高血壓與腎臟損傷

1、高血壓與腎臟損傷,上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院腎臟科 陳 楠,內 容,高血壓概述慢性腎臟?。–KD）概述CKD與高血壓CKD患者的高血壓監(jiān)測與治療,高血壓概述,常見病、多發(fā)病中國人每5個成人中有1人患高血壓全球超過10億，中國超過2億！(患病率18.8%）發(fā)病率急劇上升，每年新增1000萬心、腦血管疾病和慢性腎衰的主要危險因素,2010年中國高血壓防治指南,,高血壓流行病學調查-發(fā)病率,2010年中國高血壓防治指南

2、,高血壓調查（China）,血壓分級- JNC VII,,,,,,,,,,動脈硬化,冠心病心肌梗死,左心室肥厚心力衰竭,高血壓,,腎 病,中風,視網膜出血→失明,高血壓靶器官損害,主動脈瘤破裂,高血壓為漸進性心血管綜合征，多種相關因素所致不能僅據血壓值的變化界定高血壓早期標志可以出現在血壓持續(xù)升高以前疾病發(fā)展過程與心臟和血管功能/結構異常密切相關，進而導致心/腎/腦/血管和其他器官損害，這些患者發(fā)病和死亡都較早,ASH ,

3、2005,高血壓新定義,內 容,高血壓概述慢性腎臟?。–KD）概述CKD與高血壓CKD患者的高血壓監(jiān)測與治療,慢性腎臟?。–KD）定義,1. 腎臟損傷（腎臟結構或功能異常）?3個月，可有或無GFR下降，可表現為下面任意一條：病理學檢查異常腎損傷的指標：包括血、尿成分異常或影像學檢查異常2. GFR<60ml/min/1.73m2 ?3個月，有或無腎臟損傷證據,,,K/DOQI ，2002,腎臟病領域擴大，強調腎損傷證據

4、和GFR評估 提示早期發(fā)現、診斷和干預的重要性,在分期的基礎上強調根據病因（如已知）進行分類在GFR分期的基礎上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g）CKD 3期分為2個亞期（GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2）,http://www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,2009 KDIGO關于CKD定義分期系統(tǒng)的重要變化之一

5、： 在GRF分期基礎上增加白蛋白尿分期,CKD的發(fā)病率,,NDT（2009）24：2117-2123,瑞金醫(yī)院腎臟內科,本流調特點：有腎臟B超檢查3個月后隨訪資料,CKD知曉率8.3%,上海長寧區(qū)江蘇街道CKD流行病學研究（瑞金醫(yī)院2007年）,上海長寧區(qū)江蘇街道CKD流行病學研究（瑞金醫(yī)院2007年）,CKD1--2.4%CKD2—3.6%CKD3--5.5%CKD4--0.3%CKD5--0.04%,,,CKD患病

6、率11.8%,高血壓合并腎功能下降8.8%（119例） -血壓控制<140/90mmHg 45例 <130/80mmHg 17例 -ACEI/ARB應用僅16例,高血壓合并白蛋白尿9.7%（129例） -血壓控制<140/90mmHg 41例 <130/80mmHg 17例 -ACEI/ARB應用僅14例,,,上海長寧區(qū)江蘇街

7、道CKD流行病學研究（瑞金醫(yī)院2007年）,prevalence of ESRD 2007,,▲,全球ESRD發(fā)病率持續(xù)增長,1990 ~2010全球維持性透析患者人數,,,1990,2000,2010 (預計),,,426,000,1,490,000,2,500,000,Lysaght MJ. J Am Soc Nephrol, 2002 13: S37-40,,,,透析費用迅速增長，給社會、家庭帶來沉重負擔！,十年累積患者透析

8、費用$ ( billions),十年累積患者透析醫(yī)療費用,（十億）,預計2001~2010年間全球透析費用將達 1.1 萬億美元,Age-Related Incidence of Hypertension-Associated ESRD,,,,,,,,,,,,,,,,,,4035302520151050,,,,,,,,,,,,,,,,15-2425-3435-4445-5455-6465-74≥

