腹股溝疝的認(rèn)識(shí)與診療進(jìn)展

1、腹股溝疝的認(rèn)識(shí)及診療進(jìn)展,宿松中醫(yī)院外1科王道龍,相關(guān)解剖學(xué)概念定義發(fā)病原因腹股溝疝的分類及分型臨床表現(xiàn)與診斷鑒別診斷治療,相關(guān)解剖學(xué)概念,腹股溝區(qū)解剖層次：腹股溝區(qū)位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外緣的連線，下界為腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)為腹直肌外側(cè)緣。腹股溝區(qū)的腹壁層次由淺及深分為：皮膚、皮下組織、肌肉層（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及其腱膜）、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁層）。1.腹股溝管2.直疝三角

2、3.腹股溝韌帶4.凹間韌帶5.恥骨梳韌帶6.髂恥束7.髂恥弓,腹股溝管(兩口四壁)內(nèi)口:腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm處，由腹橫筋膜所形成的卵圓形裂隙，增厚的環(huán)內(nèi)側(cè)面是由于睪丸通過(guò)筋膜時(shí)筋膜重疊所致，環(huán)的外側(cè)邊附著于腹橫肌，故當(dāng)腹橫肌收縮時(shí)內(nèi)環(huán)被拉向外上方。外口：淺環(huán)或皮下環(huán)，在恥骨結(jié)節(jié)外上方，為腹外斜肌腱膜所形成的一個(gè)三角形裂孔。上壁：腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣及其延續(xù)的聯(lián)合腱構(gòu)成。后壁：腹橫靜脈和腹股溝廉前壁：腹外斜肌

3、腱膜下壁：腹股溝韌帶在腹股溝管深環(huán)是后壁固有的缺陷，淺環(huán)是前壁的固有缺陷。在男性，腹股溝管包含精索及髂腹股溝神經(jīng)，在女性，包含子宮圓韌帶和髂腹股溝神經(jīng)。,直疝三角：又稱海氏三角，腹股溝直疝即從這里脫出。內(nèi)側(cè)邊：腹直肌及其鞘的外側(cè)緣。外側(cè)邊是腹壁下血管，此動(dòng)脈由髂外動(dòng)脈在腹股溝韌帶稍上方發(fā)出。底邊：腹股溝韌帶。腹股溝韌帶：附著于髂前上棘的側(cè)方，從附著點(diǎn)起向內(nèi)下方呈弓狀行向其內(nèi)側(cè)止于恥骨結(jié)節(jié)上。凹間韌帶：又稱腹橫筋膜懸吊帶，由

4、腹橫筋膜在內(nèi)環(huán)側(cè)增厚形成，呈蛛網(wǎng)狀居于腹壁下血管的前鋒，在腹股溝內(nèi)環(huán)之內(nèi)側(cè)，加強(qiáng)了腹股溝管后壁。恥骨梳韌帶：又稱Cooper韌帶，為非常堅(jiān)實(shí)的復(fù)合結(jié)構(gòu)，在恥骨結(jié)節(jié)與髂恥突間加強(qiáng)恥骨梳的骨膜。在內(nèi)測(cè)與腹股溝韌帶相連，形成腔隙韌帶。髂恥束：是腹橫筋膜在腹股溝韌帶深面增厚形成的一束結(jié)締組織，是腹橫筋膜在與髂筋膜胚胎時(shí)期融合形成的，位于腹外斜肌腱膜下緣的后方。經(jīng)常與腹股溝韌帶相混淆，雖很鄰近，但腹股溝韌帶屬于前層（淺肌腱膜層），而髂恥束是深

5、層的一部分（后層結(jié)構(gòu)）。構(gòu)成股管的前、內(nèi)側(cè)部，其呈扇形分布的內(nèi)側(cè)稱為腔隙韌帶，如果構(gòu)成骨管的髂恥束發(fā)育不良可導(dǎo)致股疝的形成。髂恥弓：是髂筋膜致密的內(nèi)側(cè)結(jié)締組織纖維束，介于外側(cè)的肌腔隙和內(nèi)測(cè)的血管腔隙之間。肌腔隙包含髂腰肌、股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，血管腔隙包含股血管。這束致密組織止于恥骨梳狀線，但也參與股鞘后壁和腹股溝管底的組成。是腹外斜肌腱膜纖維（腹股溝韌帶的纖維）的附著點(diǎn)，腹內(nèi)斜肌的一些纖維的起點(diǎn)，腹橫肌、髂恥束的外側(cè)附著點(diǎn)。,股區(qū)：

