選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(shù)與脾切除加斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥的臨床研究.pdf

1、目的：通過(guò)對(duì)選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(shù)和脾切除加斷流術(shù)臨床應(yīng)用情況的對(duì)比研究，探討選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥的應(yīng)用價(jià)值。 方法：隨訪2002年12月至2007年9月我院實(shí)施的脾切除加斷流術(shù)(斷流術(shù)組)58例，2000年9月至2007年9月由張啟瑜教授創(chuàng)立并實(shí)施的選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(shù)(分流術(shù)組)30例，收集以上病例手術(shù)前后的臨床資料。通過(guò)評(píng)測(cè)其自由門靜脈壓力(freeportalpressure，F(xiàn)PP)、門靜脈系

2、統(tǒng)血栓、食管胃底靜脈曲張程度、外周血細(xì)胞和肝功能、肝性腦病、腹水、生存質(zhì)量和死亡情況等，來(lái)對(duì)兩種術(shù)式及其療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果： 1.FPP的變化： (1).術(shù)前： 分流術(shù)組術(shù)前FPP為40.62±5.04cmH2O，斷流術(shù)組術(shù)前FPP為39.91±4.96cmH2O。二者比較無(wú)明顯差異(P=0.556)。 (2).術(shù)后： 分流術(shù)組術(shù)后脾胃區(qū)靜脈壓力為26.06±5.22cmH2O，腸系膜區(qū)

3、靜脈壓力為36.00±4.89cmH2O，二者均低于本組術(shù)前FPP(P值均為零)。分流術(shù)組術(shù)后脾胃區(qū)靜脈壓力低于術(shù)后腸系膜區(qū)靜脈壓力(P=0)。斷流術(shù)組術(shù)后FPP為36.28±4.36cmH2O，低于本組術(shù)前FPP(P=0)。斷流術(shù)組術(shù)后FPP與分流術(shù)組術(shù)后腸系膜區(qū)靜脈壓力無(wú)差別(P=0.806)。 (3).術(shù)后與正常高值比較： 分流術(shù)組術(shù)后腸系膜區(qū)靜脈壓力的平均水平和斷流術(shù)組術(shù)后FPP的平均水平都高于FPP正常上限24

4、cmH2O(P值均為零)。分流術(shù)組術(shù)后脾胃區(qū)靜脈壓力的平均水平不高于24cmH2O(P=0.055)。 2.B超檢查結(jié)果： 分流術(shù)組和斷流術(shù)組手術(shù)前后分別獲得27例和48例完整B超隨訪資料。 (1).門靜脈系統(tǒng)血栓情況： 分流術(shù)組術(shù)后門靜脈血栓2例，脾靜脈血栓1例(不伴門靜脈血栓)，隨訪期內(nèi)脾腎靜脈吻合口均通暢，總的血栓發(fā)生率11.11％(3/27)，斷流術(shù)組術(shù)后門靜脈血栓16例，脾靜脈血栓4例(2例伴發(fā)

5、門靜脈血栓)，若將斷流術(shù)組中門靜脈血栓同時(shí)合并脾靜脈血栓者視為一例，則其血栓發(fā)生率為37.50％(18/48)。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，斷流術(shù)組術(shù)后門靜脈和脾靜脈血栓總的發(fā)生率高于分流術(shù)組(泊松卡方檢驗(yàn)，P=0.015)。 (2).門靜脈內(nèi)徑變化： 分流術(shù)組術(shù)前門靜脈內(nèi)徑為13.02±2.10mm，斷流術(shù)組術(shù)前門靜脈內(nèi)徑為13.31±1.91mm，二者比較無(wú)差別(P=0.569)。分流術(shù)組術(shù)后門靜脈內(nèi)徑為11.35±1.20mm，斷

6、流術(shù)組術(shù)后門靜脈內(nèi)徑為11.90±1.78mm，二者均低于同組術(shù)前門靜脈內(nèi)徑(P值均為零)。術(shù)后兩組間門靜脈比較亦無(wú)明顯差別(P=0.249)。 3.胃鏡檢查結(jié)果： 分流術(shù)組和斷流術(shù)組術(shù)前術(shù)后分別有13例和28例獲得完整胃鏡隨訪資料。分流術(shù)組食管胃底靜脈曲張完全消失率38.46％(5/13)，改善率38.46％(5/13)，無(wú)明顯變化率23.08％(3/13)；斷流術(shù)組食管胃底靜脈曲張完全消失率10.71％(3/28)，

7、改善率39.29％(11/28)，無(wú)明顯變化率50.00％(14/28)。分流術(shù)組對(duì)食管胃底靜脈曲張的改善效果總體上優(yōu)于斷流術(shù)組(兩組等級(jí)資料比較的秩和檢驗(yàn)Mann-WhitneyU法，P=0.037、)。 4.脾功能亢進(jìn)的緩解情況： 主要通過(guò)術(shù)前術(shù)后白細(xì)胞和血小板的變化反映脾功能亢進(jìn)的緩解情況。 (1).分流術(shù)組： 術(shù)前白細(xì)胞、血小板分別為2.35±1.04×109/L和56.19±31.47×109/

