形房顫動(dòng)節(jié)律控制與心室病控制20模0再辯論職反方

1、心房顫動(dòng)節(jié)律控制與心室率控制2010再辯論（反方）,黃 鶴huanghe1977@hotmail.com,201007大連,第一個(gè)來(lái)比較心率控制與心律控制作為陣發(fā)性房顫患者基礎(chǔ)治療措施的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)。本研究由德國(guó) 21 家醫(yī)學(xué)中心參與目的是比較心室率控制和節(jié)律控制對(duì)患者癥狀及生活質(zhì)量的影響。共入選 252 例患者隨機(jī)分為心室率控制組（ 125 例）和節(jié)律控制組（ 127 例），隨訪一年。心室率控制組以硫氮卓酮為一線藥物，節(jié)律控制組

2、以胺碘酮維持竇律。結(jié)果表明無(wú)論是癥狀或生活質(zhì)量在兩組中無(wú)差別，運(yùn)動(dòng)耐量在節(jié)律控制組好于心室率控制組，而節(jié)律控制組卻有更多的住院次數(shù)。最近的數(shù)據(jù)顯示對(duì)這兩種治療措施的癥狀反應(yīng)可能取決于是否同時(shí)合并充血性心衰。根據(jù)基礎(chǔ)治療措施進(jìn)行進(jìn)一步分層表明：在左室縮短分?jǐn)?shù)（ SF ）的最低四分位數(shù)和最高四分位數(shù)水平，心律控制組運(yùn)動(dòng)耐量增加更加明顯。相比之下，如果不考慮治療措施，生活質(zhì)量（ SF-36 分）明顯提高只出現(xiàn)在那些 SF 減小的患者,PIAF

3、 study,,為開(kāi)放的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，由北美地區(qū)（美國(guó)及加拿大）共 213 家醫(yī)療中心共同參與。旨在對(duì)比對(duì)心房顫動(dòng)治療的兩個(gè)策略——復(fù)律 / 維持竇性心律和保持心房顫動(dòng) / 減慢心室率，都同時(shí)用華法林抗凝，對(duì)預(yù)后終點(diǎn)的影響?？刂菩穆式M采用地高辛、 p 受體阻滯劑或鈣拮抗劑等藥物，控制心律組主要采用電復(fù)律和抗心律失常藥物治療來(lái)維持竇性心律，后者包括胺碘酮（ 39％ ），索他洛爾（ 33 ％），和普羅帕酮（ 10 ％）。治療主要終點(diǎn)為總死亡

4、率。聯(lián)合的次要終點(diǎn)包括死亡，致殘性腦卒中，嚴(yán)重出血或心臟驟停。入選患者的臨床特征：陣發(fā)或持續(xù)性心房顫動(dòng)，同時(shí)具有 1 個(gè)或多個(gè)腦卒中或死亡的高危因素?；颊弑浑S機(jī)分別接受心室率控制或心律控制。 AFFIRM 的主要結(jié)果：共入組 4060 例患者，平均隨訪 3.5 年（ 2-6 年），平均年齡 69.7 ± 9.0 歲。兩組的基線臨床特征無(wú)明顯差別。在心律控制組的竇性心律比率高， 1 年、 3 年和 5 年時(shí)分別為 82.4％ 、

5、 73.3％ 和 62.6％ 。而在心室率控制組竇性心律的比率在 1 年、 3 年和 5 年分別為 42.9％ 、 38.5％ 和 34.6％，高于預(yù)期的情況，這可能由于兩組都有部分患者為陣發(fā)性心房顫動(dòng)，陣發(fā)性心房顫動(dòng)維持竇性心律的可能性大于持續(xù)性心房顫動(dòng)，并?？勺孕谢謴?fù)竇性心律。兩組的華法林使用比率均高，心室率控制組 85-95％ ，心律控制組在 5 年時(shí) 70％ 。研究期間，心律控制和心室率控制組分別死亡 356 例和 306 例。

6、總存活率在 1 、 3 和 5 年，心律控制組為 96％ 、 87％ 和 76％ ，在心室率控制組為 96％ 、 89％ 和 79％，雖然在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)明顯性差異，但在頭 1.5 年后，存活率出現(xiàn)有利于心室率控制組的趨勢(shì)（ P=0.08 ）。心律控制組死亡率高且有較強(qiáng)的增高趨勢(shì)（死亡人數(shù)分別為 353vs.302 ， p=0.06 ）既不能用不良心律失常事件，也不能用原發(fā)心臟事件解釋。聯(lián)合的次要終點(diǎn)兩組間無(wú)顯著差異（ P=0.33 ）。功