9、75,Whelton PK, KlF MJ, Hypertension 1989; 13 (suppl 1): 19-27,,,,,,GlomerulonephritisHypertension,Age(years),Incidence of ESRD (%),,,,,CKD相關因素,Levey et al. Ann Intern Med. 2003;139:137-147. USRDS. 1999 Annual Data Repo

10、rt. Available at: www.usrds.org.,不同病因導致ESRD的發(fā)病數及發(fā)病率,美國腎臟數據庫，2009年度報告,,CKD診治現狀,發(fā)病率逐年增長醫(yī)療水平提高，人均壽命延長高血壓、糖尿病發(fā)病迅速增長早期起病隱匿，就診及治療率低終末期腎衰費用高昂,早發(fā)現，早診斷，早治療,內 容,高血壓概述慢性腎臟病（CKD）概述CKD與高血壓CKD患者的高血壓監(jiān)測與治療,高血壓和腎臟病互為因果,,,互為因果相互反饋

11、,,高血壓,,腎臟病,,高血壓并發(fā)癥,,上海長寧區(qū)江蘇街道CKD流行病學研究（瑞金醫(yī)院2007年）,,上海CKD住院患者中高血壓發(fā)生率（多中心）,高血壓比例：51.8% (936/1806例)隨CKD進展發(fā)生率逐漸?,瑞金醫(yī)院腎臟科,瑞金醫(yī)院心內科住院CKD患者 624 例2007年6月～2008年2月,心內科住院CKD患者中高血壓發(fā)生率,瑞金醫(yī)院腎臟科,,高 血 壓,,腎單位進一步減少激活腎局部,早,中,后

12、,,小A結構改變,,腎血管阻力(RVR),自身調節(jié) 自身代償,腎血流量不變(RBF),RBF,自身調節(jié) 減退、障礙,RVR進一步,腎單位缺血性變化,,,,,,,,,RASPGs,,,活化細胞生長因子(TGF-b, PDGF, IL-1等) 腎臟細胞成份改變,,剩存腎單位擴大,過度修復,,高血壓腎損害-發(fā)病機理,小A收縮,,,,,ESRD,良性腎小動脈硬化benign arteriolar nephrosc

13、lerosis, BANS惡性腎小動脈硬化Malignant arteriolar nephrosclerosis, MANS腎實質性高血壓缺血性腎臟病腎動脈狹窄,高血壓腎損害,良性腎小動脈硬化--BANS,概 念 由良性高血壓所致腎血管及腎實質疾病組織學診斷臨床表現為高血壓腎臟損害發(fā)病率 歐美ESRD約 25％為BANS（僅次于DN）我國逐年增加,臨床表現,高血壓史10～15年腎小管濃縮功能改變

14、出現早，夜尿↑高血壓靶器官損害 高血壓視網膜動脈硬化 心、腦血管病變,腎臟小動脈病變 高血壓5～10年入球小動脈壁 玻璃樣變小葉間動脈及弓狀動脈壁 肌內膜肥厚腎實質病變腎小球缺血皺縮、硬化＋代償肥大腎小管變性、萎縮＋代償肥大腎間質纖維化,病理表現,入球小動脈玻璃樣變 ×200,小葉間動脈壁增厚，腎小球缺血性萎縮（PASM，×200）,輔助檢查,尿檢異常尿滲透壓

15、及比重↓微量白蛋白尿輕度蛋白尿＜1g/24hGFR↓、BUN↑、Scr↑,微量白蛋白尿（MAU）的定義,MAU：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測到的尿蛋白水平 －K/DOQI，2002,微量白蛋白尿人群的潛在危險,心血管疾病總死亡率中風腎臟疾病進展其它,危險性,,MAU在DM、HT標志全身血管內皮細胞損傷,MAU在HT中的

