[教育]胰島素類似物的發(fā)展及應(yīng)用

1、胰島素類似物的發(fā)展及應(yīng)用,胰島素的基本知識(shí),目 錄,胰島素短期強(qiáng)化治療方案,,2,,3,,4,,1,,胰島素起始治療方案,胰島素強(qiáng)化治療方案,Yang WY, et al. NEJM 2010; 362: 1090-101,,,糖尿病在中國(guó)的流行病學(xué)數(shù)據(jù),2013年最新數(shù)據(jù),JAMA. 2013;310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.168118,中國(guó)成人糖尿病及前期最新流調(diào)研究,JAMA. 201

2、3;310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.168118,9.7%,1999 WHO criteriaFPG ≥7.0mM  orPPG ≥11.1mM  or,15.5%,FPG ≥6.1, <7.0mM orPPG ≥7.8, <11.1mM,,Gly,,Ile,,Val,,Glu,,Gln,,Cys,,Cys,,The,,Ser,,Leu,,Tyr,,Gln

3、,,Leu,,Glu,,Asn,,Tyr,,Cys,,Asn,,Phe,,Val,,Ile,,Cys,,Ser,,Asn,,Gln,,His,,Leu,,Cys,,Gly,,Ser,,His,,Leu,,Val,,Glu,,Ala,,Leu,,Tyr,,Leu,,Val,,Cys,,Gly,,Glu,,Arg,,Gly,,Phe,,Phe,,Tyr,,Thr,,Pro,,Lys,,Thr,,s,,s,,,,,,,s,s,,,,s,s,A

4、-鏈,B-鏈,1,1,A21,30,Brange J et al. Diabetes Care 1990;13:923-54,5,10,15,5,10,15,20,25,胰島素是由51個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽激素分子量約為5800道爾頓A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸酸性，等電點(diǎn)為5.4,胰島素的結(jié)構(gòu),胰島素的發(fā)展史,,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,胰島素發(fā)展史上的兩次飛

5、躍,不同物種胰島素氨基酸組成上的差別,GLy,LIe,Val,Glu,GLn,Cys,Thr,Ser,Lle,Cys,Ser,Leu,Tyr,Gln,Leu,Glu,Asn,Tyr,Cys,Asn,,1,5,10,15,21,Phe,Val,Asn,Gln,His,Leu,Cys,Gly,Ser,His,Leu,Val,Glu,Ala,Lau,Tyr,Cys,Leu,Val,Cys,Gly,Glu,Arg,Gly,Phe,Phe,Tyr

6、,Thr,Pro,Lys,Thr,1,5,10,15,20,25,30,,,,,,S,,S,,,S,,S,,S,S,動(dòng)物胰島素的副作用,免疫反應(yīng) 胰島素耐藥 血糖不穩(wěn)定 注射部位皮下脂肪萎縮或增生 胰島素過(guò)敏反應(yīng) 水腫（水鈉潴留）,人胰島素,動(dòng)物胰島素,人胰島素： 胰島素治療史上的第一次飛躍,人胰島素制劑的不足,作用時(shí)間與生理性胰島素分泌曲線不匹配,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,500,400,300,0,100,200,血漿胰島素濃度（pmol/L）,,,,1,0,2,3,4,時(shí)間（小時(shí)）,,,,,中效人胰島素的缺陷,為結(jié)晶體，注射前需要重懸，吸收不穩(wěn)定有峰值，易發(fā)生低血糖,預(yù)混人胰島素,結(jié)合了短效和中效胰島素的優(yōu)點(diǎn)：同時(shí)提供餐時(shí)胰島素和基礎(chǔ)胰島素減少每天注射次數(shù)對(duì)于有一定胰島功能的2型糖尿病患者提供了一個(gè)方便的胰島素注射途徑也具備兩者的缺點(diǎn)：作用時(shí)間與進(jìn)餐的

8、配合低血糖,,,生理胰島素作用模式,生理性胰島素曲線與目前人胰島素制劑,,人胰島素,胰島素類似物,胰島素類似物：胰島素治療史上的第二次飛躍,臨床常見(jiàn)胰島素類似物的種類,速效胰島素類似物門冬胰島素賴脯胰島素長(zhǎng)效胰島素類似物地特胰島素甘精胰島素預(yù)混胰島素類似物門冬胰島素30, 門冬胰島素50賴脯胰島素25/75, 賴脯胰島素50/50,胰島素的基本知識(shí),目 錄,胰島素短期強(qiáng)化治療方案,,2,,3,,4,,1,