6、股管：是腹股溝韌帶后側(cè)一錐形盲管，緊貼股靜脈內(nèi)側(cè)，位于恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)方2-3cm處，其上端是恥骨梳韌帶，下端在腹股溝韌帶下方1.5cm處，其內(nèi)容物為淋巴組織和少量疏松結(jié)締組織。后方為恥骨肌及其筋膜，前方為闊筋膜、篩筋膜和隱靜脈裂孔上緣，其上端內(nèi)側(cè)和陷窩韌帶相連，外側(cè)借纖維隔與股靜脈相鄰。股環(huán)是股管的上口，下口對(duì)向闊筋膜所形成的卵圓窩。股環(huán)的前界由髂恥束形成，環(huán)的內(nèi)面由髂恥束和恥骨梳韌帶的筋膜混合時(shí)形成的彎曲纖維組織，環(huán)的后面由恥骨肌筋膜

7、和恥骨上肢組成，環(huán)口可由薄弱的膜封閉，但此膜不足以防止內(nèi)臟或結(jié)締組織脫如此短管，如腹腔內(nèi)容物經(jīng)股環(huán)、股管出于卵圓窩，則形成股疝，股疝表現(xiàn)為卵圓窩上方皮膚的膨出。由于女性骨盆較寬，肌肉不發(fā)達(dá)，血管韌帶較細(xì)，故股環(huán)口徑明顯大于男性，是股疝好發(fā)于女性的原因之一。股鞘：是腹橫筋膜呈管狀加長(zhǎng)的纖維性組織，其前內(nèi)側(cè)壁是由髂恥束延續(xù)的腹橫筋膜組成，其后壁是由腹橫筋膜形成的髂腰筋膜的延續(xù)，后內(nèi)側(cè)壁由恥骨肌筋膜和髂恥弓衍生。分為外側(cè)股動(dòng)脈腔、中間靜脈腔

8、和內(nèi)測(cè)股管。股鞘的前、后壁和血管外膜在股鞘的下方融合。,肌恥骨孔：所有來(lái)自腹股溝的疝均發(fā)生在一片薄弱區(qū)域，命名為肌恥骨孔。位于下腹壁與骨盆相連水平，是一卵圓形裂孔，近似四邊形，構(gòu)成是：上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為恥骨梳的骨膜，內(nèi)側(cè)為腹直肌，外側(cè)為髂腰肌。在淺部，肌恥骨孔被腹股溝韌帶和其后方的髂恥束分隔為上下兩個(gè)區(qū)域，在上方腹股溝水平處為精索（或子宮圓韌帶）的通道，有內(nèi)環(huán)和直疝三角，此區(qū)域的缺陷導(dǎo)致腹股溝斜疝和直疝，而下方股

9、水平為股管的通道，有股血管和神經(jīng)穿過(guò)，此區(qū)域的缺陷導(dǎo)致位于股血管周圍各個(gè)位置的股疝。深部，肌恥骨孔由腹橫筋膜封閉，腹橫筋膜外翻包繞在穿過(guò)次區(qū)域的精索或股結(jié)構(gòu)周圍。,精索：始于腹股溝管內(nèi)環(huán)，經(jīng)腹股溝管及皮下環(huán)進(jìn)入陰囊，終于睪丸后下緣，精索在皮下環(huán)以下至睪丸的一段活動(dòng)度大，容易摸到。是由三層筋膜包繞著輸精管及動(dòng)、靜脈和蔓狀靜脈叢和兩根神經(jīng)（生殖股神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng))組成。髂腹股溝神經(jīng)恰好位于精索內(nèi)容物的側(cè)方，生殖股神經(jīng)的生殖支通過(guò)內(nèi)環(huán)進(jìn)入腹

