胃癌的診治和預(yù)防

1、,www.pkuih.edu.cn,胃癌的診治和預(yù)防北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院 張玲玲,胃的解剖,,概 述,胃癌是起源于胃上皮的惡性腫瘤,最常見的惡性腫瘤之一全球每年死于胃癌約80萬我國(guó)每年約有28萬人死于胃癌特點(diǎn)：三高（發(fā)病率高30－70/10萬、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高>50%、死亡率高>30/10萬）三低（早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%）,流行病學(xué),《2014中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》

2、,流行病學(xué),年齡：≥ 50 歲 68% ＜ 50 歲 32% ＜ 30歲 青年人胃癌性別：男＞女， 男：女之比約為2：1,高發(fā) 低發(fā)國(guó)際日本、智利、冰島、丹麥、美國(guó)、加拿大、中國(guó)澳大利亞國(guó)內(nèi)青海、寧夏、甘肅、湖南、廣東、廣西、膠東半島、江浙沿海四川、云南,,,,不同國(guó)家與地區(qū)胃癌的

3、發(fā)病率和死亡率,流行病學(xué),我國(guó)胃癌現(xiàn)狀,發(fā)病率高、早診率低（<10%）、進(jìn)展期胃癌占90%左右、診療不規(guī)范、5年生存率低（30%左右）,,病 因,病 因,內(nèi)在因素：遺傳易感性、血型(A)、種族外在因素：生活飲食習(xí)慣 (熏制食品、亞硝酸鹽)、環(huán)境、土壤、水源 長(zhǎng)期食用熏烤、鹽腌食品的人群中胃遠(yuǎn)端癌發(fā)病率高，與食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物有關(guān)。,胃癌的發(fā)生是外在因素和內(nèi)在

4、因素相互作用的結(jié)果,吸煙者胃癌的發(fā)病危險(xiǎn)較不吸煙者高50%,幽門螺桿菌helicobacter pylori，HP,WHO已將HP列為胃癌的I 類致癌原認(rèn)為HP感染與慢性胃炎、消化性潰瘍密切有關(guān)，與胃癌和胃惡性淋巴瘤的發(fā)生也有一定關(guān)系；,癌前病變(precancerous condision),指某些具有較強(qiáng)的惡變傾向的病變 ， 這些病變有可能發(fā)展為胃癌,慢性萎縮性胃炎胃息肉手術(shù)后殘胃胃潰瘍,胃粘膜上皮異型增生胃粘膜 腸

5、化生,病 理,胃癌好發(fā)部位： 胃竇 58% 賁門 20% 胃體 15% 全胃或大部分胃7%,病變范圍： ＜2cm 2%2-3cm39%＞3cm59%,,,粘膜層粘膜下層肌層漿膜層,,,,,,◆早期胃癌

6、,早期胃癌,癌組織僅侵犯粘膜層、粘膜下層，未侵及肌層,早期胃癌,,,粘膜層粘膜下層肌層漿膜層,,,,,中晚期胃癌（進(jìn)展期胃癌）,,,◆進(jìn)展期胃癌,進(jìn)展期胃癌分型,息肉型(5%),潰瘍型(35%),浸潤(rùn)潰瘍型(50%),彌漫浸潤(rùn)型(10%),Borrmann 分型,,結(jié)節(jié)型癌,潰瘍型癌,彌漫浸潤(rùn)型癌：呈“革袋狀”,管狀腺癌（高、中分化型）乳頭狀腺癌低分化腺癌（髓樣癌、硬癌）印戒細(xì)胞癌粘液細(xì)胞,組織學(xué)類型,管狀腺癌

7、>乳頭狀腺癌>未分化癌,擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移,淋巴轉(zhuǎn)移——最早、最多見（70%）直接蔓延血行播散腹腔內(nèi)種植,雙卵巢——Krukenberg瘤,臨床表現(xiàn),臨床癥狀多不明顯，也不典型如上腹不適、隱痛、噯氣、反酸、食欲減退、輕度貧血等，類似潰瘍或慢性胃炎等癥狀,早期胃癌,胃竇部癌增長(zhǎng)到一定程度，可出現(xiàn)幽門部分或完全梗阻而發(fā)生嘔吐，嘔吐物多為宿食和胃液,隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)上腹疼痛、食欲不振、消瘦、體重減輕。,中晚期胃癌,中晚期胃癌,腫