9、胰島素起始治療方案,胰島素強(qiáng)化治療方案,,生理性胰島素分泌的節(jié)律,,,,,,24h,追加分泌,,,,基礎(chǔ)分泌,基礎(chǔ)分泌量：24U， 進(jìn)餐刺激：24U,《 糖尿病學(xué)》許曼音, 2004；64－65,中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo),《2013版 中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》,* 毛細(xì)血管血糖,2型糖尿病胰島素治療路徑,預(yù)混胰島素類似物每日3次注射,基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,胰島素起始治療方案,胰

10、島素強(qiáng)化治療方案,或,或,,《2013版 中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》,基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長(zhǎng)效胰島素類似物）,預(yù)混胰島素每日1-2次注射（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）,或,較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%,,2型糖尿病胰島素治療路徑,預(yù)混胰島素類似物每日3次注射,基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,胰島素起始治療方案,胰島素強(qiáng)化治療方案,或,或,,《2013版

11、中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》,基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長(zhǎng)效胰島素類似物）,預(yù)混胰島素每日1-2次注射（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）,或,較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%,,基礎(chǔ)胰島素： 中效人胰島素：NPH 長(zhǎng)效胰島素類似物：地特胰島素，甘精胰島素當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，保留原有口服降糖藥，不必停用胰島素促泌劑。,基礎(chǔ)胰島素治療方案,《2013版

12、中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》,地特胰島素聯(lián)合口服藥治療,起始劑量：未應(yīng)用過(guò)胰島素治療者：每天10單位或0.2單位/公斤體重正在接受人基礎(chǔ)胰島素治療者：以等劑量原則轉(zhuǎn)換為地特胰島素劑量調(diào)整：3-4天調(diào)整一次，每次調(diào)整2-4單位,,早餐 午餐 晚餐,地特胰島素,,,,,,,Average pre-breakfast SMPG,地特胰島素臨床使用的劑量調(diào)整方案,Meneghini L., et

13、al. Diabetes Obes Metab, 2007; 9:902–913Blonde L., et al. Diabetes Obes Metab. 2009; 11: 623-631,2型糖尿病胰島素治療路徑,預(yù)混胰島素類似物每日3次注射,基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,胰島素起始治療方案,胰島素強(qiáng)化治療方案,或,或,,《2013版 中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》,基礎(chǔ)胰島素睡前注射

14、（中效人胰島素/長(zhǎng)效胰島素類似物）,預(yù)混胰島素每日1-2次注射（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）,或,較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%,,預(yù)混胰島素的治療方案,預(yù)混胰島素： 預(yù)混人胰島素： HI30R,HI70/30 預(yù)混胰島素類似物： 預(yù)混門冬胰島素30/50 預(yù)混賴脯胰島素25/50根據(jù)患者血糖水平，可

15、選擇每日1-2次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑。,《2013版 中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》,預(yù)混胰島素的治療方案,每日1次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U/kg/d，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5d調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1-4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。,《2013版 中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》,預(yù)混胰島素的治療方案,每日2次預(yù)混胰島素：

16、起始的胰島素劑量一般為0.2-0.4U/kg/d，按1:1的比例分配到早晨前和晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖和晚餐前血糖水平分別調(diào)整晚餐前和早餐前胰島素用量，通常每3-5d調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4U直到血糖達(dá)標(biāo)。,《2013版 中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》,TID,門冬胰島素30：靈活方便實(shí)現(xiàn)從胰島素起始到強(qiáng)化的全程治療,TID,門冬胰島素30,每日2次 或 1次注射,每日3次注射強(qiáng)化治療,門冬胰島素3

17、0每日2次注射是常用且安全有效的胰島素起始方案,門冬胰島素30每日1次起始在有效安全降糖的同時(shí)餐后血糖控制更優(yōu),預(yù)混人胰島素轉(zhuǎn)換為門冬胰島素30每日2次注射進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)控糖達(dá)標(biāo)且低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低，注射方式靈活方便,胰島素強(qiáng)化治療,門冬胰島素30每日3次注射是簡(jiǎn)單方便的強(qiáng)化治療選擇,,預(yù)混胰島素的治療方案,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,,,,早餐,午餐