10、股溝管，支配提睪肌。蔓狀靜脈叢位于精索的最前方，后方是輸精管或者疝囊。精索進(jìn)入腹股溝管內(nèi)環(huán)以后，由來(lái)自于腹橫筋膜的精索內(nèi)筋膜所覆蓋，在腹內(nèi)斜肌以及腹橫肌弓狀緣以下尚有縱行的提睪肌筋膜，提睪肌由腹內(nèi)斜肌和腹橫肌組成，精索通過(guò)皮下環(huán)時(shí)又有來(lái)自于腹外斜肌腱膜的精索外筋膜加入。腹股溝疝手術(shù)時(shí)，須將提睪肌和精索內(nèi)筋膜切開(kāi)方能顯露疝囊。輸精管位于精索血管的后方，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意加以保護(hù)。子宮圓韌帶：起自子宮角，沿骨盆側(cè)壁向前外行，越過(guò)髂血管上方，腹壁

11、下動(dòng)脈外側(cè)，經(jīng)腹股溝管深環(huán)穿腹股溝管全長(zhǎng)，止于陰阜和大陰唇皮下。,腹前外側(cè)壁深層的血管和神經(jīng)：1.髂腹下神經(jīng)：起自T12、L1前支，從腰大肌穿出后走形于腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間至髂前上棘內(nèi)側(cè)2-3cm處穿過(guò)腹內(nèi)斜肌，并緊靠腹內(nèi)斜肌表面的肌膜向內(nèi)下方走行，腹外斜肌腱膜覆蓋于其表面，在皮下環(huán)上方2.5-3cm處穿出腹外斜肌腱膜，分布于恥骨上方的皮膚。沿途分支支配腹橫肌和腹內(nèi)斜肌。若麥?zhǔn)锨锌趥按松窠?jīng)，致腹股溝區(qū)肌肉松弛、萎縮，則易發(fā)生腹股溝

12、疝。2.髂腹股溝神經(jīng)：起自L1神經(jīng)前支，位于髂腹下神經(jīng)下方一橫指處并與之平行走形，穿出腹內(nèi)斜肌后入腹股溝管，行于精索或子宮圓韌帶的上方，出皮下環(huán)后分布于股部上內(nèi)側(cè)面、陰囊或大陰唇的皮膚。髂腹股溝神經(jīng)支配部分腹內(nèi)斜肌。和3.生殖股神經(jīng)：起自L1、2前支，自腰大肌前面穿出，沿該肌前面下降分為生殖支和股支。1）生殖支：為精索外神經(jīng)，經(jīng)內(nèi)環(huán)入腹股溝管，與精索或子宮圓韌帶伴行出淺環(huán)，分布于提睪肌和陰囊前側(cè)方大部分區(qū)域或大陰唇的皮膚；2）股支：

13、腰髂腹股溝神經(jīng)，穿過(guò)或者在腹股溝韌帶下方穿過(guò)腹股溝韌帶，伴髂外動(dòng)脈下降穿卵圓窩分布于股三角皮膚。異常的閉孔動(dòng)脈腹壁（亦稱死亡冠）：腹壁下動(dòng)脈發(fā)出的閉孔支，沿恥骨后行至閉孔，經(jīng)股環(huán)內(nèi)側(cè)緣，與閉孔動(dòng)脈發(fā)出的恥骨支吻合形成異常閉孔動(dòng)脈，于股疝疝囊頸緊鄰，故松解時(shí)應(yīng)注意。,Bogros間隙（亦稱腹膜前間隙）：壁腹膜和腹橫筋膜后層的間隙，外側(cè)為髂筋膜，前方為腹橫筋膜，后方是壁腹膜，其內(nèi)除了少量脂肪組織外沒(méi)有什么實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)，切開(kāi)腹橫筋膜即可暴露次

14、間隙，對(duì)于現(xiàn)代疝外科的意義在于它是后入路修補(bǔ)（Stoppa,Nyhus修補(bǔ)）和腹腔鏡修補(bǔ)（TEP及TAPP）要分離的空間，亦是放置補(bǔ)片的空間。Retzus間隙：又稱恥骨后間隙或膀胱前間隙，在腹直肌后方很容易到大，TEP手術(shù)是利用這一間隙建立操作空間。,定義：腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，即在腹股溝區(qū)域腹壁存在缺損，有突向體表的疝囊結(jié)果，腹腔內(nèi)的器官或組織可通過(guò)先天的或后天形成的腹壁缺損進(jìn)入疝囊。典型的腹股溝疝有疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)

