腹股溝疝的認識與診療進展

1、腹股溝疝的認識及診療進展,宿松中醫(yī)院外1科王道龍,相關解剖學概念定義發(fā)病原因腹股溝疝的分類及分型臨床表現(xiàn)與診斷鑒別診斷治療,相關解剖學概念,腹股溝區(qū)解剖層次：腹股溝區(qū)位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外緣的連線，下界為腹股溝韌帶，內側為腹直肌外側緣。腹股溝區(qū)的腹壁層次由淺及深分為：皮膚、皮下組織、肌肉層（腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌以及其腱膜）、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁層）。1.腹股溝管2.直疝三角

2、3.腹股溝韌帶4.凹間韌帶5.恥骨梳韌帶6.髂恥束7.髂恥弓,腹股溝管(兩口四壁)內口:腹股溝韌帶中點上方2cm處，由腹橫筋膜所形成的卵圓形裂隙，增厚的環(huán)內側面是由于睪丸通過筋膜時筋膜重疊所致，環(huán)的外側邊附著于腹橫肌，故當腹橫肌收縮時內環(huán)被拉向外上方。外口：淺環(huán)或皮下環(huán)，在恥骨結節(jié)外上方，為腹外斜肌腱膜所形成的一個三角形裂孔。上壁：腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣及其延續(xù)的聯(lián)合腱構成。后壁：腹橫靜脈和腹股溝廉前壁：腹外斜肌

3、腱膜下壁：腹股溝韌帶在腹股溝管深環(huán)是后壁固有的缺陷，淺環(huán)是前壁的固有缺陷。在男性，腹股溝管包含精索及髂腹股溝神經，在女性，包含子宮圓韌帶和髂腹股溝神經。,直疝三角：又稱海氏三角，腹股溝直疝即從這里脫出。內側邊：腹直肌及其鞘的外側緣。外側邊是腹壁下血管，此動脈由髂外動脈在腹股溝韌帶稍上方發(fā)出。底邊：腹股溝韌帶。腹股溝韌帶：附著于髂前上棘的側方，從附著點起向內下方呈弓狀行向其內側止于恥骨結節(jié)上。凹間韌帶：又稱腹橫筋膜懸吊帶，由

4、腹橫筋膜在內環(huán)側增厚形成，呈蛛網(wǎng)狀居于腹壁下血管的前鋒，在腹股溝內環(huán)之內側，加強了腹股溝管后壁。恥骨梳韌帶：又稱Cooper韌帶，為非常堅實的復合結構，在恥骨結節(jié)與髂恥突間加強恥骨梳的骨膜。在內測與腹股溝韌帶相連，形成腔隙韌帶。髂恥束：是腹橫筋膜在腹股溝韌帶深面增厚形成的一束結締組織，是腹橫筋膜在與髂筋膜胚胎時期融合形成的，位于腹外斜肌腱膜下緣的后方。經常與腹股溝韌帶相混淆，雖很鄰近，但腹股溝韌帶屬于前層（淺肌腱膜層），而髂恥束是深

5、層的一部分（后層結構）。構成股管的前、內側部，其呈扇形分布的內側稱為腔隙韌帶，如果構成骨管的髂恥束發(fā)育不良可導致股疝的形成。髂恥弓：是髂筋膜致密的內側結締組織纖維束，介于外側的肌腔隙和內測的血管腔隙之間。肌腔隙包含髂腰肌、股神經和股外側皮神經，血管腔隙包含股血管。這束致密組織止于恥骨梳狀線，但也參與股鞘后壁和腹股溝管底的組成。是腹外斜肌腱膜纖維（腹股溝韌帶的纖維）的附著點，腹內斜肌的一些纖維的起點，腹橫肌、髂恥束的外側附著點。,股區(qū)：

