高血壓合并腎臟疾病的用藥

1、高血壓病合并腎病的降壓治療,流行病學(xué),美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRDS)的資料表明，高血壓是導(dǎo)致ESRD的第2位原因。 歐洲資料也顯示，增加的終末期腎臟病(ESRD)的患者中，約20%患者的基礎(chǔ)病變?yōu)楦哐獕?，歐洲過去20年的記錄表明因高血壓所致ERDS的發(fā)病率由7%上升至13%。 在我國，良性小動脈性腎硬化癥在終末腎衰竭腹膜透析及血液透析患者的病因中，分別占第2位(14.8%)及第3位(8.9%)，在腹膜透析中僅次于腎炎，在血液透析

2、中僅次于腎炎及糖尿病腎病。,流行病學(xué),高血壓的發(fā)生，收縮壓水平與腎功能下降的速率以及終末期腎衰的發(fā)展密切相關(guān),流行病學(xué),在接受降壓治療的高血壓病患者中，4%～16%的患者尿蛋白排泄異常。當(dāng)舒張壓在90-120 mmHg(12-16kPa)或以上時(shí)， ESRD發(fā)生的相對風(fēng)險(xiǎn)為對照組的2.8～12.4倍。與BP160/95mmHg的患者GFR每年下降2.67ml/min,腎功能減退的危險(xiǎn)度升高5.21倍。,流行病學(xué),我國高血壓病

3、人數(shù)超過 1 億人以上。高血壓的治療率為 24.7％，控制率僅 6.1 ％。高血壓可引起心、腦、腎等多臟器的并發(fā)癥，可導(dǎo)致很高的致殘率和致死率，其中42％有腎臟并發(fā)癥，10％的高血壓患者死于腎功能衰竭。,病理,高血壓引起的腎血管改變主要是指葉間動脈以上的腎動脈分枝血管的病變。高血壓病的腎臟損害表現(xiàn)在腎血管硬化。傳統(tǒng)上高血壓所致的腎血管硬化分為“良性腎血管硬化”和“惡性腎血管硬化”。但是，絕大多數(shù)臨床所見的高血壓腎血管病變是以良性腎血管硬

4、化為主。,良性腎動脈硬化,基本病理改變位于動脈血管，表現(xiàn)為小球固縮及腎間質(zhì)纖維化。 血管腔狹窄，光鏡檢查時(shí)可見動脈壁玻璃樣變，嗜伊紅物質(zhì)增多，PAS陽性物質(zhì)沉積。腎小球出現(xiàn)缺血樣改變，即小球體積縮小，血管袢增厚皺褶， 腎小囊壁增厚，相當(dāng)部分的腎小球出現(xiàn)全球性硬化；間質(zhì)出現(xiàn)廣泛纖維化，伴炎性細(xì)胞浸潤，與慢性間質(zhì)性腎炎的間質(zhì)改變相似。,惡性腎血管硬化,一是弓狀動脈至入球小動脈血管壁的纖維素樣壞死； 另一種是弓狀動脈至小葉間動脈肌

5、內(nèi)膜高度增厚，細(xì)胞外基質(zhì)明顯增加，細(xì)胞與基質(zhì)多糖和假彈力纖維構(gòu)成同心圓形結(jié)構(gòu)，呈洋蔥皮樣改變，導(dǎo)致管腔狹窄及閉塞。,惡性腎血管硬化,回顧糖尿病腎病？,生理和病理,正常成年人的腎內(nèi)生肌酐清除率為80-120ml/min,40歲以后每年以1ml/min的速度下降。高血壓病可直接造成腎臟的損害，即所謂的高血壓腎病。原發(fā)性高血壓患者腎小球的數(shù)量比正常人下降46.6%,體積增加133%。,?MRFIT資料顯示，隨著血壓分級遞增，在隨訪的16年中