15、容物和疝被蓋等結(jié)構(gòu)。依據(jù)解剖學(xué)上的“肌恥骨孔”概念，腹股溝疝包括斜疝、直疝、股疝及較為罕見(jiàn)的股血管前、外側(cè)疝等。,發(fā)病原因（通常都是多因素作用的結(jié)果）：1.鞘狀突未閉：對(duì)于嬰幼兒及兒童而言，是導(dǎo)致腹股溝疝的主要原因，對(duì)于成人鞘狀突完全或部分未閉是引起腹股溝疝的基本原因。2.筋膜因素：防止疝復(fù)發(fā)的最后屏障是筋膜。腹橫筋膜由膠原纖維組成，并且由膠原纖維決定它的強(qiáng)度。膠原纖維是有活力的，并能保持生成和分解動(dòng)態(tài)平衡。干擾這個(gè)平衡或產(chǎn)生異常膠

16、原纖維的因素都將導(dǎo)致腹橫筋膜削弱、變薄。3.肌肉組織因素：肌肉封閉作用通過(guò)腹壓增加導(dǎo)致肌肉收縮后上提實(shí)現(xiàn)，同時(shí)，肌肉封閉機(jī)制會(huì)遮蓋內(nèi)環(huán)，對(duì)抗腹內(nèi)壓。腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的下部纖維及聯(lián)合肌腱遮蓋著精索。包繞腹股溝管的纖維在肌肉收縮時(shí)會(huì)縮短，下降到接近腹股溝韌帶的水平，腹外斜肌及其筋膜可以對(duì)抗腹內(nèi)壓，加強(qiáng)腹股溝管后壁。4.腹內(nèi)壓增高的因素：缺少身體鍛煉，生活工作的壓力都削弱了腹壁肌肉、人體的抵抗機(jī)制和腹橫筋膜，所以最終失去防衛(wèi)力量。5.其

17、他因素：遺傳抑素、長(zhǎng)期吸煙、肥胖、下腹部低位切口、長(zhǎng)期重體力勞作等可能與腹股溝疝的發(fā)生有關(guān)。,復(fù)發(fā)疝的原因,1.早期復(fù)發(fā)疝：疝修補(bǔ)術(shù)的成功在于精細(xì)操作，減少組織損傷、血腫和感染，避免張力縫合。張力縫合會(huì)導(dǎo)致組織缺血、受壓、壞死而失去保護(hù)作用。2.影響組織愈合的因素：術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良，切口感染，補(bǔ)片感染等。3.全身因素對(duì)疝復(fù)發(fā)的影響：低蛋白血癥，全身消耗性疾病，長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)不良，吸煙等。4.疝的局部影響因素：大疝組織創(chuàng)傷

18、大，較易復(fù)發(fā)。5.手術(shù)探查與遺漏：在進(jìn)行直疝修補(bǔ)時(shí)，要探查尋找有無(wú)同時(shí)發(fā)生的斜疝。尤其是嬰兒和兒童的疝囊壁極薄，有時(shí)精索的筋膜被誤認(rèn)為是疝囊壁而被切除，術(shù)后立即復(fù)發(fā)；修補(bǔ)腹股溝疝時(shí)也要防止容易被遺漏的股疝的疝囊。6.補(bǔ)片的大小與位置：無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)片與疝環(huán)邊緣組織需要重疊至少3-8cm，以防補(bǔ)片皺縮。補(bǔ)片與組織重疊區(qū)域越大，能夠使補(bǔ)片對(duì)抗腹內(nèi)壓力的力量就會(huì)越大。補(bǔ)片必須牢固固定，防止補(bǔ)片移位或卷曲，避免疝缺損處暴露而發(fā)生疝的復(fù)

19、發(fā)。,腹股溝疝的分類,按疝發(fā)生的解剖部位分類：1.斜疝：自內(nèi)環(huán)進(jìn)入腹股溝管內(nèi)的疝2.直疝：自直疝三角突起的疝3.股疝：經(jīng)股環(huán)進(jìn)入股管的疝4.復(fù)合疝：同時(shí)存在以上兩種或兩種以上類型的疝5.股血管周圍疝：位于股血管鉗或外側(cè)的疝，臨床較罕見(jiàn)。,按疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊的狀況分類：1.易復(fù)性疝：疝常在站立或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，平臥休息后或用手推送后可回納腹腔。2.難復(fù)性疝：疝不能完全回納，但疝內(nèi)容物未發(fā)生器質(zhì)性病理改變?；瑒?dòng)性疝屬難復(fù)性疝的一種