6、股管：是腹股溝韌帶后側一錐形盲管，緊貼股靜脈內側，位于恥骨結節(jié)外側方2-3cm處，其上端是恥骨梳韌帶，下端在腹股溝韌帶下方1.5cm處，其內容物為淋巴組織和少量疏松結締組織。后方為恥骨肌及其筋膜，前方為闊筋膜、篩筋膜和隱靜脈裂孔上緣，其上端內側和陷窩韌帶相連，外側借纖維隔與股靜脈相鄰。股環(huán)是股管的上口，下口對向闊筋膜所形成的卵圓窩。股環(huán)的前界由髂恥束形成，環(huán)的內面由髂恥束和恥骨梳韌帶的筋膜混合時形成的彎曲纖維組織，環(huán)的后面由恥骨肌筋膜

7、和恥骨上肢組成，環(huán)口可由薄弱的膜封閉，但此膜不足以防止內臟或結締組織脫如此短管，如腹腔內容物經股環(huán)、股管出于卵圓窩，則形成股疝，股疝表現(xiàn)為卵圓窩上方皮膚的膨出。由于女性骨盆較寬，肌肉不發(fā)達，血管韌帶較細，故股環(huán)口徑明顯大于男性，是股疝好發(fā)于女性的原因之一。股鞘：是腹橫筋膜呈管狀加長的纖維性組織，其前內側壁是由髂恥束延續(xù)的腹橫筋膜組成，其后壁是由腹橫筋膜形成的髂腰筋膜的延續(xù)，后內側壁由恥骨肌筋膜和髂恥弓衍生。分為外側股動脈腔、中間靜脈腔

8、和內測股管。股鞘的前、后壁和血管外膜在股鞘的下方融合。,肌恥骨孔：所有來自腹股溝的疝均發(fā)生在一片薄弱區(qū)域，命名為肌恥骨孔。位于下腹壁與骨盆相連水平，是一卵圓形裂孔，近似四邊形，構成是：上界為腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為恥骨梳的骨膜，內側為腹直肌，外側為髂腰肌。在淺部，肌恥骨孔被腹股溝韌帶和其后方的髂恥束分隔為上下兩個區(qū)域，在上方腹股溝水平處為精索（或子宮圓韌帶）的通道，有內環(huán)和直疝三角，此區(qū)域的缺陷導致腹股溝斜疝和直疝，而下方股

9、水平為股管的通道，有股血管和神經穿過，此區(qū)域的缺陷導致位于股血管周圍各個位置的股疝。深部，肌恥骨孔由腹橫筋膜封閉，腹橫筋膜外翻包繞在穿過次區(qū)域的精索或股結構周圍。,精索：始于腹股溝管內環(huán)，經腹股溝管及皮下環(huán)進入陰囊，終于睪丸后下緣，精索在皮下環(huán)以下至睪丸的一段活動度大，容易摸到。是由三層筋膜包繞著輸精管及動、靜脈和蔓狀靜脈叢和兩根神經（生殖股神經和髂腹股溝神經)組成。髂腹股溝神經恰好位于精索內容物的側方，生殖股神經的生殖支通過內環(huán)進入腹

10、股溝管，支配提睪肌。蔓狀靜脈叢位于精索的最前方，后方是輸精管或者疝囊。精索進入腹股溝管內環(huán)以后，由來自于腹橫筋膜的精索內筋膜所覆蓋，在腹內斜肌以及腹橫肌弓狀緣以下尚有縱行的提睪肌筋膜，提睪肌由腹內斜肌和腹橫肌組成，精索通過皮下環(huán)時又有來自于腹外斜肌腱膜的精索外筋膜加入。腹股溝疝手術時，須將提睪肌和精索內筋膜切開方能顯露疝囊。輸精管位于精索血管的后方，手術時應注意加以保護。子宮圓韌帶：起自子宮角，沿骨盆側壁向前外行，越過髂血管上方，腹壁

11、下動脈外側，經腹股溝管深環(huán)穿腹股溝管全長，止于陰阜和大陰唇皮下。,腹前外側壁深層的血管和神經：1.髂腹下神經：起自T12、L1前支，從腰大肌穿出后走形于腹橫肌與腹內斜肌之間至髂前上棘內側2-3cm處穿過腹內斜肌，并緊靠腹內斜肌表面的肌膜向內下方走行，腹外斜肌腱膜覆蓋于其表面，在皮下環(huán)上方2.5-3cm處穿出腹外斜肌腱膜，分布于恥骨上方的皮膚。沿途分支支配腹橫肌和腹內斜肌。若麥氏切口傷及此神經，致腹股溝區(qū)肌肉松弛、萎縮，則易發(fā)生腹股溝