7、能狀態(tài)或生活質(zhì)量組間無(wú)差異，腦卒中發(fā)生率分別為 53 ％和 73 ％，仍以節(jié)律控制組有增高趨勢(shì)但二者間差異無(wú)顯著性。心律控制組需住院的情況明顯多于心室率控制組（ 80.1％ 比 73％ ， P<0.001 ）。在年齡≥ 65 歲的病人，無(wú)充血性心力衰竭史的病人和冠心病患者，心律控制組的死亡多于心室率控制組,AFFIRM trial,,,,,,,,為一項(xiàng)比較持續(xù)性房顫心室率控制和電復(fù)律療效的隨機(jī)對(duì)照研究。該研究是在荷蘭進(jìn)行的多中心臨

8、床試驗(yàn)，前后共入選 522 例持續(xù)性房顫患者隨機(jī)分為上述兩組，電復(fù)律組以抗心律失常藥維持竇律．平均隨訪 2.3 年，心室率控制組太多數(shù)患者為房顫心律，在節(jié)律控制組半數(shù)保持竇性心律。研究結(jié)果顯示主要終點(diǎn)事件（死亡及嚴(yán)重心血管事件）發(fā)生在心室率控制組（ 256 例）為 17.2 ％，節(jié)律控制組（ 266 例）為 22.6 ％；兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心血管死亡率心室率控制組 7.0 ％，節(jié)律控制組 6.7 ％；心衰事件心室率控制組 35 ％

9、，節(jié)律控制組 45％ ；出血并發(fā)癥心室率控制組 4.7 ％，節(jié)律控制組 3.49％ 。而在高血壓合并房顫行復(fù)律患者其總死亡率、血栓栓塞及其它并發(fā)癥明顯高于心室率控制組（ 13％ vs.19 ％）,RACE 研究,,,,,這是一個(gè)多中心前瞻性隨機(jī)研究，由意大利 10 個(gè)醫(yī)學(xué)中心參加，共入選 137 例房顫患者，在行房室交界區(qū)阻斷加起搏治療術(shù) (AbLPM) 后隨機(jī)分成兩組：一組術(shù)后不用任何藥物(69 例)為心室率控制組，另一組使用胺碘酮、

10、心律平、索他洛爾等轉(zhuǎn)復(fù)及維持竇律( 68 例)為節(jié)律控制組，隨訪 12-24 (平均 16 土 4)個(gè)月。藥物組房顫的發(fā)生減少 57 ％ (21％ vs 37％, P=0.02) 。術(shù)后 12 個(gè)月后評(píng)價(jià)并比較生活質(zhì)量、心臟功能。結(jié)果顯示節(jié)律控制組有更多的心衰發(fā)作次數(shù)及住院次數(shù)。隨訪過(guò)程中 40 例患者發(fā)生了慢性房顫， 97 例保持竇律，但生活質(zhì)量、心臟功能等指標(biāo)均無(wú)差別 (P=0.05) 。該研究提示常規(guī)抗心律失常藥能降低 AbLPM

11、 術(shù)后及慢性房顫的發(fā)生率，但 AbLPM 術(shù)后心室率得到滿意控制后，即使發(fā)生房顫也與患者生活質(zhì)量、心臟功能狀態(tài)無(wú)關(guān),PAF Ⅱ試驗(yàn),,,,該研究為在德國(guó)進(jìn)行的組多中心前瞻性隨機(jī)研究，入選對(duì)象為持續(xù)性房顫患者 200 例，隨機(jī)分為心率控制組和節(jié)律控制。一級(jí)終點(diǎn)事件為任何原因的死亡、腦血管事件、心肺復(fù)蘇及體循環(huán)栓塞。平均隨訪 19.6 /- 8.9 個(gè)月，其發(fā)生 19 例次終點(diǎn)事件，分別有 9 例次在節(jié)律控制組 (9/100; 5.54％/

12、year) ， 10 例次在心室率控制組 (10/100; 6.09％/year; p = 0.99) 。第二終點(diǎn)事件(暈厥、出血、心衰加重及生活質(zhì)量)兩組間無(wú)差別。唯一的差別是住院時(shí)間，節(jié)律控制組更長(zhǎng)，原因是需反復(fù)轉(zhuǎn)律和應(yīng)用及調(diào)整抗心律失常藥,STAF 試驗(yàn),,,,,該研究入選 205 例陣發(fā)性房顫患者，平均年齡 60.8 /- 11.2 歲，隨機(jī)分為節(jié)律控制組（ 101 例）和心率控制組（ 104 例），平均隨訪 1.7 /- 0.