20、類型，因其有部分疝囊是由腹腔內(nèi)臟所構(gòu)成。3.嵌頓性疝：疝內(nèi)容物在疝環(huán)處受壓，不能還納，可有某些臨床癥狀（如腹痛和消化道梗阻的表現(xiàn)，但尚未發(fā)生血運(yùn)障礙。4.狡窄性疝：嵌頓性疝病程的延續(xù)，疝內(nèi)容物出現(xiàn)了血運(yùn)障礙，若不及時(shí)處理可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至因腸穿孔、腹膜炎而危及生命。,腹股溝疝的分類,特殊類型的疝：進(jìn)入疝囊的內(nèi)容物相對(duì)特殊，對(duì)疾病的發(fā)展和治療有一定的影響，包括以下幾種類型。1.Richter疝：嵌頓的疝內(nèi)容物僅為部分腸壁，即使

21、出現(xiàn)嵌頓或發(fā)生了絞窄，但臨床上可無(wú)腸梗阻的表現(xiàn)。2.Littre疝：嵌頓的疝內(nèi)容物是小腸憩室（通常為Meckel憩室）。此類疝易發(fā)生絞窄。3.Maydl疝：一種逆行性嵌頓疝，兩個(gè)或更多的腸襻進(jìn)入疝囊，其間的腸襻仍位于腹腔，形如W狀，位于疝囊內(nèi)的腸襻血運(yùn)可以正常，但腹腔內(nèi)的腸襻可能有壞死，需要全面的探查。,4.Amyand疝：疝內(nèi)容物為闌尾，因闌尾常并發(fā)炎癥、壞死，需要全面的檢查。,腹股溝疝的分型,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組分

22、型標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)疝發(fā)生的原因、部分、內(nèi)容物的臨床表現(xiàn)等對(duì)腹股溝疝進(jìn)行分型，分成I、II、III、IV型，該分型有利于實(shí)施疝手術(shù)的個(gè)體化方案，同時(shí)，有助于隨訪時(shí)對(duì)不同病變使用不同手術(shù)方法的效果作出判斷。I型：疝環(huán)缺損≤1.5cm(約1個(gè)指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整；II型：疝環(huán)缺損最大直徑1.5-3.0cm(約2個(gè)指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在但薄且張力降低，腹股溝管后壁不完整；III型：疝環(huán)缺損≥3.0cm(大于兩

23、指），疝環(huán)周圍腹橫筋膜或薄而無(wú)張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損；IV型：復(fù)發(fā)疝。腹橫肌腱弓下緣和腹股溝韌帶上緣之間即恥骨肌孔的上半側(cè)內(nèi)無(wú)腱膜及肌肉組織，則視其為腹股溝管后壁結(jié)構(gòu)缺損。,腹股溝疝的臨床表現(xiàn)和診斷,疝的發(fā)生一般開(kāi)始并無(wú)明顯癥狀，大部分病人因發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)腫物就診。開(kāi)始腫塊較小，僅在病人站立、勞動(dòng)、行走、跑步、劇咳或嬰兒啼哭時(shí)出現(xiàn)，平臥或用手按壓時(shí)腫塊可自行回納、消失。疝內(nèi)容物可能為腸管、大網(wǎng)膜等。病人一般無(wú)特殊不適，僅偶爾伴局

24、部脹痛或牽涉痛。隨著疾病的發(fā)展，腫塊可逐漸增大，自腹股溝下降至陰囊內(nèi)或大陰唇，行走不便和影響勞動(dòng)。檢查疝病人時(shí)，將疝囊完全回納入腹腔后，用食指尖輕輕經(jīng)陰囊皮膚沿精索向上伸入擴(kuò)大的外環(huán)，囑病人咳嗽，則指尖有沖擊感。另用手指緊壓腹股溝管內(nèi)環(huán)，然后住病人用力咳嗽，斜疝腫塊不出現(xiàn)，若移開(kāi)手指，則可見(jiàn)腫塊自腹股溝中點(diǎn)自外上向內(nèi)下鼓出。疝內(nèi)容物如為腸襻，則腫塊柔軟、光滑，叩之呈鼓音?；丶{時(shí)常先有阻力，一旦回納，腫塊即較快消失，并在腸襻進(jìn)入腹腔時(shí)發(fā)出