16、發(fā)病率,原發(fā)性高血壓調查，MAU發(fā)生率20-30% 最大組11343例高血壓非DM患者MAU發(fā)生率: 男性 32%，女性 28%,J Hypertens, 1996;14:180-4,AJKD，2004;44(1)：25-34,美國，1989-1997年 n＝5201例,心血管健康研究（CHS）,,良性腎小動脈硬化benign arteriolar nephrosclerosis, BANS惡性腎小動脈硬化Malignan

17、t arteriolar nephrosclerosis, MANS腎實質性高血壓缺血性腎臟病腎動脈狹窄,高血壓腎損害,惡性腎小動脈硬化--MANS,概 念惡性高血壓血壓急劇升高，舒張壓≥130 mmHg眼底呈Ⅲ級(出血、滲出)或Ⅳ級(視神經乳頭水腫)伴一個或多個臟器衰竭惡性腎小動脈性硬化由惡性高血壓導致腎血管及腎實質疾病,惡性高血壓約 1%- 4%多數發(fā)生于中、重度良性高血壓基礎少數發(fā)生于正常血壓者MANS

18、約 63%-90% 惡性高血壓為MANS,MANS發(fā)病率,惡性IgA腎炎腎動脈狹窄溶血尿毒癥綜合征狼瘡性腎炎結節(jié)性多動脈炎,硬皮病急性膽固醇栓塞膜增生性腎小球腎炎與內分泌疾病有關高血壓,MANS病因,腎臟小動脈病變入球A至弓狀A 血管壁纖維素樣壞死小葉間A、弓狀A 肌內膜增厚（洋蔥皮樣斷面）腎實質病變腎小球節(jié)段性纖維素樣壞死、小血栓及新月體形成缺血性皺縮腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質纖

19、維化,MANS病理表現,惡性高血壓病，小葉間和入球小動脈，腎小球纖維素樣壞死 （Masson×100）,,惡性高血壓病，入球小動脈纖維素樣壞死（Masson×400）,惡性高血壓病，小葉間動脈內膜蔥皮樣增厚（PASM×100）,全身表現BP急劇升高，舒張壓＞130mmHg眼底出血

20、、滲出（Ⅲ期） 視神經乳頭水腫（Ⅳ期）嚴重心、腦、腎損害腎臟表現蛋白尿（約1/3大量蛋白尿），腎病綜合征血尿（約1/5肉眼血尿）腎功能進行性惡化、少尿性急性腎衰,MANS臨床表現,良性腎小動脈硬化benign arteriolar nephrosclerosis, BANS惡性腎小動脈硬化Malignant arteriolar nephrosclerosis, MANS腎實質性高血壓缺血性腎臟病腎動脈狹窄,高血

21、壓腎損害,腎實質性高血壓,發(fā)病率5%～10%繼發(fā)性高血壓 占首位并發(fā)高血壓70%～80% 增生性GN、DN 80%～90% CRF,臨床特點,輕、中度高血壓；少數為重度易發(fā)展成惡性高血壓（約為2倍）眼底病變重心血管并發(fā)癥更易發(fā)生心、腦并發(fā)癥，對腎臟有嚴重危害,良性腎小動脈硬化benign arteriolar nephrosclerosis, BANS惡性腎小動脈硬化Malignant arteriolar

22、nephrosclerosis, MANS腎實質性高血壓缺血性腎臟病腎動脈狹窄,高血壓腎損害,缺血性腎臟病,定 義 廣義 腎動脈及各級分支病變、以腎實質組 織缺血為主腎臟疾病 狹義 腎動脈梗阻引起腎臟灌流↓→GFR↓ “血管性腎臟疾病”發(fā)病率占繼發(fā)性高血壓病 3