8、瘤破潰或侵襲到血管，導(dǎo)致上消化道出血發(fā)生急性穿孔,中晚期胃癌,晚期，出現(xiàn)上腹腫塊或其他轉(zhuǎn)移引起的癥狀，如肝腫大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大消瘦、貧血明顯，惡病質(zhì),,體 檢,晚期上腹腫塊明顯，呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬，略有壓痛；若腫塊已固定，則多表示浸潤(rùn)到鄰近器官或癌塊附近已有巨大的淋巴結(jié)塊。發(fā)生直腸前凹種植轉(zhuǎn)移時(shí)，直腸指診可摸到腫塊。,輔助檢查,,★胃鏡檢查+病理活檢超聲內(nèi)鏡檢查X 線鋇餐檢查B超或CT 檢查腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)（CEA、C

9、A199、CA724等）,內(nèi)窺鏡（胃鏡）,超聲內(nèi)鏡圖像,,胃癌X線鋇餐影像,,胃癌CT檢查影像,,,診 斷,診斷依據(jù)病史癥狀體征輔助檢查：X線鋇餐、CT、胃鏡、活檢,★早期診斷是根治的前提,如何發(fā)現(xiàn)早期胃癌,① 40歲以后開始出現(xiàn)胃部不適、疼痛或食欲不振者 ② 慢性萎縮性胃炎伴有腸化生及異型增生者 ③ 胃潰瘍經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科保守治療，癥狀不緩解，或大便潛血不陰轉(zhuǎn)者 ④ 胃息肉特別是多發(fā)性息肉和菜花樣息肉者 ⑤ 惡性貧

10、血患者 胃部分切除術(shù)后超過十年,應(yīng)對(duì)以下高危人群進(jìn)行重點(diǎn)檢查,TNM分期,T—原發(fā)腫瘤N—淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,,原發(fā)腫瘤（T）,Tx 原發(fā)腫瘤無法評(píng)估T0 無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis 原位癌：上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層T1 腫瘤侵犯固有層、粘膜肌層或粘膜下層T1a腫瘤侵犯固有層或粘膜肌層T1b腫瘤侵犯粘膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層*T3 腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，而尚未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)**,***T4

11、腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結(jié)構(gòu)**,***T4a腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu),胃癌TNM分期（2010年第七版）美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）,區(qū)域淋巴結(jié)（N）,Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估N0 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移§N1 1~2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2 3~6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3 7個(gè)或7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3a 7~15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b 16個(gè)或16個(gè)以上區(qū)域

12、淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,胃癌TNM分期（2010年第七版）美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）,胃癌的TNM分期,0期 TisN0M0I 期 I a期：T1N0M0 I b期： T1N1M0, T2N0M0II期 T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0III期 IIIa期 : T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0 IIIb期 : T3N2

13、M0, T4N1M0IV期 T4N2M0, T1-4N1-2M1,胃癌TNM分期（2010年第七版）美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）,治 療,治療原則,早期胃癌——盡早手術(shù)或行內(nèi)鏡手術(shù),進(jìn)展期胃癌——盡量根治切除腫瘤，輔以 化療、放療、靶向治療等,手術(shù)治療,根治性手術(shù)是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌診斷一旦確立，力爭(zhēng)盡早行根治性手術(shù),手術(shù)治療,根治手術(shù)的原則：按腫瘤位置整塊地切除胃的全部或大部，以及大、小網(wǎng)

14、膜和局部淋巴結(jié)，并重建消化道。鑒于腫瘤沿胃壁蔓延一般可達(dá)5cm余，手術(shù)切除應(yīng)離腫瘤邊緣6～8cm才算足夠。 姑息性手術(shù)：姑息性胃切除術(shù)、胃腸吻合術(shù)、空腸造口術(shù),,化學(xué)治療,輔助化療（術(shù)后）：目的是在外科手術(shù)的基礎(chǔ)上殺滅亞臨床癌灶或脫落癌細(xì)胞，以達(dá)到臨床治愈新輔助化療（術(shù)前）：縮小病灶，降低分期，達(dá)到手術(shù)根治；減少術(shù)中轉(zhuǎn)移幾率，體內(nèi)藥敏試驗(yàn)姑息性化療（晚期患者）：控制腫瘤生長(zhǎng)，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期,化療,