6、終末期腎臟病（ESRD）發(fā)生率明顯增加，血壓正常偏高（135/85mmHg）的個(gè)體，發(fā)生終末腎功能衰竭的危險(xiǎn)性較正常血壓(120/80mmHg)的個(gè)體高出兩倍；重度高血（≥180/110mmHg）的病人，發(fā)生終末腎功能衰竭的危險(xiǎn)性較正常血壓個(gè)體高出12倍。?1955年P(guān)erera報(bào)告在500名隨訪至死亡的病例系列中，42%的人有蛋白尿，18%的人存在慢性腎臟衰竭，他還發(fā)現(xiàn)腎臟受累發(fā)生后的預(yù)期壽命不超過5—7年。,血清肌酐濃度輕度升高（

7、107—133umol/l，1.2—1.5mg/dl）是靶器官損害的征象，而血清肌酐濃度＞133umol/l(＞1.5mg/dl)則屬相關(guān)臨床情況。,高血壓患者中糖尿病患病率約為１０％～２０％，中國糖尿病患者中合并高血壓比例已高達(dá)５０％，遠(yuǎn)高于美國（３０％）和加拿大（４０％）。在糖尿病人群中，高血壓的發(fā)病率顯著高于非糖尿病人群，７０歲以上的糖尿病患者高血壓發(fā)病率高達(dá)６０％，當(dāng)糖尿病合并腎臟損害時(shí)幾乎１００％患者存在高血壓。,在沒有干預(yù)的

8、情況下，糖尿病腎病可從微量白蛋白尿發(fā)展為蛋白尿，最終引起終末期腎?。‥SRD），并可導(dǎo)致血液透析或腎移植。微量白蛋白尿是腎臟損害的最早臨床征象，蛋白尿則提示明顯的糖尿病性腎病的存在。,在沒有干預(yù)的情況下，微量白蛋白尿患者在5到10年內(nèi)有20％-40％發(fā)展為蛋白尿。?大約40％的2型糖尿病患者會發(fā)展為腎臟疾病。?據(jù)估計(jì)50％的終末期腎病患者有糖尿病。終末期腎病是不可逆的，惟一的治療是透析或腎移植，但兩者并不能改善其生存結(jié)果,診

9、斷,1.高血壓病腎病的診斷 高血壓病 出現(xiàn)蛋白尿前一般已有4-5年或以上持續(xù)血壓升高(>140/90 mmHg); 有持續(xù)性蛋白尿(一般為輕、中度)或尿微量白蛋白排泄增加等;排除了各種原因的原發(fā)性腎小球疾病和繼發(fā)性腎疾病。,鑒別診斷,主要與腎性高血壓鑒別,鑒別診斷,鑒別診斷,到晚期，很難將腎性高血壓與高血壓腎病區(qū)分開,治療目標(biāo)和措施,治療藥物,當(dāng)病人患有慢性腎功能不全時(shí)，殘存的和有病變的腎單位處于代償性高血液動力學(xué)狀態(tài)，全

10、身性高血壓無疑加重這種病癥，導(dǎo)致腎小球進(jìn)行性損傷，故對慢性腎炎患者應(yīng)該積極控制高血壓，防止腎功能進(jìn)一步惡化。,JNCVII明確指出，腎實(shí)質(zhì)性高血壓的“治療目的是延緩腎功能減退及預(yù)防心血管并發(fā)癥”。,在未推行降壓治療之前，原發(fā)性高血壓患者的腎臟受累很常見糖尿病腎臟保護(hù)有兩個(gè)關(guān)鍵：－嚴(yán)格控制血壓（1g/日可更低）－降低蛋白尿，使其盡可能達(dá)到正常*為減少蛋白尿需要使用ACE抑制劑或血管緊張素受體抗劑*為預(yù)防或延緩腎臟硬化癥，對非