18、,晚餐,胰島素水平 µU/ml,8:00,12:00,8:00,時(shí)間,,,一種胰島素可同時(shí)提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，全面控制血糖，減少注射次數(shù)，平衡療效與方便性。,,,生理胰島素分泌預(yù)混胰島素（每日兩次）,門冬胰島素30：1-2-3針給藥方案調(diào)整靈活方便,諾和銳30藥物說(shuō)明書(shū),2011版,門冬胰島素30劑量調(diào)整方法,按照前三天的餐前血糖的最低值來(lái)調(diào)整諾和銳30劑量如果發(fā)生低血糖，則不應(yīng)再上調(diào)劑量每周調(diào)整一次諾和銳30劑量直至

19、HbA1c達(dá)標(biāo)每次只調(diào)整一餐的注射劑量，首先調(diào)整晚餐前劑量，然后是早餐前劑量，最后是午餐前劑量。,Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7.,胰島素的基本知識(shí),目 錄,胰島素短期強(qiáng)化治療方案,,2,,3,,4,,1,胰島素起始治療方案,胰島素強(qiáng)化治療方案,,新診斷T2DM短期胰島素強(qiáng)化治療方案,預(yù)混胰島素每日2-3次注射,基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）

20、,新診斷2型糖尿病患者HbA1c>9%或FPG>11.1mmol/L,短期胰島素強(qiáng)化治療方案,或,或,,《2013版 中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》,短期胰島素強(qiáng)化治療方案,對(duì)于HbA1c>9%或空腹血糖>11.1mmol/L新診斷2型糖尿病患者可使用胰島素短期強(qiáng)化治療，治療時(shí)間在2周至3個(gè)月為宜。治療目標(biāo)為空腹3.9-7.2mmol/L，非空腹≤10.0mmol/L，不以HbA1c達(dá)標(biāo)作為治療目標(biāo)。

21、胰島素強(qiáng)化治療時(shí)應(yīng)該同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療及運(yùn)動(dòng)治療，并加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的教育。,《2013版 中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》,胰島素的基本知識(shí),目 錄,胰島素短期強(qiáng)化治療方案,,2,,3,,4,,1,胰島素起始治療方案,胰島素強(qiáng)化治療方案,,2型糖尿病胰島素治療路徑,預(yù)混胰島素類似物每日3次注射,基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,胰島素起始治療方案,胰島素強(qiáng)化治療方案,或,或,,《20

22、13版 中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）》,基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長(zhǎng)效胰島素類似物）,預(yù)混胰島素每日1-2次注射（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）,或,較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%,,胰島素強(qiáng)化治療方案—應(yīng)用范圍,在基礎(chǔ)胰島素和口服藥聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳或者需要進(jìn)餐時(shí)間靈活的患者在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時(shí)可以使用胰島素強(qiáng)化治療

23、,注射部位-皮下,腹部- 吸收最快上臂大腿臀部- 吸收最慢* 注意經(jīng)常更換注射部位,正確的注射方法,正確選取注射器材清潔雙手正確選取注射部位，并給予消毒（從內(nèi)向外）輕捏皮膚，以45°—90°角刺入注射完畢后等待10秒鐘拔針目前主張的注射方法為針與皮膚呈90°角刺入，較瘦患者或兒童患者可適量減少注射角度。刺入皮膚與拔針宜快，可減少疼痛,正確的注射方法,捏起皮膚注射：使用短細(xì)針頭，盡可能保

24、證正確皮下注射的有效方法注射應(yīng)保證在皮下注射，避免誤入肌肉層，否則，胰島素的吸收曲線將不能與血糖吸收峰值相吻合，血糖波動(dòng)大,門冬胰島素與地特胰島素：廣泛的適用人群驗(yàn)證其卓越的安全性及有效性,門冬胰島素產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)地特胰島素產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),諾和筆® 5 — 諾和筆® 家族新的里程碑,Jacob Hyllested-Winge, et al. Clin Drug Investig 2010;30(10):643-674.