23、% 60歲以上人群ESRD首要病因，約占 37%,病 因,大血管：腎動脈狹窄中動脈：結節(jié)性多動脈炎小動脈：良、惡性腎小動脈硬化微血管：溶血尿毒癥綜合征 血栓性血小板減少性紫癜 急性膽固醇栓塞 硬皮病 系統(tǒng)性小血管炎,腎動脈狹窄,腎動脈及其各級分支病變所致高血壓占高血壓總數 10%病理

24、生理改變動脈纖維肌層病變 青年人 35%動脈壁粥樣硬化 老年人 ? 60%大動脈炎 先天性腎動脈異常共同病變 腎動脈狹窄和腎臟缺血,臨床表現（提示線索）,AKI：尤在ACEI和利尿劑治療后高血壓：低血鉀+ACEI治療加重+單側小腎臟原高血壓內

25、科治療基礎上腎功能進行性惡化>50歲不明原因腎功能惡化，伴難治性高血壓靶器官損害(眼底、心、腎、腦等)部分有外傷病史,重要體征,腎動脈雜音血壓舒張壓增高型收縮壓增高型惡性高血壓型檢查提示單側腎臟縮小,篩選1、常規(guī)快速法IVP（單側腎動脈狹窄）兩側腎臟大小不等，相差>2.0cm，提示患腎缺血縮小腎臟造影劑延遲顯影>1分鐘腎臟濃縮的造影劑陰影在15~20分鐘后患腎造影劑延遲排泄,診 斷 主要依靠輔

26、助檢查,2、選擇性 Doppler超聲 血管MRI 腹主動脈及腎動脈造影 PRA外周靜脈及分側腎靜脈比值測定確診： 腹主動脈-腎動脈減數造影（DSA） 金標準,DSA冠脈造影+雙側腎動脈造影 847例確診冠狀動脈狹窄 523例

27、 （術前高血壓25~30%）合并腎動脈狹窄（>30%） 18.5% ( 97/523) 雙側狹窄 33例單側狹窄 41例平均腎動脈狹窄

28、 78%,我科與心血管科2001.4~2002.3,冠狀動脈造影,腎動脈造影,,,腎動脈狹窄,支架,術后再通,,,,動脈粥樣硬化已成為腎動脈狹窄的主要病因!,內 容,高血壓概述慢性腎臟病（CKD）概述CKD與高血壓CKD患者的高血壓監(jiān)測與治療,血壓測量方式,診所血壓（OBP）目前臨床診斷高血壓和分級的常用方法動態(tài)血壓（ABPM）評估血壓升高程度、短時變異、晝夜節(jié)律與靶器官損害、預后關系密切家庭自測血壓（HB

29、P）生活常態(tài)下血壓情況，評價長時血壓變異，診所血壓重要補充,中國高血壓指南 2010,動態(tài)血壓（ABP）,診斷“白大衣”高血壓和隱蔽性高血壓了解血壓晝夜節(jié)律，識別嚴重高血壓預報靶器官損害 中風、左心室肥厚、頸動脈內中膜增厚、腎損害選擇及評價抗高血壓藥物療效,CKD患者血壓特點,睡眠相關性高血壓非勺型血壓發(fā)生率高（67%）GFR較低者非勺型血壓發(fā)生率更高腎移植患者，可見反勺型血壓,Kario K et al. Am J H

30、ypertens，2005;18:149-151,最新指南趨勢：重視血壓變異性（BPV）,,NICE指南指出：血壓波動的患者比持續(xù)性高血壓患者卒中風險更高臨床指南都應考慮高血壓治療中的陣發(fā)性高血壓、血壓殘余變異性以及不同類降壓藥物在血壓變異性方面的作用差別,血壓變異(BPV)定義,J Cardiovase Pharmacol，1990，16(Suppl 6)：sl. Cardiovasc Pharmacol，2000，35(sup