15、放射治療,應(yīng)用放療設(shè)備進(jìn)行治療，對(duì)胃癌有一定療效術(shù)前放療：縮小瘤體，減少播散，以利手術(shù)切除術(shù)中放療：一次性大劑量對(duì)手術(shù)區(qū)殘余灶或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)給予照射術(shù)后放療：適合于姑息切除后有局限性病灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)存在,放射治療,胃癌的治療,四、分子靶向治療 應(yīng)用分子靶向藥物阻斷與腫瘤生長(zhǎng)相關(guān)的信號(hào)傳導(dǎo)通路五、生物免疫療法　用癌細(xì)胞制成的瘤苗及免疫增強(qiáng)劑，使患者對(duì)癌的特異性免疫能力提高。還可用細(xì)胞因子、胸腺肽、植物多糖類等六、中醫(yī)中藥　以活

16、血化淤、散結(jié)軟堅(jiān)、扶正為主，適用于化療、放療期或間歇期，減少化療、放療的副作用及鞏固療效,胃癌的預(yù)后,分期：提供非常重要預(yù)后信息！腫瘤大小浸潤(rùn)深度：癌組織浸潤(rùn)越深，預(yù)后越差，侵至漿膜層的5年存活率較侵至肌層的明顯降低淋巴管及血管浸潤(rùn)預(yù)后差淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況重要年齡：年青病人預(yù)后差（發(fā)現(xiàn)晚，彌漫型多）,胃癌的預(yù)后,早期胃癌預(yù)后佳，如只侵及粘膜層，手術(shù)后5年生存率可達(dá)95％以上如已累及粘膜下層，常有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年存活率約為70

17、％如腫瘤已侵及肌層，但手術(shù)時(shí)未發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后5年存活率仍可達(dá)60－70％如已深達(dá)肌層或漿膜層而局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多者則預(yù)后很差，5年存活率僅20％左右,預(yù) 防,一、禁煙限酒煙霧中含有多種致癌或促癌物質(zhì)，是食管癌和胃癌的病因之一。酒精本身雖不是致癌物質(zhì)，但烈性酒會(huì)刺激胃黏膜，損傷黏膜組織，促進(jìn)致癌物質(zhì)的吸收，如果飲酒同時(shí)吸煙，其危害性更大。因?yàn)榫凭稍鰪?qiáng)細(xì)胞膜的通透性，從而加強(qiáng)對(duì)煙霧中致癌物質(zhì)的吸收。二、少吃煙熏和油煎食

18、物熏魚和熏肉中含有大量的致癌物質(zhì)，油炸、烘烤、燒焦食物和重復(fù)使用的高溫食油中也 含有此類致癌物質(zhì)。,三、不吃霉變的食物食物中霉變是由污染霉菌所引起，霉菌中有些是產(chǎn)毒真菌，是很強(qiáng)的致癌物質(zhì)，某些食物在產(chǎn)毒真菌作用下產(chǎn)生大量的亞硝酸鹽和二級(jí)胺，可以在胃又可合成亞硝胺類化合物而致癌。四、多吃新鮮蔬菜和水果多吃含維生素 A、B、E及β胡蘿卜素的新鮮蔬菜、水果；適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、豆制品，改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)情況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。營(yíng)養(yǎng)平衡的飲食

19、能提高人機(jī)體的免疫功能，保護(hù)胃黏膜。,預(yù) 防,五、不飲污染水被污染的水源中含多種致癌的金屬離子，所以一定要用正規(guī)的自來水，農(nóng)村地區(qū)人群盡量使用井水。六、避免長(zhǎng)期食用鹽腌食品少吃或不吃腌菜，腌菜中含有大量的亞硝酸鹽和二級(jí)胺，在胃內(nèi)適宜酸度或細(xì)菌的作用下，能合成亞硝胺類化合物，這類化合物是很強(qiáng)的致癌物質(zhì)。,預(yù) 防,七、養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣飲食應(yīng)定時(shí)、定量，切忌暴飲暴食、進(jìn)食過快、進(jìn)過燙的食物，以免刺激或損傷胃黏膜。八、保持樂觀心

20、態(tài)很多胃癌患者多性格內(nèi)向，不善言談。中醫(yī)理論，長(zhǎng)期抑郁、郁悶的心情導(dǎo)致氣滯血淤、結(jié)塊，形成癌腫。,預(yù) 防,九、警惕癌癥家族史大量的臨床病歷和研究結(jié)果已經(jīng)證明，有癌癥遺傳家族史的人，胃癌的發(fā)病率明顯高于一般人群。十、積極治療癌前病變患萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃多發(fā)性腺瘤性息肉、惡性貧血的人，必須經(jīng)常到醫(yī)院檢查治療，消除癌前病變，預(yù)防胃癌的發(fā)生。有HP感染者抗HP治療。,預(yù) 防,,健康的生活方式,,生活規(guī)律,適量運(yùn)動(dòng),合理膳食,心