25、咕嚕聲。若疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，則腫塊堅(jiān)韌叩診呈濁音，回納緩慢。,腹股溝疝的臨床表現(xiàn)與診斷,部分疝病人可能出現(xiàn)疝囊突出后，無(wú)法回納或不能完全回納至腹腔內(nèi)，但病人并無(wú)明顯疼痛等癥狀，稱為難復(fù)性疝。但滑動(dòng)性斜疝疝塊除了不能完全回納外，尚有消化不良和便秘等癥狀。嵌頓性疝多見(jiàn)于突起腹壓劇增如重體力勞動(dòng)、排便甚至咳嗽等情況后，腹股溝區(qū)出現(xiàn)無(wú)法回納腫物，同時(shí)伴有明顯疼痛不適。發(fā)生嵌頓多為斜疝，嵌頓內(nèi)容物大部分為腸管（80%），其余為大網(wǎng)膜（15%），

26、少許為內(nèi)臟器官，如卵巢。嵌頓為大網(wǎng)膜時(shí)，局部疼痛較輕；如為腸襻時(shí)，不但局部疼痛明顯，還可伴有陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等機(jī)械性腸梗阻癥狀。隨時(shí)間推移，影響血運(yùn)情況，形成絞窄性疝，危及生命。腸管一般在發(fā)生絞窄后6h出現(xiàn)不可逆行壞死，大網(wǎng)膜時(shí)間會(huì)長(zhǎng)一些。嵌頓疝一旦發(fā)生，一般難以回納，除一些特殊情況，均需急診手術(shù)治療。一旦發(fā)生絞窄，必須急診手術(shù)治療。絞窄性疝臨床癥狀多較嚴(yán)重，但在腸壞死穿孔時(shí)，疼痛可因疝塊壓力驟降而暫時(shí)有所緩解，

27、絞窄時(shí)間較長(zhǎng)者，由于疝內(nèi)容物發(fā)生感染，侵及周圍組織，引起疝外被蓋組織的急性炎癥，嚴(yán)重可發(fā)生膿毒癥。腹股溝直疝常見(jiàn)于年老體弱者，直疝囊頸寬大，疝內(nèi)容物又直接從后向前頂出，平臥后多自行回納，極少發(fā)生嵌頓，直疝很少進(jìn)入陰囊，疝內(nèi)容物常為小腸或大網(wǎng)膜，膀胱有時(shí)進(jìn)入疝囊，稱為滑動(dòng)性直疝。,腹股溝疝診斷一般不難，可通過(guò)B超，腹部CT、MRI等檢查來(lái)輔助診斷。但要確定是腹股溝斜疝還是直疝有時(shí)并不容易（據(jù)統(tǒng)計(jì)即使對(duì)于一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科也只能將69%

28、的病例區(qū)分為斜疝或直疝）,腹股溝斜疝和直疝的鑒別,,,,腹股溝疝還可與如下疾病鑒別,1.睪丸鞘膜積液：鞘膜積液呈現(xiàn)的腫塊完全在陰囊內(nèi)，其上界可以清楚的摸到。透光實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性。腹股溝斜疝進(jìn)入陰囊時(shí)，可在腫塊后方摸到實(shí)質(zhì)感的睪丸，但鞘膜積液時(shí)，睪丸在積液中間，腫塊各方向都呈囊性感而不能摸到睪丸。2.交通性鞘膜積液：腫塊的外形與睪丸鞘膜積液相似。于每日起床后或站立活動(dòng)時(shí)腫塊緩慢的出現(xiàn)并增大，平臥或睡覺(jué)后腫塊逐漸縮小，擠壓腫塊，其體積也可逐漸減

29、少，透光實(shí)驗(yàn)（+）。3.精索鞘膜積液：腫塊較小，在腹股溝管內(nèi)，牽拉同側(cè)睪丸可見(jiàn)腫塊移動(dòng)。4.隱睪：腹股溝管內(nèi)下降不全的睪丸可被誤診為斜疝及精索鞘膜積液。擠壓時(shí)可出現(xiàn)脹痛感。如患側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如，則診斷更明確。5.股疝需與淋巴結(jié)腫大，大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)，腹股溝區(qū)脂肪瘤、髂腰部寒性膿腫鑒別。,治療,腹股溝疝一旦發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)盡早處理。1.非手術(shù)治療：1歲以下嬰幼兒可暫不行手術(shù)，嬰幼兒腹肌可隨軀體生長(zhǎng)逐漸強(qiáng)壯，疝有自行消失的可能?？刹捎妹蘧€

