沒有受侵的征象T2WI顯示小囊腫和細(xì)小的分隔形成簇狀或串狀葡萄樣高信號的囊狀征象用屏氣或呼吸補(bǔ)償技術(shù)可很好的顯示囊腫間的細(xì)小分隔，而分隔在T2WI多呈低信號,,胰腺漿液性囊腺瘤的MRI表現(xiàn)

13、,增強(qiáng)掃描則可見分隔呈明顯強(qiáng)化規(guī)整、薄層的分隔以及沒有周圍組織器官受侵的征象是區(qū)別囊腺瘤與囊腺癌的重要影像依據(jù)延遲增強(qiáng)掃描可見中央瘢痕強(qiáng)化，說明主要是纖維成分，可能為位于中央?yún)^(qū)域的囊腫被擠壓后相鄰間的囊壁結(jié)構(gòu)，這一征象多見于較大的腫瘤，,,胰腺漿液性囊腺瘤的MRI表現(xiàn),,胰腺漿液性囊腺瘤的MRI表現(xiàn),,粘液性囊腺瘤MRI表現(xiàn),腫瘤為大小不一囊腫組成，其囊壁及分隔厚且不規(guī)則T1WI和T2WI可表現(xiàn)為高信號，原因是黏液含蛋白成分高,,

14、粘液性囊腺瘤MRI表現(xiàn),,粘液性囊腺瘤MRI表現(xiàn),,粘液性囊腺瘤MRI表現(xiàn),,粘液性囊腺瘤MRI表現(xiàn),,實性-假乳頭狀瘤,亦稱實性乳突狀上皮腫瘤，胰腺實性囊性腫瘤,乳頭狀囊性腫瘤, Franz 瘤等ＳＰＴ（Solid-Pseudopapillary Tumor）是胰腺1種少見的多為良性和低度惡性的腫瘤，約占胰腺外分泌腫瘤的1-2%ＳＰＴ好發(fā)于年輕女性,偶發(fā)于老年婦女和男性腫瘤可發(fā)生于胰腺任何部位，腫瘤較大,,實性-假乳頭狀瘤的M

15、RI表現(xiàn),腫瘤多為囊實性，邊緣較清楚，周圍組織沒有明顯受侵的征象，腫瘤的囊壁一般比較光滑實性部分T1WI呈中等信號，不均勻，T2WI為中高信號，其信號高于鄰近的胰腺組織囊性部分則T1WI為明顯低信號，均勻，T2WI呈高信號，若有出血－T1WI和T2WI均為高信號增強(qiáng)掃描實性部分有較明顯的強(qiáng)化，尤其是在延遲期，而囊性部分無強(qiáng)化，,,實性-假乳頭狀瘤的MRI表現(xiàn),,實性-假乳頭狀瘤的MRI表現(xiàn),,實性-假乳頭狀瘤的MRI表現(xiàn),,無功能

16、性胰島細(xì)胞瘤,無功能胰島細(xì)胞瘤少見，約占胰腺內(nèi)分泌腫瘤的15%，惡性無功能胰島細(xì)胞瘤，預(yù)后好，術(shù)前診斷對決定手術(shù)方式及判斷預(yù)后有重要意義好發(fā)于中青年女性，男女比為1：4 體積大部分較大，腫瘤平均直徑為8cm,,無功能胰島細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn),腫瘤在T1WI多為低信號，在T2WI則多為較均勻的高信號或中高信號（高于胰腺信號）少數(shù)病例因腫瘤內(nèi)增生的結(jié)締組織多，可在T2WI表現(xiàn)為低信號增強(qiáng)掃描為均勻或環(huán)形強(qiáng)化，也可表現(xiàn)為不均勻彌漫狀

