常見疾病癥的藥物治療及用藥指導(dǎo)高血壓

1、第一節(jié) 高血壓藥物治療及用藥指導(dǎo),情景四 常見疾病的藥物治療及用藥指導(dǎo),高血壓,高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。,高血壓,2009年修訂的我國高血壓防治指南： 18歲及以上成年人血壓：①在未服抗高血壓藥情況下，成年人收縮壓≥ 140mmHg和/或舒張壓≥ 90mmHg，并持續(xù)該狀態(tài)者即可診斷高血壓。按血壓水平將高血壓分為1、2、3級(jí)。 ②收縮壓≥ 140mmHg和舒張壓＜90mmHg單列為

2、單純性收縮期高血壓。,一、血壓水平的分類和定義,分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 < 120 < 80正常高值 120 - 139 80 - 89高血壓 ≥ 1

3、40 或/和 ≥ 90 1級(jí)高血壓(輕度) 140 – 159 或/和 90 – 99 2級(jí)高血壓(中度) 160 – 179 或/和 100 - 109 3級(jí)高血壓(重度) ≥ 180 或/和 ≥ 110單純收縮期高血壓 ≥ 140 和 < 90

4、,,,,二．主要發(fā)病機(jī)制,交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)RAAS系統(tǒng)活性增高,三．分類,高血壓的分類（1）按病因：原發(fā)性高血壓：占90-95%繼發(fā)性高血壓：繼發(fā)于某些疾病（2）按病程進(jìn)展：緩進(jìn)型高血壓: 大多數(shù)急進(jìn)型高血壓：惡性高血壓，少數(shù)（3）高血壓危象：高血壓急重癥，全身小動(dòng)脈暫時(shí)性劇烈痙攣而致。,四、臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥,（1）一般表現(xiàn) 絕大多數(shù)原發(fā)性高血壓屬于緩進(jìn)型，多見于中老年人多起病隱匿，進(jìn)展緩慢，無癥狀或較少癥狀，

5、體檢發(fā)現(xiàn)血壓高頭痛、頭暈、頭脹、耳鳴等伴有神經(jīng)官能樣癥狀：失眠、健忘、乏力、多夢(mèng)、激動(dòng)、心悸等并發(fā)癥、靶器官損害,腦,視網(wǎng)膜,,,,,高血壓,心 LVH 心衰,腎,（2）主要并發(fā)癥,（2）主要并發(fā)癥,①心臟左心室肥厚 心臟擴(kuò)大 心衰冠心?。海ㄐ慕g痛、心梗）②腦血壓突然顯著升高高血壓腦?。耗X水腫和顱內(nèi)壓升高（劇烈頭痛、嘔吐）腦出血腦梗死（腦栓塞）,（2）主要并發(fā)癥,③腎臟早期 一般無 晚期

6、：嚴(yán)重腎功能損害夜尿增多、尿電解質(zhì)排泄增加、尿檢異常慢性腎衰等④血管和視網(wǎng)膜血管：動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈夾層破裂視網(wǎng)膜：眼底出血、滲出和視乳頭水腫,,,,五、高血壓的危險(xiǎn)分層,高血壓的治療決策應(yīng)考慮：①血壓水平②危險(xiǎn)因素③靶器官損害④糖尿?、莶⒋娴呐R床情況，如心腦血管病、腎病等危險(xiǎn)分層：低危、中危、高危、很高危,危險(xiǎn)分層,低危組： 中危組： 高危組： 很高危組：,男性＜55歲、

7、女性＜65歲，高血壓 1級(jí)，無其他危險(xiǎn)因素,(1)高血壓2級(jí)(2)1-2級(jí)，有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素,(1)高血壓1級(jí)或2級(jí)，有3個(gè)以上危險(xiǎn)因素、兼糖尿病或靶器官損傷(2)高血壓3級(jí)無其他危險(xiǎn)因素,高血壓三級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或靶器官損傷,五、高血壓的危險(xiǎn)分層,高血壓,心血管病的危險(xiǎn)因素男性＞55歲 女性＞65歲血脂異常早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親戚，發(fā)病年齡＜50歲）腹型肥胖 WC男≥85cm女≥80cm（或BMI≥2