31、pl4):15-19.,血壓變異性(blood pressure variability，BPV)指一定時間內血壓波動的程度血壓變異性通常用特定時間段測量的血壓讀數的標準差SD或變異系數CV(標準差/平均值)來表示,血壓變異的分類,《熱議血壓變異》,王繼光，中國醫(yī)學論壇報 2010.,短時變異：分鐘：同次隨診間變異（Within Visit） 小時：24HABPM長時變異：天：家庭自測血壓

32、 周：隨診間變異（Visit-to-Visit),短程BPV是心血管事件危險因素,1.Hisashi Kai,.et al.Circ J 2009; 73: 2198 – 2203,老年高血壓患者中，短時血壓變異性參數CV(變異系數)高者心梗或卒中發(fā)生率顯著高于CV低者2,2.Eto M, et al.Hypertens Res 2005; 28: 1 – 7.,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20

33、,40,60,80,100,0,10,20,30,40,50,,60,P＜0.05,Low CV,High CV,時間(月),未發(fā)生心血管事件比率 (%),,,黑人LVH與長時BPV密切相關獨立于血壓水平,長期 BP變異是成年后左心室質量 (LVM） 的預測因素,Wei Chen, Litao Ruan, Sathanur R. Srinivasan et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2010;55;A49.E4

34、67,UK-TIA研究顯示:卒中事件風險隨BPV增大而增大,Peter M Rothwell, et al.Lancet 2010; 375: 895–905,2435例近期TIA或缺血性卒中的患者,1,1,2,卒中事件風險比(95%CI),3,4,5,6,7,血壓變異性十分位,瑞金醫(yī)院腎臟科資料,CKD中，非勺型血壓比例隨腎功能下降明顯升高,腎功能與血壓,eGFR（ml/min）,mmHg,*,*,*,*,瑞金醫(yī)院腎臟科資料,單元格單

35、位：mmHg*表示與CKD1期的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）,CKD4、5期患者的BPV參數（24hSSD,dSSD,nSSD）相比早期患者明顯升高,瑞金醫(yī)院腎臟科資料,CKD中左室肥厚者BPV參數（24hSSD、dSSD）明顯升高,瑞金醫(yī)院腎臟科資料,生活方式干預：如低鹽低脂飲食，適當的運動使用長效降壓藥能穩(wěn)定血壓的降壓藥物是降壓、糾正血壓異常變異的推薦方法不同個體理應根據其獨特的BPV模式和BPV曲線，選擇個體化的

36、降壓治療策略 ——《血壓變異的研究進展》,專家觀點：降低血壓變異的治療,使用能夠有效控制血壓的藥物，實現降壓達標使用能夠有效控制24小時血壓的藥物，平穩(wěn)控制患者血壓(包括晨峰血壓)使用能夠長期堅持服用的藥物，實現長期、平穩(wěn)控制血壓使用作用于血管的降壓藥物，在降低血壓的同時，改善動脈功能 ——《熱議血壓變異—血壓在變化》,專家觀

37、點：降低血壓變異的治療,CKD治療目標,降低血壓減少蛋白尿延緩腎功能進展減少心血管并發(fā)癥,蛋白尿、高血壓是腎臟病患者重要的預后指標,降壓對血壓和腎功能影響,Parving et al, Lancet 1983,腎小球濾過率ml/min/1.73m2,,,,,,,,-24-18-12-60612182430,,,,,,,,,,,1250 750 250,平均動脈壓mm Hg,,,,,,,100

38、 95 85 75 65,,,,,125115105 95,,蛋白尿mg/min,月,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,治療開始,,,血壓控制程度與GFR下降程度的關系,<130/80mmHg,BP控制,CKD降壓治療靶目標,JNC VII、K/DOQI推薦,2009年ESH指南,目標血壓值130-139/80-85mmHg心血管風險評估是制定降壓策略的基礎無DM或CVD者正常BP高值

