[教育]早期胃癌的診治進(jìn)展

1、早期胃癌的診治進(jìn)展,,早期胃癌,,,癌細(xì)胞浸潤(rùn)僅局限在胃壁的粘膜層及粘膜下層，不管其浸潤(rùn)范圍及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直徑<1.0cm－小胃癌直徑<0.5cm－微小胃癌 點(diǎn)狀胃癌 1978年日本第16屆消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)秋季會(huì)議,早期胃癌的檢出率,,西方國(guó)家約為 10％～20％ 韓國(guó)約為 30％ 日

2、本高達(dá) 45～79％ 中國(guó)約為 7.5% 普查 47.1% ?？浦攸c(diǎn)醫(yī)院 18-20% 綜合醫(yī)院

3、 5%,分 型,隆起型（Ⅰ型）：?。保担?平坦型 （Ⅱ型）：７５％　　　　　　又稱胃炎型胃癌 淺表隆起型（Ⅱa型） 淺表糜爛型（ Ⅱb型） 淺表凹陷型（ Ⅱc型） 凹陷型（Ⅲ型）：１０％,,組織學(xué)分型,管狀腺癌 粘液腺癌(印戒細(xì)胞癌) 髓樣癌彌散型癌,,臨床特點(diǎn),1. 80％無癥狀或非特異癥狀 有癥狀者以消化不良為主要表現(xiàn)2.

4、 用抑酸藥可緩解 誤導(dǎo) 3.病灶小,不易發(fā)現(xiàn),,,診 斷,,胃氣鋇雙重對(duì)比造影法 內(nèi)鏡診斷 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),,內(nèi)鏡診斷,,普通內(nèi)鏡 色素內(nèi)鏡 放大內(nèi)鏡 超聲內(nèi)鏡,,普通內(nèi)鏡,提高活檢的陽(yáng)性率尤為重要 隆起性病變－頂端高低不平處 平坦型病變－中心、交界處 凹陷型病變－結(jié)節(jié)性隆起及潰瘍緣交界處活檢標(biāo)本數(shù)與陽(yáng)性率成正比

5、 6～8塊－100％,,色素內(nèi)鏡,,對(duì)比染色法能顯示出粘膜表面的細(xì)小凹凸改變。 隆起病變，能更清楚顯示出表面形狀。 凹陷病變，能更清楚潰瘍邊緣粘膜的形態(tài)。 平坦病變，特別是Ⅱa型早期胃癌染色價(jià)值大。,染色內(nèi)鏡,1.對(duì)比法: 強(qiáng)調(diào)凸凹,強(qiáng)調(diào)色彩,靛胭脂為代表, 濃度0.1

6、5%-1.0%,2.染色法: 正常粘膜不染色,腸上皮化生可被濃染, 0.05%-0.5%美蘭為代表.,染色內(nèi)鏡,染色內(nèi)鏡,3.反應(yīng)法: 碘染色法,3%盧戈氏液為代表.4.其 他: 雙重染色.,放大胃鏡,,胃的胃腺開口部 胃小凹,,胃粘膜微細(xì)形態(tài)改變所發(fā)生的變化和異常是放大內(nèi)鏡診斷的基礎(chǔ),,對(duì)微小胃癌的診斷有價(jià)值,Endoscopy 2004 F

7、eb;36(2):165-9,超聲胃鏡（EUS）,粘膜早期癌（m）：　　　　1、2層結(jié)構(gòu)紊亂，　　　　　　　　　　　　　　　　　第3層保持連續(xù)性粘膜下層早期癌（sm）：第3層不規(guī)整狹窄，　　　　　　　　　　　　　　　　　但無中斷浸潤(rùn)固有肌層（pm）：　　第3層中斷 　　　　　　　　　　　　　 　　進(jìn)展期胃癌有助于發(fā)現(xiàn)早期胃癌有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期胃癌診斷正確率為75％～90％,,腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),各種酶：胃蛋白酶

8、原（PG）　　 ßー葡萄糖醛酸酶,LDH,來源于胚胎的標(biāo)志物：胎兒硫糖蛋白（FSA）胃癌單克隆抗體：MG7、S4,,胃蛋白酶原及亞型（PGⅠ、 PG Ⅱ）,早期胃癌血清PGⅠ、 PG Ⅱ下降（p<0.05)進(jìn)展期胃癌血清PGⅠ、 PG Ⅱ下降明顯（ p<0.01)PGⅠ<45ng/ml：診斷早期胃癌敏感性83％，特異性68％33/3033人 EG