8、L，術(shù)后近期(1～2周)的白細(xì)胞和血小板分別為5.64±2.69×109/L、102.29±54.96×109/L，術(shù)后遠(yuǎn)期(6月～2年)的自細(xì)胞和血小板分別為3.56±1.26×109/L和74.04±33.36×109/L。術(shù)后近、遠(yuǎn)期的白細(xì)胞和血小板均高于術(shù)前，并以近期為更高(P值均小于0.03)。 (2).斷流術(shù)組： 術(shù)前白細(xì)胞和血小板分別為2.77±1.91×109/L和51.85±25.74×109/L，術(shù)后

9、近期的白細(xì)胞和血小板分別為8.27±2.94×109/L和1272.08±158.57×109/L，術(shù)后遠(yuǎn)期的白細(xì)胞和血小板分別為6.46±2.64×109/L和224.19±131.79×109/L，術(shù)后近、遠(yuǎn)期的白細(xì)胞和血小板均高于術(shù)前，并以近期為高(P值均小于0.01)。 (3).分流術(shù)組和斷流術(shù)組比較： 兩組術(shù)前白細(xì)胞和血小板的平均水平無(wú)差別(P值分別為0.240和0.579)。斷流術(shù)組術(shù)后近、遠(yuǎn)期白細(xì)胞和血小板

10、均高于同期分流術(shù)組(P值均小于0.01)。 5.肝功能Child-Pugh評(píng)分： 分流術(shù)組術(shù)前、術(shù)后近期(1～2周)、術(shù)后遠(yuǎn)期(6月～2年)的肝功能Child-Pugh評(píng)分為6.89±1.32、7.28±1.60和6.44±1.29；斷流術(shù)組術(shù)前、術(shù)后近期、術(shù)后遠(yuǎn)期的肝功能Child-Pugh評(píng)分分別為7.10±1.02、6.78±1.15和6.00±1.05。兩組之間評(píng)分無(wú)差別(P值分別為0.556、0.182和0.2

11、10)。分流術(shù)組術(shù)后近、遠(yuǎn)期評(píng)分與術(shù)前無(wú)明顯差別(P值分別為0.287和0.177)，斷流術(shù)組術(shù)后近期評(píng)分與術(shù)前無(wú)差別(P=0.068)，遠(yuǎn)期評(píng)分較術(shù)前降低(P=0)。 6.生存質(zhì)量 采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WorldHealthOrganisationQualityofLifeBREF，WHOQOL-BREF)對(duì)兩組患者從生理、心理、社會(huì)、環(huán)境四個(gè)方面進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)價(jià)。分流術(shù)組和斷流術(shù)組分別獲得完整隨訪資

12、料26例和45例。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，分流術(shù)組和斷流術(shù)組在術(shù)后生理、社會(huì)、環(huán)境三方面均優(yōu)于術(shù)前(P＜0.02)。分流術(shù)組和斷流術(shù)組在生存質(zhì)量上未發(fā)現(xiàn)明顯差異(P＞0.05)。 結(jié)論： 1.選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(shù)和脾切除加斷流術(shù)均能顯著降低門靜脈壓力，而前者在此基礎(chǔ)上起到了區(qū)域性降壓的作用。既顯著降低門靜脈高壓癥時(shí)易出血的脾胃區(qū)靜脈壓力，又能使術(shù)后門靜脈壓力維持在較高水平，有助于門靜脈血流的向肝灌注。 2.脾切除加斷流術(shù)

13、后門靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)生率明顯高于選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(shù)，說(shuō)明后者保留脾臟，減弱了術(shù)后血液高凝狀態(tài)，利于遠(yuǎn)期吻合口的通暢。二者術(shù)后門靜脈內(nèi)徑有所減小，且保持在同一水平，術(shù)后門靜脈壓力亦無(wú)明顯差異，因此，在術(shù)后近期的向肝血流灌注上，選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(shù)和脾切除加斷流術(shù)可以獲得一致的效果。 3.選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(shù)在對(duì)食管胃底靜脈曲張的改善效果上優(yōu)于脾切除加斷流術(shù)，說(shuō)明前者做到了選擇性分流、區(qū)域性降壓的目的，有利于減少食管胃底曲張

14、靜脈再發(fā)出血。 4.脾切除加斷流術(shù)由于切除了脾臟，使得保脾術(shù)式在改善脾功能亢進(jìn)方面難以達(dá)到相近的效果。但選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(shù)亦明顯緩解了脾功能亢進(jìn)，說(shuō)明其脾動(dòng)脈縮窄和脾腎靜脈分流起到了減少脾臟血液過(guò)分阻留的作用。 5.選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(shù)和脾切除加斷流術(shù)在術(shù)后近期和遠(yuǎn)期仍能使肝功能維持在術(shù)前水平，且二者之間無(wú)顯著差異，說(shuō)明兩種術(shù)式均保持了術(shù)后長(zhǎng)期的向肝血流灌注。同時(shí)肝功能的維持也有助于提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。