30、束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，防止疝塊突出并給發(fā)育中的腹肌已加強(qiáng)腹壁的機(jī)會(huì)。年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者，白天可使用醫(yī)用疝帶阻止疝塊突出。2.手術(shù)治療：1）純組織修補(bǔ)2）無(wú)張力疝修補(bǔ)3）腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)式的選擇應(yīng)遵循個(gè)體化治療的原則。,,,術(shù)式個(gè)體化治療：無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)是主流。無(wú)張力修補(bǔ)以腹膜前間隙修補(bǔ)為主。腹橫筋膜不薄弱，選lichtenstein。年輕未生育的男性建議加強(qiáng)腹股溝后壁的修補(bǔ)術(shù)式（Bassini

31、、Shoudice等），或Lichtenstein。年輕未生育的男性建議加強(qiáng)腹股溝后壁的經(jīng)典縫合修補(bǔ)（如Bassini、Shouldice 等），或用生物補(bǔ)片行Lichtenstein,純組織修補(bǔ)疝囊高位結(jié)扎術(shù)：顯露疝囊頸，予以高位結(jié)扎、貫穿縫扎或荷包縫合，然后切去疝囊。高位以見(jiàn)到腹膜外脂肪為標(biāo)志。嬰幼兒疝通常只需高位結(jié)扎。加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管前壁（ferguson術(shù)）：在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，目的是消滅腹內(nèi)

32、斜肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的空隙。適用于腹橫筋膜無(wú)缺損、腹股溝管后壁尚健全的患者。加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管后壁的方法：1.Bassini：提起精索，在其后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。2.Halsted:與bassini法相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合，從而把精索移至腹壁下皮下層與腹外斜肌腱膜之間。3.McVay:是在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上，可用于股疝修補(bǔ)。4

33、.Shouldice:將3腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開(kāi)，直至內(nèi)環(huán)，將切開(kāi)的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣縫于髂恥束上，以再造合適內(nèi)環(huán)，然后按Bassin術(shù)修補(bǔ)。適用于較大成人較大腹股溝斜疝和直疝。,純組織修補(bǔ)的適應(yīng)證:1.成人腹股溝疝2.2歲后的幼兒腹股溝疝禁忌證：1.6個(gè)月內(nèi)嬰兒，并且未發(fā)生嵌頓者。2.成年但全身身體情況不佳（如惡性腫瘤晚期、肝硬化腹水、嚴(yán)重心臟疾病、血液疾病或凝血機(jī)制障礙病人

34、及各種原因引起的生命體征不穩(wěn)定者或其他不利于手術(shù)，不能耐受麻醉等疾?。?.其他難治之癥及年老生命不久者。4.疝病人合并慢性咳嗽、慢性便秘、前列腺肥大等疾病時(shí)，為防止疝手術(shù)后復(fù)發(fā)，因積極治療上述疾病，擇期再行手術(shù)。,無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：1.Lichtenstein術(shù)（無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)）2.網(wǎng)塞補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)3.Stoppa術(shù)（后入路術(shù)式）單純組織縫合修補(bǔ)往往不能起到持久修補(bǔ)的預(yù)期效果，生物補(bǔ)片使腹壁得到長(zhǎng)期持續(xù)的加固。,30,常用的

35、補(bǔ)片材料,—聚丙烯、聚酯材料—膨化聚四氟乙烯—可吸收材料—其他生物材料,理想生物材料：在組織中液中不引起物理變化，無(wú)化學(xué)活性，不存在炎癥或異物反應(yīng)，無(wú)致癌性，不產(chǎn)生過(guò)敏或致高敏，能耐受機(jī)械扭曲，能被隨意裁剪，可消毒。,腹股溝疝補(bǔ)片放置層次,,腹腔內(nèi)IPOM,肌肉后方sublay,肌肉前方onlay,受力模式圖,,,,,,,,,,,,,,,,,肌肉前方onlay,肌肉后方sublay,,腹膜,腹橫筋膜、肌層,補(bǔ)片,,,,