12、疝。2.髂腹股溝神經：起自L1神經前支，位于髂腹下神經下方一橫指處并與之平行走形，穿出腹內斜肌后入腹股溝管，行于精索或子宮圓韌帶的上方，出皮下環(huán)后分布于股部上內側面、陰囊或大陰唇的皮膚。髂腹股溝神經支配部分腹內斜肌。和3.生殖股神經：起自L1、2前支，自腰大肌前面穿出，沿該肌前面下降分為生殖支和股支。1）生殖支：為精索外神經，經內環(huán)入腹股溝管，與精索或子宮圓韌帶伴行出淺環(huán)，分布于提睪肌和陰囊前側方大部分區(qū)域或大陰唇的皮膚；2）股支：

13、腰髂腹股溝神經，穿過或者在腹股溝韌帶下方穿過腹股溝韌帶，伴髂外動脈下降穿卵圓窩分布于股三角皮膚。異常的閉孔動脈腹壁（亦稱死亡冠）：腹壁下動脈發(fā)出的閉孔支，沿恥骨后行至閉孔，經股環(huán)內側緣，與閉孔動脈發(fā)出的恥骨支吻合形成異常閉孔動脈，于股疝疝囊頸緊鄰，故松解時應注意。,Bogros間隙（亦稱腹膜前間隙）：壁腹膜和腹橫筋膜后層的間隙，外側為髂筋膜，前方為腹橫筋膜，后方是壁腹膜，其內除了少量脂肪組織外沒有什么實質性結構，切開腹橫筋膜即可暴露次

14、間隙，對于現(xiàn)代疝外科的意義在于它是后入路修補（Stoppa,Nyhus修補）和腹腔鏡修補（TEP及TAPP）要分離的空間，亦是放置補片的空間。Retzus間隙：又稱恥骨后間隙或膀胱前間隙，在腹直肌后方很容易到大，TEP手術是利用這一間隙建立操作空間。,定義：腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，即在腹股溝區(qū)域腹壁存在缺損，有突向體表的疝囊結果，腹腔內的器官或組織可通過先天的或后天形成的腹壁缺損進入疝囊。典型的腹股溝疝有疝環(huán)、疝囊、疝內

15、容物和疝被蓋等結構。依據(jù)解剖學上的“肌恥骨孔”概念，腹股溝疝包括斜疝、直疝、股疝及較為罕見的股血管前、外側疝等。,發(fā)病原因（通常都是多因素作用的結果）：1.鞘狀突未閉：對于嬰幼兒及兒童而言，是導致腹股溝疝的主要原因，對于成人鞘狀突完全或部分未閉是引起腹股溝疝的基本原因。2.筋膜因素：防止疝復發(fā)的最后屏障是筋膜。腹橫筋膜由膠原纖維組成，并且由膠原纖維決定它的強度。膠原纖維是有活力的，并能保持生成和分解動態(tài)平衡。干擾這個平衡或產生異常膠

16、原纖維的因素都將導致腹橫筋膜削弱、變薄。3.肌肉組織因素：肌肉封閉作用通過腹壓增加導致肌肉收縮后上提實現(xiàn)，同時，肌肉封閉機制會遮蓋內環(huán)，對抗腹內壓。腹內斜肌、腹橫肌的下部纖維及聯(lián)合肌腱遮蓋著精索。包繞腹股溝管的纖維在肌肉收縮時會縮短，下降到接近腹股溝韌帶的水平，腹外斜肌及其筋膜可以對抗腹內壓，加強腹股溝管后壁。4.腹內壓增高的因素：缺少身體鍛煉，生活工作的壓力都削弱了腹壁肌肉、人體的抵抗機制和腹橫筋膜，所以最終失去防衛(wèi)力量。5.其

