門靜脈高壓癥合并脾亢行脾切除術(shù)多中心臨床研究.pdf

1、回顧脾臟研究的歷史，脾臟抗感染和抗腫瘤免疫功能己為學術(shù)界所公認。但對病理脾，尤其是門靜脈脈高壓性巨脾的切除與保留，目前仍有爭論。突出表現(xiàn)在臨床的病例分析同實驗室研究的結(jié)果不同，同樣的問題在不同的研究單位之間也有相當大的差異，即便是全國脾外科學組內(nèi)的成員或脾臟外科專家，以及一些持續(xù)關(guān)注并一直從事脾功能研究的學者們，對其中的很多問題也存在原則上的分歧。所以，對于門靜脈高壓癥合并脾亢的病例資料很值得我們進一步去研究。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，由過去

2、的以理論知識加個人經(jīng)驗為指導模式向以循證醫(yī)學為依據(jù)的行醫(yī)模式改變。由于單中心研究樣本量小，說服力較弱，所以本研究采取多中心研究設(shè)計，以增強說服力。回顧性分析2004年1月至2007年6月多家醫(yī)院共350例門脈高壓癥合并脾亢患者資料，探討多家醫(yī)院門脈性病理脾切除病例的近遠期療效，分析門靜脈高壓癥合并脾亢行脾切除術(shù)的近遠期療效和切脾對機體的影響。 臨床資料和方法： 1.臨床資料和方法收集廣東省三家三甲綜合醫(yī)院(中山大學附屬第

3、一醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、中山市博愛醫(yī)院)共350例門靜脈高壓癥合并脾亢行脾切除術(shù)病例資料，手術(shù)分為三組：單純脾切除組(126例)，脾切除加門奇斷流組(191例)，肝脾聯(lián)合切除組(33例)，進行術(shù)后近期療效評價和遠期隨訪調(diào)查。 2.觀察指標及統(tǒng)計方法 (1)手術(shù)前后肝功能的變化情況統(tǒng)計 各手術(shù)組術(shù)前，術(shù)后第1天，術(shù)后第3天，術(shù)后第7天的白蛋白(ALB)，總膽紅素(TBIL)，凝血酶原時間(PT)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(A

4、ST)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(ALT)的變化情況。統(tǒng)計方法：多個樣本均數(shù)間的兩兩比較采用Student-Newman-Keulsq檢驗。 (2)手術(shù)前后血細胞的變化情況統(tǒng)計 各手術(shù)組術(shù)前，術(shù)后第1天，術(shù)后第3天，術(shù)后第7天和術(shù)后第14天的白細胞(WBC)，紅細胞(RBC)，血紅蛋白(HGB)和血小板(PLT)變化情況。 (3)手術(shù)結(jié)果及及近期并發(fā)癥情況統(tǒng)計 各組手術(shù)術(shù)后脾亢癥狀消失情況(白細胞及血小板恢復情況)和近

5、期并發(fā)癥(黃疸，腹水，肺部感染，切口感染，術(shù)后脾熱，肝功能惡化，上消化道再出血者，腹腔內(nèi)出血等)。 (4)病理脾與糖尿病、心血管和消化系統(tǒng)疾病之間的關(guān)系 對術(shù)前伴發(fā)有糖尿病，心血管疾病和消化系統(tǒng)疾病患者進行為期1年的隨訪，比較切脾前后患者對以上疾病控制的滿意情況。統(tǒng)計方法：采用x2檢驗。 (5)脾切除對肝功能和血細胞的遠期影響 通過對29例脾切除后因再出血或其他病因再入院治療或門診復查患者(8.3％)的肝

6、功能和血細胞的資料進行調(diào)查統(tǒng)計，采用單獨樣本t檢驗。 (6)脾切除后并發(fā)肝癌危險因素分析 通過對87例患者隨訪，統(tǒng)計肝硬化合并脾亢時并沒有發(fā)現(xiàn)肝癌，脾切后出現(xiàn)肝癌病例數(shù)。對于肝癌的發(fā)生可能出現(xiàn)的危險因素進行Logistic回歸分析。 (7)脾切除的遠期隨訪350例門脈高壓癥脾切除病人，隨訪共87例(24.9％)，隨訪5個月至4年。 結(jié)果： 1.術(shù)后病理結(jié)果分析門脈高壓癥合并脾亢切片，鏡下所見：脾竇