13、4 年。節(jié)律控制組的轉(zhuǎn)律并維持竇律所選藥物為地爾硫卓、普羅帕酮、索它洛爾、胺碘酮，對(duì)于有快速房顫發(fā)作拒絕藥物轉(zhuǎn)律病例，選用電轉(zhuǎn)律或消融房室結(jié)并植入起搏器的方法。實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)，節(jié)律控制組 63.5％ 的病例仍舊維持竇律，主要終點(diǎn)事件，如死亡、血栓栓塞、嚴(yán)重的出血事件二組間無(wú)顯著性差異 (odds ratio, 1.98; p > 0.71) 。節(jié)律控制組的住院率明顯高于心率控制組 (12％ vs 74％, p < 0.001)

14、， NYHA 心功能分級(jí)二組均升高，僅在節(jié)律控制組運(yùn)動(dòng)耐量的水平提高 (5.2 /- 5.1 vs 7.6 /- 3.3 metabolic equivalents; p < 0.001) 且左室縮短分?jǐn)?shù)降低 (29 /- 7％ vs 31 /- 7％, p < 0.01),HOT CAFE 研究,,,,,,,一項(xiàng)截止于 2004 年 9 月的關(guān)于房顫轉(zhuǎn)律治療與控制心室率治療的薈萃分析研究顯示：薈萃分析 AFFIRM ， R

15、ACE ， STAF ， PIAF 以及 HOTCAFE 五項(xiàng)研究共 5239 例房顫病例，分析死亡和缺血性卒中的聯(lián)合終點(diǎn)、嚴(yán)重的出血事件、血栓栓塞的組間差異。隨訪時(shí)間為 1-3.5 年，心率控制組死亡和缺血性卒中聯(lián)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率低于節(jié)律控制組 [OR 0.84 (0.73, 0.98), P=0.02] ，出血、血栓栓塞發(fā)生率無(wú)組間差異（ p=0.28,p=0.90 ）。上述指標(biāo)在五項(xiàng)各自獨(dú)立的研究中亦無(wú)顯著性差異 (p>0

16、.1),META ANALYSIS 研究,,,,,心率控制組死亡和缺血性卒中聯(lián)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率低于節(jié)律控制組出血、血栓栓塞發(fā)生率無(wú)組間差異“捉襟見(jiàn)肘，相形見(jiàn)絀”,小 結(jié),2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)年會(huì)上,曾有專(zhuān)家反對(duì)過(guò)激應(yīng)用房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù),反對(duì)理由如下房顫發(fā)生機(jī)制仍不明確,因此,房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)具有一定的盲目性房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)式復(fù)雜,多數(shù)介入醫(yī)生難以保持較高的手術(shù)成功率老年患者接受房顫導(dǎo)管射頻消融治療的遠(yuǎn)

17、期預(yù)后尚待進(jìn)一步明確擴(kuò)大心房消融損傷范圍的長(zhǎng)期結(jié)果尚不能明確,如何對(duì)心房肌進(jìn)行最小范圍的消融損傷以獲取最佳療效是未來(lái)房顫導(dǎo)管射頻消融策略研究的重要方向?yàn)轭A(yù)防腦梗死而進(jìn)行房顫導(dǎo)管射頻消融治療是否可確實(shí)顯著降低腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尚待明確與導(dǎo)管消融室上性心動(dòng)過(guò)速相比,房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯較高，且費(fèi)用高昂,注：與3月相比，P<0.05,方法學(xué)——總成功率變化趨勢(shì),(%),,經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫具有較高遠(yuǎn)期成功率,*,*,*

18、,*,參與單位— 32家 入選病例—1275例,黃從新 等，RFCA消融治療房顫多中心臨床研究（AFCT）2010進(jìn)展,Recurrence of atrial tachyarrhythmias,After the 1st procedure,After the last procedure (1.5±0.6),77.7% at 5 years,45.4% at 5 years,Medication during Foll

19、ow-up,COMPLICATIONS - World Wide Survey,Cappato et al. Circulation 2005; 111; 1100-1105, JACC 2009;53:1798,,,,方式復(fù)雜，曝光時(shí)間長(zhǎng)并發(fā)癥嚴(yán)重仍無(wú)法長(zhǎng)期維持SR“弄巧成拙，畫(huà)蛇添足 ”,小 結(jié),其他因素,房顫消融術(shù)后抗凝的爭(zhēng)議,AF消融成功后是否需要抗凝治療？抗凝治療持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？抗凝治療選擇何種藥物？抗凝強(qiáng)度如何確