8、8kg/m2）吸煙飲酒高鹽飲食,,初診高血壓,評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患,高危,中危,低危,立即開始藥物治療,隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月,隨訪監(jiān)測血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月,收縮壓≥140舒張壓≥90,收縮壓<140和舒張壓<90,收縮壓≥140或舒張壓≥90,收縮壓<140和舒張壓<90,開始藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測,考慮藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測,診室或（家庭＊）多次測血壓,開始生活

9、方式改善,初診高血壓病人的評(píng)估及干預(yù)流程,六、治療,1.高血壓的治療目標(biāo) （1）治療目標(biāo)：最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)應(yīng)干預(yù)患者所有可逆性危險(xiǎn)因素應(yīng)適當(dāng)處理同時(shí)存在的各種臨床情況（2）降壓目標(biāo)：普通高血壓患者＜140/90年輕人或糖尿病及腎?。?30/80老年人SBP＜150，如能耐受可進(jìn)一步降低,2.高血壓的非藥物治療（1）控制體重， BMI保持在20~24kg/m2（2）合理膳食，減少鈉鹽（6g以下），限

10、制脂肪攝入，補(bǔ)充鉀和鈣，（3）增加運(yùn)動(dòng)（4）減輕精神壓力，保持平衡心理（5）戒煙和控制飲酒（6）補(bǔ)充葉酸、VB12,六、治療,,高血壓非藥物治療高血壓是常見病，生活調(diào)理意義重；一要減肥控體重，二要適量做運(yùn)功；三要注意調(diào)飲食，做到合理與均衡；鈉鹽攝入需限制，鉀鈣元素常補(bǔ)充；四要戒煙和限酒，心態(tài)平和要放松；五要補(bǔ)充維生素，有效減少腦中風(fēng)。,3.抗高血壓藥的種類利尿藥β受體阻斷劑ACEIARB （血管緊張素II受體

11、阻滯劑）CCB（鈣通道阻滯劑）α1受體阻斷藥 唑嗪類,六、治療,,一線降壓藥,3.抗高血壓藥的種類腎素抑制劑：阿利克倫中樞作用藥：利血平、可樂定、甲基多巴直接擴(kuò)張血管藥：肼屈嗪、米諾地爾急癥靜脈注射用藥：硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明,六、治療,,,,,,,,,,,,,,,,,4.高血壓藥物治療原則（1）合理選藥：針對(duì)發(fā)病機(jī)制合理選擇降壓藥物。（2）采用最小有效劑量：初始劑量宜小，不滿意，可逐漸增加，以獲得療效，而使不良反應(yīng)

12、降到最小，實(shí)施劑量個(gè)體化。（3）平穩(wěn)降壓： 24小時(shí)血壓平穩(wěn)于目標(biāo)范圍，可有效防治靶器官損害。（4）聯(lián)合治療：為使降壓效果增大，而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療效果不夠時(shí)，可采用兩種或以上藥物聯(lián)合治療。（5）堅(jiān)持治療：需長期降壓治療。血壓平穩(wěn)控制1-2年后，可根據(jù)需要逐步減少抗高血壓藥的品種和數(shù)量。,六、治療,目前認(rèn)為較好的配伍為：（1）β-受體阻滯劑與鈣拮抗劑（2）利尿劑與ACEI或ARB（3）鈣拮抗劑與ACEI或ARB