36、,,,腹腔內(nèi)IPOM,,,腹膜,補(bǔ)片,腹膜,腹橫筋膜、肌層,腹橫筋膜、肌層,補(bǔ)片,腹橫筋膜的重要作用,加強(qiáng)腹橫筋膜的強(qiáng)度是腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的關(guān)鍵疝手術(shù)只有觸及腹橫筋膜深面時(shí)才存在后入路術(shù),腹膜前修補(bǔ)術(shù)的合理性,1、符合病因?qū)W說(shuō)2、符合解剖結(jié)構(gòu)3、符合力學(xué)原理4、腹膜前間隙有足夠的空間,允許植入更大 的補(bǔ)片,減少了復(fù)發(fā)。老年患者、直疝、復(fù)合疝、雙側(cè)疝患者、存在腹內(nèi)壓增高因素的患者，腹橫筋膜大多比較薄弱，選擇該手

37、術(shù)方式更合理。,腹膜前疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥,腹膜前修補(bǔ)應(yīng)用對(duì)象多為疑難、復(fù)雜病例，但是其手術(shù)并發(fā)癥與其他傳統(tǒng)手術(shù)的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.血腫：由于血腫可沿腹膜后疏松間隙蔓延，血腫可能很大而腹部并無(wú)明顯體征，血腫會(huì)影響補(bǔ)片與組織快速融合，可能會(huì)導(dǎo)致補(bǔ)片移位。處理方法：手術(shù)止血、引流，穿刺抽吸，術(shù)中放置引流是預(yù)防重要措施。2.感染：包括淺表感染和深部感染，處理措施是應(yīng)用抗生素，敞開(kāi)傷口，沖洗引流等。不要隨意移動(dòng)補(bǔ)片，大網(wǎng)孔補(bǔ)

38、片可與組織融合且具有一定抗感染能力。3.鞘膜腔積液：由淋巴微循環(huán)和靜脈回流障礙導(dǎo)致，表現(xiàn)為陰囊腫塊，觀察為主，不消失者可以通過(guò)簡(jiǎn)單的引流或鞘膜切除術(shù)治療。4.復(fù)發(fā)：與術(shù)中操作有關(guān)：補(bǔ)片過(guò)小，或者補(bǔ)片卷曲、皺縮或移位，與術(shù)后病人護(hù)理有關(guān)。,腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù),TAPP（腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)）TEP（腹腔鏡下全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)）術(shù)中肌恥骨孔一定要解剖充分,手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證與開(kāi)放手術(shù)相同。禁忌證（相對(duì)與絕對(duì)）：前下腹

39、部手術(shù)史，盆腔放射治療，曾進(jìn)行過(guò)腹膜外手術(shù)（如恥骨后前列腺根治術(shù)），以及有心腦血管疾患不耐受全麻者。,腹腔鏡疝修補(bǔ)優(yōu)勢(shì),1.病人術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，經(jīng)濟(jì)效益佳；2.切口感染幾率低，幾乎不發(fā)生切口感染；3.術(shù)中可觀察評(píng)估整個(gè)肌恥骨孔，對(duì)合并疝，雙側(cè)疝，復(fù)發(fā)疝尤其有優(yōu)勢(shì)；4.術(shù)中可發(fā)現(xiàn)隱匿疝；5.腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率低于其他疝修補(bǔ)術(shù)。注意并不是所謂的“微創(chuàng)”,而是通過(guò)腹腔鏡器械進(jìn)行的腹膜前修補(bǔ)手術(shù),具有“后入路”、“可探察性”、“

40、直視下操作”的特點(diǎn),腹腔鏡疝術(shù)后并發(fā)癥：1.與病人有關(guān)：尿滯留，其他（心肌梗塞、肺栓塞、呼吸功能障礙等）2.與疝修補(bǔ)術(shù)有關(guān)：1）血清腫；2）水囊腫，3）神經(jīng)痛，4）神經(jīng)卡壓，5神經(jīng)損傷：髂腹股溝神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)，6）腹股溝管痛：早期（一過(guò)性），晚期（慢性），7）睪丸問(wèn)題：疼痛、腫脹、睪丸炎；8）戳孔疝；9）切口感染等。,疝手術(shù)術(shù)前處理,1.術(shù)前作詳細(xì)體格檢查及必要化驗(yàn)，需特別注意檢查心、肺、血液及手術(shù)部位；2。術(shù)前需確認(rèn)病人是否