17、他因素：遺傳抑素、長期吸煙、肥胖、下腹部低位切口、長期重體力勞作等可能與腹股溝疝的發(fā)生有關。,復發(fā)疝的原因,1.早期復發(fā)疝：疝修補術的成功在于精細操作，減少組織損傷、血腫和感染，避免張力縫合。張力縫合會導致組織缺血、受壓、壞死而失去保護作用。2.影響組織愈合的因素：術后營養(yǎng)不良，切口感染，補片感染等。3.全身因素對疝復發(fā)的影響：低蛋白血癥，全身消耗性疾病，長期應用腎上腺皮質激素、營養(yǎng)不良，吸煙等。4.疝的局部影響因素：大疝組織創(chuàng)傷

18、大，較易復發(fā)。5.手術探查與遺漏：在進行直疝修補時，要探查尋找有無同時發(fā)生的斜疝。尤其是嬰兒和兒童的疝囊壁極薄，有時精索的筋膜被誤認為是疝囊壁而被切除，術后立即復發(fā)；修補腹股溝疝時也要防止容易被遺漏的股疝的疝囊。6.補片的大小與位置：無張力疝修補術強調補片與疝環(huán)邊緣組織需要重疊至少3-8cm，以防補片皺縮。補片與組織重疊區(qū)域越大，能夠使補片對抗腹內壓力的力量就會越大。補片必須牢固固定，防止補片移位或卷曲，避免疝缺損處暴露而發(fā)生疝的復

19、發(fā)。,腹股溝疝的分類,按疝發(fā)生的解剖部位分類：1.斜疝：自內環(huán)進入腹股溝管內的疝2.直疝：自直疝三角突起的疝3.股疝：經股環(huán)進入股管的疝4.復合疝：同時存在以上兩種或兩種以上類型的疝5.股血管周圍疝：位于股血管鉗或外側的疝，臨床較罕見。,按疝內容物進入疝囊的狀況分類：1.易復性疝：疝常在站立或活動時出現(xiàn)，平臥休息后或用手推送后可回納腹腔。2.難復性疝：疝不能完全回納，但疝內容物未發(fā)生器質性病理改變。滑動性疝屬難復性疝的一種

20、類型，因其有部分疝囊是由腹腔內臟所構成。3.嵌頓性疝：疝內容物在疝環(huán)處受壓，不能還納，可有某些臨床癥狀（如腹痛和消化道梗阻的表現(xiàn)，但尚未發(fā)生血運障礙。4.狡窄性疝：嵌頓性疝病程的延續(xù)，疝內容物出現(xiàn)了血運障礙，若不及時處理可發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，甚至因腸穿孔、腹膜炎而危及生命。,腹股溝疝的分類,特殊類型的疝：進入疝囊的內容物相對特殊，對疾病的發(fā)展和治療有一定的影響，包括以下幾種類型。1.Richter疝：嵌頓的疝內容物僅為部分腸壁，即使

21、出現(xiàn)嵌頓或發(fā)生了絞窄，但臨床上可無腸梗阻的表現(xiàn)。2.Littre疝：嵌頓的疝內容物是小腸憩室（通常為Meckel憩室）。此類疝易發(fā)生絞窄。3.Maydl疝：一種逆行性嵌頓疝，兩個或更多的腸襻進入疝囊，其間的腸襻仍位于腹腔，形如W狀，位于疝囊內的腸襻血運可以正常，但腹腔內的腸襻可能有壞死，需要全面的探查。,4.Amyand疝：疝內容物為闌尾，因闌尾常并發(fā)炎癥、壞死，需要全面的檢查。,腹股溝疝的分型,中華醫(yī)學會外科學會疝和腹壁外科學組分

22、型標準：根據(jù)疝發(fā)生的原因、部分、內容物的臨床表現(xiàn)等對腹股溝疝進行分型，分成I、II、III、IV型，該分型有利于實施疝手術的個體化方案，同時，有助于隨訪時對不同病變使用不同手術方法的效果作出判斷。I型：疝環(huán)缺損≤1.5cm(約1個指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整；II型：疝環(huán)缺損最大直徑1.5-3.0cm(約2個指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在但薄且張力降低，腹股溝管后壁不完整；III型：疝環(huán)缺損≥3.0cm(大于兩