11、糖尿病的高血壓患者，阻斷腎素－血管緊張素系統(tǒng)好像較降低血壓更為重要，但目前為止證據(jù)僅限于非洲裔美國人中，還需對其他種族做相應(yīng)的研究。對所有腎功能愛損的患者應(yīng)避免降壓速度過快對所有腎損害的患者通常必須整體干預(yù)（抗高血壓藥物、他汀類藥物、抗血小板治療等）,●無論血壓情況如何，對所有2型糖尿病患者鼓勵(lì)非藥物治療（特別是減輕體重和減少鹽攝入）。這種治療方法可能足以使血壓為正常高限或1級高血壓患者的血壓正常化，同時(shí)對降壓藥物有協(xié)同作用?！衲繕?biāo)血

12、壓是通過行為或藥物治療使其低于130/80mmHg●為達(dá)到這一目標(biāo)多數(shù)情況下需要聯(lián)合治療●建議使用所有有效和耐受性好的抗高血壓藥物，通常為聯(lián)合用藥●已有的證據(jù)提示1型和2型糖尿病的腎臟保護(hù)作用分別與聯(lián)合治療中常規(guī)包括ACE抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑有關(guān)●對有時(shí)經(jīng)單藥治療可達(dá)靶目標(biāo)，且血壓在正常高限的患者，應(yīng)首選阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物●無論血壓水平如何，1型糖尿病或2型糖尿病伴微量白蛋白尿是抗高血壓治療的指征，特別是應(yīng)

13、阻斷腎素—血管緊張素系統(tǒng),對于腎臟具有保護(hù)作用的靶血壓依賴于治療前蛋白尿的嚴(yán)重程度。?MDRD試驗(yàn)結(jié)果指出：?當(dāng)尿蛋白≥１g/d時(shí)，平均動脈壓（MAP）應(yīng)控制在92mmHg（125／75mmHg）以下；?尿蛋白＜１g/d時(shí)，MAP應(yīng)控制97mmHg（130／80mmHg）以下。,JNC VII指出腎實(shí)質(zhì)性高血壓“常需聯(lián)合應(yīng)用３種或更多降壓藥物”才能使血壓降至目標(biāo)值?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（AR

14、B），有利于控制糖尿病及非糖尿病腎病的進(jìn)展，所以是首選藥物。,應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)注意三點(diǎn),?①腎功能不全嚴(yán)重至什么程度即需慎用這兩類藥？JNC VI曾指出病人血清肌酐（SCr）水平大于265.2μmol/L時(shí)要慎用ACEI，因?yàn)榇藭r(shí)開始應(yīng)用ACEI，有可能導(dǎo)致腎功能惡化，并誘發(fā)高鉀血癥。近年應(yīng)用ARB治療２型糖尿病腎病的循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)（如RENAAL試及IDNT試驗(yàn)），所定病人SCr水平也未超過此值。不知JNC VII為何刪除了這一

15、限制？?②何時(shí)開始并用利尿劑？由于鈉鹽入量會明顯影響ACEI或ARB降壓療效，而且容積因素對腎實(shí)質(zhì)性高血壓影響明顯，所以不少學(xué)者主張從服ACEI或ARB開始即并用利尿劑（肌酐清除率大于25ml/min時(shí)用噻嗪類利尿劑，小于25ml/min，血清肌酐2.5－3.0mg/dL[221-265umol/L]）時(shí)用袢利尿劑），但是，利尿劑用量不宜過大，若出現(xiàn)血容量不足將導(dǎo)致SCr異常增高。?③用這兩類藥時(shí)如果出現(xiàn)SCr增高如何判斷屬正常或

16、異常？JNCVII明確指出，用藥后病人SCr較用藥前上升35％是可以接受的，不應(yīng)停藥。,治 療,3.降壓藥物的選用,利尿劑 ACEI ARB CCB β-受體拮抗劑 α1-受體拮抗劑,治 療,ACEI降低系統(tǒng)血壓主要擴(kuò)張出球小動脈，降低腎小球內(nèi)壓減少蛋白尿延緩腎衰竭進(jìn)程,治 療,CCB既往認(rèn)為鈣離子通道拮抗劑具有增加腎小球灌注的作用，增加腎小球內(nèi)壓，對減少蛋白尿、保護(hù)腎功