39、130-139/85-89mmHg，不建議藥物治療無充分證據支持將心腦血管風險極高?；駾M者SBP降至130以下，依具體情況適度降壓聯(lián)合用藥：ACEI/ARB+CCB，利尿劑+ACEI/ARB/CCB,重視夜間高血壓的監(jiān)測與治療,夜間BP↑及BP節(jié)律紊亂是MAU的重要危險因素BP正常CKD患者，應進行動態(tài)BP評估，早期發(fā)現夜間高血壓及血壓節(jié)律的紊亂BP控制情況的評估應包括動態(tài)BP夜間高血壓患者，通過夜間給藥更好地控制BP,CK

40、D患者高血壓治療策略,CKD患者藥物治療并發(fā)癥較普通人群高，應加強監(jiān)測對DN和伴蛋白尿的非DN患者，ACEI/ARB為首選藥物除血壓外，還應監(jiān)測尿蛋白來評估降壓藥的療效GFR↓患者應加強監(jiān)測并進行評估,,NKF K/DOQI ，2004,藥物治療,血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）鈣通道阻滯劑（CCB）β或α -受體阻滯劑其它：利尿劑、中樞性降壓藥,ACEI/ARB有效控制蛋白尿,降蛋白尿

41、治療的靶目標使尿蛋白排泄量減少基礎值的50%以上或24h尿蛋白定量<0.3gARB類藥物用于降蛋白尿的使用劑量通?？捎玫狡涑Ｒ?guī)降壓劑量的2倍降蛋白尿治療時需嚴格監(jiān)測血壓，避免出現低血壓可從小劑量開始逐漸增加到患者可耐受的劑量,ACEI/ARB有效延緩腎臟病進展,可通過降壓和減少蛋白尿作用延緩腎病進展能阻斷腎臟局部RAS活化引起的炎癥和纖維化過程，減少細胞外基質的沉積，改善預后在CKD的不同階段都能發(fā)揮其腎保護作用

42、適宜劑量應遵循個體化評估、逐漸加量嚴密監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀的原則,ACEI /ARB 使用注意事項,脫水患者禁用 孕婦禁用 與促紅細胞生成素合用，可影響其療效 與NSAIDs 合用時，可影響ACEI降壓療效， 并致SCr異常升高 使用中注意測量立臥位血壓,,ACEI/ARB使用后GFR急劇下降時需考慮的可能原因,藥物性損害： 血液動力學效應（ACEI，ARB等） 過敏反應 腎毒性作用

43、 快速進展的腎臟?。?腎小球腎炎 系統(tǒng)性血管炎 多發(fā)性骨髓瘤,腎灌注減少（腎前性）： 低血壓 細胞外液減少 心衰 肝臟疾病泌尿道梗阻： 尿路結石 盆腔腫瘤 前列腺增生 后腹膜纖維化,腎動脈疾病 高血壓危象,K/DOQI，2004,,收縮期高血壓患者聯(lián)合治療防止心血管事件Avoiding Cardiovascular Events through COMbinat

44、ion Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension,CCB聯(lián)合方案更多獲益,Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,主要終點：心血管發(fā)病率與死亡率,時間(月),累積事件發(fā)生率,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),ACEI/氫氯噻嗪(n=5762),,ACEI/氨氯地平(n=5744

45、),,679,552,P<0.001,,,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0,6,12,18,24,30,36,42,,危險降低20%,,,,,,,,,,,,,,,,,患者數氨氯地平/ACEI 5512 5317 5141 4959 4739

46、 2826 1447氫氯噻嗪/ACEI 5483 5274 5082 4892 4655 2749 1390,Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28

47、.,眾多證明ACEI/ARB優(yōu)于對照組的試驗中，CCB在其中起了重要作用CCB+ACEI/ARB的聯(lián)合方案為高血壓患者減少心血管事件提供了聯(lián)合治療的更佳選擇,CCB是ACEI和ARB的常用配伍藥物,Juliana CN, et al. Diabetes Care. 2004;27:874-9. N Engl J Med. 2000;342:145-53.,小 結,高血壓發(fā)病率急劇上升，已成為ESRD主要原因之一CKD發(fā)病率逐年