23、指），疝環(huán)周圍腹橫筋膜或薄而無張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損；IV型：復發(fā)疝。腹橫肌腱弓下緣和腹股溝韌帶上緣之間即恥骨肌孔的上半側內無腱膜及肌肉組織，則視其為腹股溝管后壁結構缺損。,腹股溝疝的臨床表現(xiàn)和診斷,疝的發(fā)生一般開始并無明顯癥狀，大部分病人因發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)腫物就診。開始腫塊較小，僅在病人站立、勞動、行走、跑步、劇咳或嬰兒啼哭時出現(xiàn)，平臥或用手按壓時腫塊可自行回納、消失。疝內容物可能為腸管、大網(wǎng)膜等。病人一般無特殊不適，僅偶爾伴局

24、部脹痛或牽涉痛。隨著疾病的發(fā)展，腫塊可逐漸增大，自腹股溝下降至陰囊內或大陰唇，行走不便和影響勞動。檢查疝病人時，將疝囊完全回納入腹腔后，用食指尖輕輕經陰囊皮膚沿精索向上伸入擴大的外環(huán)，囑病人咳嗽，則指尖有沖擊感。另用手指緊壓腹股溝管內環(huán)，然后住病人用力咳嗽，斜疝腫塊不出現(xiàn)，若移開手指，則可見腫塊自腹股溝中點自外上向內下鼓出。疝內容物如為腸襻，則腫塊柔軟、光滑，叩之呈鼓音?；丶{時常先有阻力，一旦回納，腫塊即較快消失，并在腸襻進入腹腔時發(fā)出

25、咕嚕聲。若疝內容物為大網(wǎng)膜，則腫塊堅韌叩診呈濁音，回納緩慢。,腹股溝疝的臨床表現(xiàn)與診斷,部分疝病人可能出現(xiàn)疝囊突出后，無法回納或不能完全回納至腹腔內，但病人并無明顯疼痛等癥狀，稱為難復性疝。但滑動性斜疝疝塊除了不能完全回納外，尚有消化不良和便秘等癥狀。嵌頓性疝多見于突起腹壓劇增如重體力勞動、排便甚至咳嗽等情況后，腹股溝區(qū)出現(xiàn)無法回納腫物，同時伴有明顯疼痛不適。發(fā)生嵌頓多為斜疝，嵌頓內容物大部分為腸管（80%），其余為大網(wǎng)膜（15%），

26、少許為內臟器官，如卵巢。嵌頓為大網(wǎng)膜時，局部疼痛較輕；如為腸襻時，不但局部疼痛明顯，還可伴有陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等機械性腸梗阻癥狀。隨時間推移，影響血運情況，形成絞窄性疝，危及生命。腸管一般在發(fā)生絞窄后6h出現(xiàn)不可逆行壞死，大網(wǎng)膜時間會長一些。嵌頓疝一旦發(fā)生，一般難以回納，除一些特殊情況，均需急診手術治療。一旦發(fā)生絞窄，必須急診手術治療。絞窄性疝臨床癥狀多較嚴重，但在腸壞死穿孔時，疼痛可因疝塊壓力驟降而暫時有所緩解，

27、絞窄時間較長者，由于疝內容物發(fā)生感染，侵及周圍組織，引起疝外被蓋組織的急性炎癥，嚴重可發(fā)生膿毒癥。腹股溝直疝常見于年老體弱者，直疝囊頸寬大，疝內容物又直接從后向前頂出，平臥后多自行回納，極少發(fā)生嵌頓，直疝很少進入陰囊，疝內容物常為小腸或大網(wǎng)膜，膀胱有時進入疝囊，稱為滑動性直疝。,腹股溝疝診斷一般不難，可通過B超，腹部CT、MRI等檢查來輔助診斷。但要確定是腹股溝斜疝還是直疝有時并不容易（據(jù)統(tǒng)計即使對于一個經驗豐富的外科也只能將69%