7、擴張，充盈血液，紅髓內(nèi)細胞和網(wǎng)狀纖維增多，出血灶隨處可見，竇腔受擠壓，界限不清，髓索增粗纖維化。切片行CD34免疫組化染色結(jié)果呈強陽性表達，提示血管內(nèi)皮細胞明顯增多。 2.各組手術(shù)前后肝功能的變化單純脾切除對肝功能影響不大，術(shù)后1天，3天和7天的肝功能各項指標與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計學意義；脾切除加門奇斷流術(shù)除對谷丙轉(zhuǎn)氨酶(AST)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(ALT)稍有影響，對肝功能其他指標均無影響，即術(shù)后第1天轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，從第3天開始降

8、至正常；而對于肝脾聯(lián)合切除，術(shù)后第1天肝功能明顯下降，以白蛋白，凝血酶原時間，轉(zhuǎn)氨酶變化較為顯著；而總膽紅素改變以術(shù)后第3天較為顯著。 3.各組手術(shù)前后血細胞的變化單純脾切除術(shù)組白細胞于術(shù)后1天，3天和7天明顯升高，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學意義，于術(shù)后第14天恢復至正常范圍；紅細胞和血紅蛋白無顯著性變化，血小板于術(shù)后第3天開始回升。脾切除加門奇斷流術(shù)除對血細胞的影響與單純脾切除組完全一致；而行肝脾聯(lián)合切除組血小板恢復較慢，于術(shù)后

9、第7天才恢復至正常范圍并呈繼續(xù)升高之趨勢。 4.各組手術(shù)結(jié)果及近期并發(fā)癥各手術(shù)組術(shù)后脾亢癥狀基本消失，白細胞于術(shù)后1周開始恢復，術(shù)后2周恢復至正常范圍；血小板從術(shù)后3天就恢復至正常范圍，并呈上升趨勢。術(shù)后近期內(nèi)出現(xiàn)黃疸者42例，腹水31例，發(fā)熱34例，上消化道再出血者13例，肺部感染18例，切口感染9例，經(jīng)積極抗感染治療后恢復良好出院。術(shù)后發(fā)生脾熱者7例，肝功能降為C級共23例，術(shù)后出現(xiàn)上消化道再出血者13例，未見有腹腔內(nèi)出血。

10、 5.病理脾與糖尿病、心血管和消化系統(tǒng)疾病之間的關(guān)系對原伴發(fā)糖尿病，心血管和消化道疾病患者切脾后較切脾前病情容易控制。 6.脾切除對肝功能和血細胞的遠期影響通過對29例脾切除后因再出血或其他病因再入院治療或門診復查患者(8.3％)的肝功能和血細胞的資料統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，脾切除對血細胞無影響，而對肝功能有一定的影響，以谷草轉(zhuǎn)氨酶和白蛋白為顯著。 7.脾切除后并發(fā)肝癌危險因素分析通過對87例患者隨訪6~33個月發(fā)現(xiàn)，有6例在

11、肝硬化合并脾亢時并沒有發(fā)現(xiàn)肝癌，脾切后出現(xiàn)肝癌。對于肝癌的發(fā)生可能出現(xiàn)的危險因素進行Logistic回歸分析。結(jié)果提示：脾切除后，肝功能和肝硬化是脾切除后并發(fā)肝癌的危險因素，肝功能越差，肝硬化程度越嚴重，越易發(fā)生肝癌。 8.脾切除的遠期隨訪29例因再出血或大出血或其他原因再次住院治療，6例患者在脾切除后發(fā)生了肝癌，4例死亡，死亡原因是肝衰竭或多臟器功能衰竭(MSOF)，未見有嚴重感染，未發(fā)現(xiàn)有脾切除后兇險性感染(OPSI)。

12、 結(jié)論 1.單純脾切除術(shù)和脾切除加門奇斷流術(shù)術(shù)前術(shù)后對肝功能的近期影響不大，而肝脾聯(lián)合切除對肝功能的損傷較大，術(shù)后出現(xiàn)肝功能下降。 2.門脈高壓癥合并脾亢行脾切除術(shù)對血細胞無影響，而對肝功能有一定的影響，以谷草轉(zhuǎn)氨酶和白蛋白為顯著。 3.脾切除后，肝癌與肝功能和肝硬化程度密切相關(guān)。 4.對原伴發(fā)糖尿病，心血管和消化道疾病患者切脾后較切脾前病情容易控制。 5.總而言之，門脈高壓性脾亢行脾切除術(shù)對