17、強(qiáng)化,,無功能胰島細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn),當(dāng)腫瘤位于胰頭時，偶爾也也可引起膽總管和胰管的梗阻，很容易誤診為胰頭癌腫瘤一般沒有包繞或侵及血管的征象腫瘤內(nèi)有出血時多表現(xiàn)為T1WI和T2WI均為高信號瘤內(nèi)的壞死或囊變則為T1WI－低信號，T2WI－高信號,,無功能胰島細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn),,,無功能胰島細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn),,,無功能胰島細(xì)胞瘤(惡性）,,,無功能胰島細(xì)胞瘤(惡性）,,,無功能胰島細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn),,無功能胰島細(xì)胞瘤的MRI表

18、現(xiàn),,胰腺脂肪瘤,為胰腺常見的良性實性腫瘤多為圓形，體積較大需要與胰腺周圍的脂肪區(qū)別采用T1WI/T2WI和T1WI/T2WI加脂肪抑制技術(shù)可明確診斷,,胰頭脂肪瘤,,特發(fā)性血色病,是一種基因異常引起的病變主要是從消化道過量吸收的鐵沉積在肝臟、心臟、胰腺和垂體前葉等處引起這些臟器的損害過多的鐵首先沉積在肝臟，但若胰腺出現(xiàn)明顯的鐵沉積，則預(yù)示肝臟的損害將是不可逆的。T2WI和T2*WI顯示胰腺呈明顯低于正常的低信號若鐵在胰腺

19、嚴(yán)重沉積則可在T1WI上顯示其為明顯的低信號,,特發(fā)性血色病的MRI,,惡性膽道梗阻的病因,膽道梗阻最常見的病因：膽結(jié)石癥和膽道系統(tǒng)腫瘤引起膽道梗阻的常見腫瘤 1. 膽管癌 2. 胰頭癌 3. 膽囊癌 4. 壺腹癌,,惡性膽道梗阻的發(fā)病情況,膽管癌: 尸檢中的發(fā)病率為0.2% 占所有腫瘤尸檢的2%膽囊癌: 胃腸道腺癌中的20%

20、 占全部尸解的0.5% 胰腺癌: 尸檢的0.3-0.75% 占惡性腫瘤的第四位壺腹癌: 占壺腹周圍癌的7%-20%,,膽道梗阻的MRI檢查方法,常規(guī)檢查方法 T1WI，T2WI，TWI+SPIR，T1WI+CMRCP 1. 快速自旋回波法（TSE，F(xiàn)SE） 2. 梯度回波法（SSFP） 3. 屏氣成像法（改進(jìn)的FSE或

21、RARE）,,膽道梗阻的MRI檢查方法,磁共振胰膽管成像(造影） （ MR Cholangiopancreatography）磁共振膽道成像（造影） （MR Cholangiography）原理: 利用快速自旋回波(TSE或FSE)或梯度回波(GRASS,TFE)的重度T2加權(quán)像使膽道系統(tǒng)與周圍組織器官形成對比的方法,,膽道梗阻的MRI檢查方法,,,,膽道梗阻的MRI檢查方法,MRCP中原始圖像與MIP圖像的作用

22、 1）原始圖像對顯示病變（如結(jié)石、腫 瘤等）、了解腫瘤與周圍組織器官 的關(guān)系比MIP圖像清楚客觀 2）MIP圖像能全面了解膽道系統(tǒng)的情 況，對梗阻部位的判斷更清楚 準(zhǔn)確 為臨床治療方案的制定有幫助,,膽管癌的影像診斷,一般情況 中國、日本、東南亞多見 歐美少見

23、 占梗阻性黃疸病因的第二位 （膽結(jié)石占首位）病因不明 與結(jié)石、寄生蟲、膽管囊腫有關(guān),,膽管癌的影像診斷,部位 見于左右肝管及匯合處、肝總管、 膽總管胰腺上段 左右肝管匯合處最多見（占50%） 又稱Klatskin氏腫瘤,,膽管癌的影像診斷,,膽管癌的影像診斷,MRI和MRCP 1）檢查方便，無損傷或并發(fā)癥，明顯

