[教育]原位二級(jí)脾蒂離斷與自制取脾袋在脾切除術(shù)中的應(yīng)用

1、原位二級(jí)脾蒂離斷在脾切除術(shù)中的應(yīng)用,,脾臟外科,脾臟是一有著特殊解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的器官脾臟外科的發(fā)展與解剖學(xué)、生理學(xué)的發(fā)展密切相關(guān),,,,,,,,,古代----文藝復(fù)興前,實(shí)驗(yàn)性脾切除和脾臟外科的興起,文藝復(fù)興時(shí)期,現(xiàn)代脾臟外科,.,LOGO,脾臟外科發(fā)展史,,從古代到文藝復(fù)興前,,,,,,,Growth,Start,Jump,亞里斯多德,柏拉圖,希波克拉底,人類有4 種體液: 血液、粘液、黑膽汁和黃膽汁。疾病根源于這4 種體

2、液的失調(diào), 黑膽汁起源于脾臟, 并且他認(rèn)為脾臟可以吸收、凈化體液,通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為脾臟無(wú)關(guān)緊要, 并非生命必需, 這是人類歷史上首次對(duì)脾臟地位作出的描述,脾臟與肝臟關(guān)系密切, 脾臟主要是吸收、凈化來(lái)自肝臟的體液,,,,,,,,,,肝臟與脾臟的血管系統(tǒng)明顯不同,醫(yī)學(xué)界公認(rèn)對(duì)外科學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)起到了巨大的推動(dòng)作用,脾臟過(guò)濾從血液來(lái)的黑色膽汁,維薩里《人體的構(gòu)造》,文藝復(fù)興時(shí)期,,實(shí)驗(yàn)性脾切除和脾臟外科的興起,,17 世紀(jì)已有動(dòng)物脾切

3、除，馬爾皮吉第一次歸類了脾臟作為腺體的分泌特性, 也就是后來(lái)提到的“ 馬爾皮吉小體”,,1549 年Zaccarello為l 例脾大的女病人成功實(shí)施了脾切除術(shù)門, 成為近代脾臟外科的開端,近代脾臟外科,“ 脾臟無(wú)用論” 階段,無(wú)選擇性保脾階段,選擇性保脾階段,1,2,3,現(xiàn)代脾臟外科,“ 脾臟無(wú)用論” 階段,,,,Content 03,Content 02,,,,Content 01,早期脾切除術(shù)并不順利,1892 年Lane描述了2

4、例脾切除術(shù)均失敗。Leipzig 分別1893 、1596和1898年描述了3 例, 也以失敗告終。,Riegner 成功為1 例14 歲的男孩實(shí)施脾切除術(shù)后, 脾切除才廣泛開展起來(lái)。,1908 年Johnston 報(bào)道了脾外傷的150 例脾切除術(shù), 其中在1900 年以后實(shí)施的就有113 例。隨著脾切除例數(shù)的增多, 適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大。,到20世紀(jì)初, 人們對(duì)脾臟的功能已有了初步了解。認(rèn)為脾臟不僅具有儲(chǔ)血、濾血和造血功能, 且還具有免

5、疫功能。但并不清楚這些功能是否對(duì)人體是不可或缺的, 全脾切除術(shù)仍是當(dāng)時(shí)惟一的選擇。,,,,無(wú)選擇性保脾階段（20世紀(jì)中期到70 年代）,脾臟解剖學(xué)的進(jìn)步, 特別是脾臟血供的分支分段理論的闡明,1952 年Ki ng等報(bào)道了5 例遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥的兒童脾切除后引起嚴(yán)重的全身性感染, 其中有2 例死亡, 后來(lái)稱之為OPSI 。.,脾一旦受損, 立即切除,“保脾”,,反對(duì),,,,選擇性保脾階段,,,保脾手術(shù)有一定的范圍, 臨床上應(yīng)根據(jù)

6、不同的損傷進(jìn)行合理的選擇, 而不應(yīng)片面追求擴(kuò)大保脾手術(shù)-----脾損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),保脾,,,,,先保命后保脾是基本原則,年齡越小越優(yōu)先選擇脾臟保留手術(shù),必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用數(shù)種術(shù)式更為安全,根據(jù)脾臟損傷程度、類型選擇最佳術(shù),我國(guó)脾臟外科發(fā)展回顧(夏穗生）,,展望深入探索階段,80年代以前,,80年代初,,85年以后至今,今 后,,,,Company History,走向正確認(rèn)識(shí)階段,確認(rèn)多種功能階段,認(rèn)識(shí)完全錯(cuò)誤階段,傳統(tǒng)脾切除術(shù),結(jié)扎脾動(dòng)

7、脈處理脾周韌帶---先易后難, 由淺入深, 步步為營(yíng)搬脾及脾蒂處理---三鉗法,不足之處,強(qiáng)行搬動(dòng)時(shí)→大出血, 此時(shí)盲目鉗夾或縫扎→術(shù)后結(jié)腸瘺、胰尾瘺等并發(fā)癥脾門血管常常是成束處理, 結(jié)扎線松動(dòng)或滑脫→大出血胰尾位于脾蒂內(nèi)下方，處理脾蒂時(shí)胰尾常常被盲目鉗夾或縫扎→術(shù)后胰瘺脾靜脈受到過(guò)度牽拉→靜脈內(nèi)膜受到損傷→脾靜脈血栓易造成腫瘤擴(kuò)散,原位二級(jí)脾蒂離斷脾切除術(shù),二級(jí)脾蒂離斷法-------彭淑牖等 1999