28、的病例區(qū)分為斜疝或直疝）,腹股溝斜疝和直疝的鑒別,,,,腹股溝疝還可與如下疾病鑒別,1.睪丸鞘膜積液：鞘膜積液呈現(xiàn)的腫塊完全在陰囊內，其上界可以清楚的摸到。透光實驗呈陽性。腹股溝斜疝進入陰囊時，可在腫塊后方摸到實質感的睪丸，但鞘膜積液時，睪丸在積液中間，腫塊各方向都呈囊性感而不能摸到睪丸。2.交通性鞘膜積液：腫塊的外形與睪丸鞘膜積液相似。于每日起床后或站立活動時腫塊緩慢的出現(xiàn)并增大，平臥或睡覺后腫塊逐漸縮小，擠壓腫塊，其體積也可逐漸減

29、少，透光實驗（+）。3.精索鞘膜積液：腫塊較小，在腹股溝管內，牽拉同側睪丸可見腫塊移動。4.隱睪：腹股溝管內下降不全的睪丸可被誤診為斜疝及精索鞘膜積液。擠壓時可出現(xiàn)脹痛感。如患側陰囊內睪丸缺如，則診斷更明確。5.股疝需與淋巴結腫大，大隱靜脈曲張結節(jié)，腹股溝區(qū)脂肪瘤、髂腰部寒性膿腫鑒別。,治療,腹股溝疝一旦發(fā)現(xiàn)，均應盡早處理。1.非手術治療：1歲以下嬰幼兒可暫不行手術，嬰幼兒腹肌可隨軀體生長逐漸強壯，疝有自行消失的可能?？刹捎妹蘧€

30、束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，防止疝塊突出并給發(fā)育中的腹肌已加強腹壁的機會。年老體弱或伴有其他嚴重疾病而禁忌手術者，白天可使用醫(yī)用疝帶阻止疝塊突出。2.手術治療：1）純組織修補2）無張力疝修補3）腹腔鏡疝修補術術式的選擇應遵循個體化治療的原則。,,,術式個體化治療：無張力修補術是主流。無張力修補以腹膜前間隙修補為主。腹橫筋膜不薄弱，選lichtenstein。年輕未生育的男性建議加強腹股溝后壁的修補術式（Bassini

31、、Shoudice等），或Lichtenstein。年輕未生育的男性建議加強腹股溝后壁的經典縫合修補（如Bassini、Shouldice 等），或用生物補片行Lichtenstein,純組織修補疝囊高位結扎術：顯露疝囊頸，予以高位結扎、貫穿縫扎或荷包縫合，然后切去疝囊。高位以見到腹膜外脂肪為標志。嬰幼兒疝通常只需高位結扎。加強或修補腹股溝管前壁（ferguson術）：在精索前方將腹內斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，目的是消滅腹內

32、斜肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的空隙。適用于腹橫筋膜無缺損、腹股溝管后壁尚健全的患者。加強或修補腹股溝管后壁的方法：1.Bassini：提起精索，在其后方把腹內斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內斜肌與腹外斜肌腱膜之間。2.Halsted:與bassini法相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合，從而把精索移至腹壁下皮下層與腹外斜肌腱膜之間。3.McVay:是在精索后方把腹內斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上，可用于股疝修補。4

33、.Shouldice:將3腹橫筋膜自恥骨結節(jié)處向上切開，直至內環(huán)，將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內上葉的深面，再將內上葉的邊緣縫于髂恥束上，以再造合適內環(huán)，然后按Bassin術修補。適用于較大成人較大腹股溝斜疝和直疝。,純組織修補的適應證:1.成人腹股溝疝2.2歲后的幼兒腹股溝疝禁忌證：1.6個月內嬰兒，并且未發(fā)生嵌頓者。2.成年但全身身體情況不佳（如惡性腫瘤晚期、肝硬化腹水、嚴重心臟疾病、血液疾病或凝血機制障礙病人

34、及各種原因引起的生命體征不穩(wěn)定者或其他不利于手術，不能耐受麻醉等疾?。?.其他難治之癥及年老生命不久者。4.疝病人合并慢性咳嗽、慢性便秘、前列腺肥大等疾病時，為防止疝手術后復發(fā)，因積極治療上述疾病，擇期再行手術。,無張力疝修補術：1.Lichtenstein術（無張力修補術金標準）2.網(wǎng)塞補片修補術3.Stoppa術（后入路術式）單純組織縫合修補往往不能起到持久修補的預期效果，生物補片使腹壁得到長期持續(xù)的加固。,30,常用的