24、 優(yōu)于PTC和ERCP 2）MRCP+MRI比CT更能客觀準(zhǔn)確 的對腫瘤定位 定位診斷準(zhǔn)確率96%-100%高于 CT、B超（76%-100%） PTC或ERCP為（70%-90%）,,膽管癌的影像診斷,MRI和MRCP 3）腫瘤的信號變化形成與周圍組織的

25、 良好對比 定性診斷準(zhǔn)確性與B超、CT、PTC ERCP相當(dāng)或略好 4）不用造影劑顯示膽道系統(tǒng),,膽管癌的影像診斷,膽管癌的MRI表現(xiàn) 1）梗阻端形態(tài)：截斷-53% 錐形-43.8% 2）高位膽管癌：左右肝管匯合處呈分離 狀，其上肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，

26、 膽囊不顯示或增大； 原始圖象可見腫瘤（58%）,,高位膽管癌,,高位膽管癌,,高位膽管癌,,高位膽管癌,,高位膽管癌,,膽管癌的影像診斷,膽管癌的MR表現(xiàn) 3）中低位膽管癌：梗阻上方膽總管、 肝總管、左右肝管 及肝內(nèi) 膽管擴(kuò)張，膽囊增大

27、 原始圖象可見腫瘤（58%） 胰管無擴(kuò)張,,膽管癌的影像診斷,膽管癌的MR表現(xiàn) 4）T1WI、T2WI腫瘤呈中低信號 增強(qiáng)掃描：梗阻處管壁環(huán)行強(qiáng)化 延遲掃描：腫瘤可有強(qiáng)化不均勻,,膽總管下段癌,,膽總管下段癌,,膽總管下段癌,,膽總管下段癌,,膽總管下段癌,,膽總管下段癌,,,膽總管下段癌,,,壺腹癌的影像診斷,

28、一般情況 指發(fā)生于Vater壺腹和十二指腸乳頭 部的惡性腫瘤 占壺腹周圍癌的20%-46% 87%為腺癌,,壺腹癌的影像診斷,超聲檢查 定位診斷準(zhǔn)確率為66%-85% 可初步判斷梗阻區(qū)域內(nèi)是腫瘤還是 結(jié)石等,但與操作醫(yī)生的經(jīng)驗有關(guān) CT

29、與超聲檢查相似 定位診斷準(zhǔn)確率為66%-85%,,壺腹癌的影像診斷,,壺腹癌的影像診斷,PTC和ERCP 可準(zhǔn)確判斷梗阻的部位 ERCP還可直接在內(nèi)窺鏡下活檢 存在的問題是為損傷性檢查 且有一定的危險和并發(fā)癥,,壺腹癌的影像診斷,MRI和MRCP 1. 能準(zhǔn)確地判斷梗阻的部位 定位診斷準(zhǔn)確率為87%-10

30、0% MIP圖像顯示非常好 2. 梗阻端形態(tài)：錐形、鼠尾狀狹窄,,壺腹癌的影像診斷,MRI和MRCP 3. 壺腹癌的“雙管征”為擴(kuò)張的膽總管 與胰管呈并行狀達(dá)壺腹區(qū) 4. T2WI、T2WI+SPIR及MRCP原始 圖象上有時可見腫瘤 5. 增強(qiáng)掃描：腫瘤在延遲狀態(tài)有增強(qiáng),,壺腹癌

31、的MRI表現(xiàn),,壺腹癌的MRI表現(xiàn),,壺腹癌的MRI表現(xiàn),,壺腹癌的MRI表現(xiàn),,壺腹癌的MRI表現(xiàn),,壺腹癌的MRI表現(xiàn),,壺腹癌的MRI表現(xiàn),,壺腹癌的MRI表現(xiàn),,壺腹癌的MRI表現(xiàn),,壺腹癌的MRI表現(xiàn),,壺腹癌的MRI表現(xiàn),,壺腹癌的MRI表現(xiàn),,,壺腹癌的MRI表現(xiàn),,,惡性膽道梗阻的鑒別診斷,膽結(jié)石癥 膽道梗阻最常見的病因 超聲敏感性為20%-80 特異性>80%