13、（4）鈣拮抗劑與利尿劑。,5.抗高血壓藥的合理應(yīng)用（1）明確最佳的首選藥物治療1）對(duì)象是否有心血管危險(xiǎn)因素2）對(duì)象是否有靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病3）對(duì)象是否有受抗高血壓藥影響的其他疾病4）與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用5）選用藥物是否有減少心血管發(fā)病率和死亡率的證據(jù)6）所在地區(qū)抗高血壓藥價(jià)格狀況與患者支付能力7）患者以往用藥的經(jīng)驗(yàn)和意愿,六、治療,如噻嗪類利尿藥，對(duì)痛風(fēng)患者禁用，高血脂高血糖患者不

14、宜選用；β受體阻斷劑，對(duì)于房室傳導(dǎo)阻滯者、哮喘、慢性阻塞性肺病者禁用；ACEI、ARB對(duì)于妊娠婦女及高血鉀者禁用； α1受體阻斷藥對(duì)直立性低血壓患者禁用。,如使用抗心絞痛藥物硝酸酯類，如果再合并使用降壓藥，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓，故應(yīng)謹(jǐn)慎。如患者應(yīng)用地高辛?xí)r，合并使用排鉀利尿藥，易于中毒。,（2）劑量個(gè)體化：開始小劑量，并尋找最小有效劑量用藥1個(gè)月療效不足，不良反應(yīng)少或可耐受，可增加劑量；如不能耐受，則換藥。（3）給藥方案要科學(xué)緩

15、進(jìn)型高血壓，初始劑量宜小，應(yīng)逐漸增加藥物劑量，慢病緩治依從生物鐘規(guī)律用藥:如長效類藥物1日服1次服藥時(shí)間應(yīng)：晨7時(shí)；如1日服2次服藥時(shí)間應(yīng)以晨7時(shí)和下午3時(shí)為宜；如1日服3次服藥時(shí)間宜7-3-7。不宜睡前或夜間服（非杓型血壓者例外）,六、治療,（4）關(guān)注特殊人群用藥1）老年人：降壓應(yīng)逐步降低，尤其體質(zhì)較弱者；SBP＜150，DBP≥70合并前列腺肥大可優(yōu)先使用α－受體阻斷劑2）妊娠：＞170/110mmHg須積極降壓緊急降壓

16、：硝苯地平、拉貝絡(luò)爾、肼苯達(dá)嗪緩慢降壓：氧烯洛爾（不宜長期使用）、阿替洛爾（不宜長期使用）、甲基多巴、伊拉地平（CCB不能和硫酸鎂合用）不宜使用：ACEI、ARB、利尿藥,六、治療,（4）特殊人群3）兒童鈣拮抗劑、ACEI、ARB的部分品種不宜用4）司機(jī)、高空作業(yè)、精密儀器操作者不宜用尼索地平ARB，注意服藥與工作的間隔時(shí)間5）腦血管?。哼胚_(dá)帕胺長期治療有益,六、治療,（5）特殊人群6）冠心病穩(wěn)定型心絞痛：β受體阻

17、斷劑不穩(wěn)定型心絞痛： 長效CCB或ACEI急性冠脈綜合征：β受體阻斷劑和ACEI心梗后：ACEI、β受體阻斷劑和醛固酮受體拮抗劑7）高血壓合并心衰癥狀較輕：首選ACEI，必要時(shí)加用β受體阻斷劑癥狀較重：ACEI、β受體阻斷劑、ARB、醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用,六、治療,（5）特殊人群8）高血壓合并糖尿病藥物選擇：首先考慮ACEI或ARB，對(duì)防止腎損害有益,六、治療,（4）特殊人群9）慢性腎病藥物選擇：一般需聯(lián)合

18、用藥。首選ACEI或ARB,六、治療,,（4）特殊人群10）高脂血癥：首選β受體阻斷劑，次選α受體阻斷劑。如特拉唑嗪。11）高血壓危象 需緊急降壓 藥物選用：硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、烏拉地爾,六、治療,降壓治療的益處,平均下降 腦卒中 35–40% 心肌梗死 20–25% 心力衰竭 50%,抗高血壓藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù),ACEI引起干咳：硫酸亞鐵；色甘酸鈉氣霧劑；