35、補片材料,—聚丙烯、聚酯材料—膨化聚四氟乙烯—可吸收材料—其他生物材料,理想生物材料：在組織中液中不引起物理變化，無化學活性，不存在炎癥或異物反應，無致癌性，不產生過敏或致高敏，能耐受機械扭曲，能被隨意裁剪，可消毒。,腹股溝疝補片放置層次,,腹腔內IPOM,肌肉后方sublay,肌肉前方onlay,受力模式圖,,,,,,,,,,,,,,,,,肌肉前方onlay,肌肉后方sublay,,腹膜,腹橫筋膜、肌層,補片,,,,

36、,,,腹腔內IPOM,,,腹膜,補片,腹膜,腹橫筋膜、肌層,腹橫筋膜、肌層,補片,腹橫筋膜的重要作用,加強腹橫筋膜的強度是腹股溝疝修補術的關鍵疝手術只有觸及腹橫筋膜深面時才存在后入路術,腹膜前修補術的合理性,1、符合病因學說2、符合解剖結構3、符合力學原理4、腹膜前間隙有足夠的空間,允許植入更大 的補片,減少了復發(fā)。老年患者、直疝、復合疝、雙側疝患者、存在腹內壓增高因素的患者，腹橫筋膜大多比較薄弱，選擇該手

37、術方式更合理。,腹膜前疝無張力修補術并發(fā)癥,腹膜前修補應用對象多為疑難、復雜病例，但是其手術并發(fā)癥與其他傳統(tǒng)手術的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義。1.血腫：由于血腫可沿腹膜后疏松間隙蔓延，血腫可能很大而腹部并無明顯體征，血腫會影響補片與組織快速融合，可能會導致補片移位。處理方法：手術止血、引流，穿刺抽吸，術中放置引流是預防重要措施。2.感染：包括淺表感染和深部感染，處理措施是應用抗生素，敞開傷口，沖洗引流等。不要隨意移動補片，大網(wǎng)孔補

38、片可與組織融合且具有一定抗感染能力。3.鞘膜腔積液：由淋巴微循環(huán)和靜脈回流障礙導致，表現(xiàn)為陰囊腫塊，觀察為主，不消失者可以通過簡單的引流或鞘膜切除術治療。4.復發(fā)：與術中操作有關：補片過小，或者補片卷曲、皺縮或移位，與術后病人護理有關。,腹腔鏡疝修補術,TAPP（腹腔鏡下經腹腹膜前疝無張力修補術）TEP（腹腔鏡下全腹膜外疝修補術）術中肌恥骨孔一定要解剖充分,手術適應證與禁忌證,適應證與開放手術相同。禁忌證（相對與絕對）：前下腹

39、部手術史，盆腔放射治療，曾進行過腹膜外手術（如恥骨后前列腺根治術），以及有心腦血管疾患不耐受全麻者。,腹腔鏡疝修補優(yōu)勢,1.病人術后疼痛輕，恢復快，經濟效益佳；2.切口感染幾率低，幾乎不發(fā)生切口感染；3.術中可觀察評估整個肌恥骨孔，對合并疝，雙側疝，復發(fā)疝尤其有優(yōu)勢；4.術中可發(fā)現(xiàn)隱匿疝；5.腹腔鏡疝修補術復發(fā)率低于其他疝修補術。注意并不是所謂的“微創(chuàng)”,而是通過腹腔鏡器械進行的腹膜前修補手術,具有“后入路”、“可探察性”、“

40、直視下操作”的特點,腹腔鏡疝術后并發(fā)癥：1.與病人有關：尿滯留，其他（心肌梗塞、肺栓塞、呼吸功能障礙等）2.與疝修補術有關：1）血清腫；2）水囊腫，3）神經痛，4）神經卡壓，5神經損傷：髂腹股溝神經，股外側皮神經，6）腹股溝管痛：早期（一過性），晚期（慢性），7）睪丸問題：疼痛、腫脹、睪丸炎；8）戳孔疝；9）切口感染等。,疝手術術前處理,1.術前作詳細體格檢查及必要化驗，需特別注意檢查心、肺、血液及手術部位；2。術前需確認病人是否