9、Ca 18人(56.2%)(中國(guó)醫(yī)大),Int J Cancer, 2005 Jun 20;115(3):463-9,,中華外科雜志，2004;22:42（24）:1505－8,,胎兒硫糖蛋白（FSA）,,胃液中檢測(cè)FSA 96％的胃癌中陽(yáng)性 胃鏡,,腫瘤相關(guān)抗原－MG7,胃腸腫瘤特異性單克隆抗體 診斷早期胃癌的敏感性和特異性均很高,,Protemics, 2005 Mar;5(4):1160-6,治 療,,

10、手術(shù)治療內(nèi)鏡治療腹腔鏡治療免疫治療化學(xué)治療,內(nèi)鏡治療指征,絕對(duì)指征 內(nèi)鏡下腫瘤大體類型 隆起性病變d≥2cm 凹陷性病變 d≤1cm 腫瘤浸潤(rùn)深度：M（局限于粘膜層） 組織學(xué)類型：腸型（分化型） 相對(duì)指征 疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

11、 拒絕外科手術(shù)的粘膜下癌 有手術(shù)禁忌證,,內(nèi)鏡治療方法,,內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR） 高頻電凝或圈套摘除 剝離活檢法 內(nèi)鏡下雙通道息肉樣切除術(shù)（EDSP） 內(nèi)鏡下激光治療 內(nèi)鏡下微波治療 內(nèi)鏡下局部藥物或無水乙醇注射治療 內(nèi)鏡下光動(dòng)力學(xué)療法（PDT）,,EMR適應(yīng)癥,1. 粘膜層早期癌 2. 高分化腺癌

12、 3. < 20mm IIa 4. < 10mm IIb,如何判斷內(nèi)鏡下癌腫是否切除？,將切下的組織標(biāo)本進(jìn)行連續(xù)切片和病理組織學(xué)檢查，只有在水平和垂直方向離病灶完全切除 >2mm以上均無癌細(xì)胞，不完全切除 <2mm殘余切除 斷端有癌細(xì)胞殘留,Digest Endosc,1996,8

13、:192,預(yù) 后,1070例早期胃癌病人隨訪分析：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和老年是早期胃癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的遠(yuǎn)近和個(gè)數(shù)與預(yù)后有明顯關(guān)系。其他部位再發(fā)腫瘤發(fā)生率為5％，以肺癌和結(jié)腸癌常見，其次是食道癌、乳腺癌和殘胃癌。,Br J Surg, 2005 Feb; 92(2):235-9,,預(yù)后－腫瘤深度,早期胃癌1051例分析：粘膜內(nèi)癌組織學(xué)類型和腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不相關(guān)。粘膜下早期胃癌中組織學(xué)類型和腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)（p

14、<0.001),,Surgery. 2001;129(6):714-9,早期胃癌術(shù)后的生存率,五年生存率 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 95％ 1-3組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 90% 3組以上 <80%十年生存率日本約為85％～90％ 其它國(guó)家稍低,,World J Surg. 1998;22:859-64,

15、早期胃癌的普查,自然人群普查門診篩選高危人群隨訪,,門診篩選,我國(guó)部分醫(yī)院胃鏡檢查指征偏緊，胃癌 診斷率高，但早期胃癌發(fā)現(xiàn)率低 強(qiáng)調(diào)40歲以上的男性（嗜酒者35歲）稍有上腹不適者即應(yīng)胃鏡檢查,,高危人群隨訪,是胃癌早期發(fā)現(xiàn)的重要途徑之一 癌前狀態(tài) 癌前病變－胃粘膜異型增生,,癌前狀態(tài),慢性萎縮性胃炎殘胃慢性胃潰瘍胃息肉巨大胃粘膜肥厚病Hp感染EB病毒相關(guān)性胃癌某些皮膚病－胃癌癌前或相關(guān)疾病

16、 黑棘皮病、皮肌炎、紅皮病,,高危人群檢出率,蘭州軍區(qū)總院隨訪540例高危人群： 檢出胃癌26例（4.8％） 早期胃癌17例（65.4％）瑞金醫(yī)院隨訪500例高危人群： 檢出胃癌39例（7.8％） 早期胃癌19例（48.7％）,,齊魯腫瘤雜志 1996;3:6,高發(fā)人群篩查,超微量胃液系列篩查(北醫(yī)三院) 早期胃癌發(fā)現(xiàn)