8、年提出原位脾切除術(shù)--------孫文兵2003年提出􀀂,脾蒂的解剖,二級(jí)脾蒂：脾血管主干在脾門處分出2支或多支脾葉血管二級(jí)脾蒂又分出3～5支血管支配脾臟的上、下極，二級(jí)脾蒂上下兩分支與脾門構(gòu)成一間隙,操作要點(diǎn)（一）,在脾臟原位狀態(tài)下盡量徹底地處理胃短血管。使胃底與脾上極、脾上葉血管支完全分離。當(dāng)完全離斷胃短血管后, 將胃底向右上方拉起,借著處理胃短血管的暴露條件, 脾上葉血管顯得較為游離, 如可能, 可先予以結(jié)

9、扎甚至離斷。,操作要點(diǎn)（二）,在脾臟原位狀態(tài)下分支處理二級(jí)脾蒂。方法是沿脾下極分離脾結(jié)腸韌帶和脾腎韌帶, 自脾下極處剪開脾門周圍的漿膜, 自下而上、自淺入深逐支分離、結(jié)扎、切斷脾下極血管、脾下葉動(dòng)靜脈、中葉動(dòng)靜脈( 如果存在的話) 和上葉動(dòng)靜脈,原位二級(jí)脾蒂離斷法的優(yōu)點(diǎn),原位二級(jí)脾蒂離斷法是在脾門將脾動(dòng)靜脈分支分別離斷，避免了大塊集束結(jié)扎原位處理脾門血管，避免損傷胰尾及脾蒂血管膈下感染、腹腔內(nèi)出血等術(shù)后并發(fā)癥明顯減少 原位二

10、級(jí)脾蒂離斷，可減少血管牽拉和內(nèi)膜損傷，降低術(shù)后脾靜脈、門靜脈血栓，降低脾熱的發(fā)生原位切除，減少脾腫瘤切除時(shí)的腫瘤轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì),腹腔鏡下原位二級(jí)脾蒂離斷脾切除,自1991年澳大利亞里斯本皇家醫(yī)院 Delaitre 等完成首例腹腔鏡脾切除術(shù)國(guó)內(nèi)許紅兵1994年7月首例LS 在309醫(yī)院獲得成功 腹腔鏡脾切除術(shù)目前主要用于治療ITP等各種血液系統(tǒng)疾病, 已成為治療ITP脾切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”,體位及穿刺孔的選擇,全麻下，左側(cè)腰背部墊高10

11、°～30°或截石位,根據(jù)不同手術(shù)步驟靈活調(diào)整患者體位。顯示器放于患者頭部前方,術(shù)者站在患者右上方或兩腿之間, 扶鏡助手位于右側(cè)下方。采用三或四孔法: 臍下作一10mmTrocar為腹腔鏡觀察孔，劍突下5cm穿入5mmTrocar，左鎖骨中線臍水平線上3cm穿入10mm Trocar為主操作孔。氣腹壓力維持在14mm Hg以下。,穿刺孔的選擇,操作要點(diǎn),顯露脾臟后先用超聲刀松解結(jié)腸脾曲, 分離脾結(jié)腸韌帶顯露脾臟下極。因

12、腹腔鏡視線及操作器械多為自下而上方向，故游離時(shí)多從脾下極開始。無(wú)損傷胃鉗向右牽拉胃前壁, 超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶和脾胃韌帶中下段，繼續(xù)游離脾腎韌帶及脾背外側(cè)結(jié)締組織，將脾臟輕輕向上抬起,增加脾門的暴露。在保持脾臟原位的情況下,緊靠脾臟自下而上、由淺入深分離脾臟二級(jí)血管分支，即脾葉動(dòng)靜脈支，超聲刀切開脾蒂漿膜層后緊靠脾臟分離脂肪疏松組織，分離出血管分支,用適合的Hemolok血管夾夾閉, 近端上雙夾,遠(yuǎn)端上單夾后剪斷。再分離脾胃韌帶上

13、部及脾膈韌帶,離斷韌帶將切除的脾臟裝入自制的取脾袋中,擴(kuò)大左側(cè)鎖骨中線戳孔至2cm后將標(biāo)本袋口由戳孔處取出,用海綿鉗伸入標(biāo)本袋中將脾臟鉗碎后取出。,自制取脾袋,取結(jié)實(shí)的標(biāo)本袋，邊緣放置彈性較好的鋼絲，將標(biāo)本袋放入腹腔后，袋口自動(dòng)彈開，脾臟可順利放入袋中，取脾時(shí)間大為縮短。,,,住院時(shí)間及費(fèi)用,二級(jí)脾蒂法術(shù)后并發(fā)脾熱及胰漏較切割閉合器法少，從而減少住院時(shí)間及費(fèi)用切割閉合器需4000-5000元、加用釘倉(cāng)(2000元／個(gè))、術(shù)中采用鈦夾(