腹股溝疝ppt課件

1、第十一章 腹外疝,1,定義,體內(nèi)任何臟器或組織離開其正常解剖部位，通過人體先天或后天的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位。,2,第一節(jié) 腹股溝區(qū)解剖,腹股溝區(qū)的腹壁層次由淺及深分為7層： 皮膚、淺筋膜（camper’s筋膜）、深筋 膜（Scarpa筋膜）、肌肉層（腹外斜肌、 腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜）、 腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁層） 薄弱,3,腹 外 斜 肌,腹外斜肌腱膜,外環(huán),,,皮膚、皮下組織和淺筋膜,腹外

2、斜肌,腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜外脂肪和壁層腹膜,,,,,,腹股溝韌帶,,腔隙韌帶,,恥骨梳韌帶,,腹外斜肌,,4,內(nèi)口:即內(nèi)環(huán)或稱腹環(huán)外口即外環(huán)（皮下環(huán)）:是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。前壁:腹外斜肌腱膜，在外側(cè)1／3有部分腹內(nèi)斜肌。后壁:是腹橫筋膜及其深面的腹膜壁層,后壁內(nèi)、外側(cè)分別有腹橫肌腱（或聯(lián)合肌腱）和凹間韌帶。上壁:腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）下壁:腹股溝韌帶和陷窩韌帶腹股溝管內(nèi)通過的組織:男性有精

3、索，女性有子宮圓韌帶。并有髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支。,腹股溝管解剖,5,,6,7,8,9,10,11,12,13,,疝的組成,,,,,,,,,,,,疝 環(huán),疝 囊,頸部,體部,底部,疝內(nèi)容,疝被蓋,疝,,14,第二節(jié) 腹股溝疝,1. 腹股溝斜疝（1）先天性斜疝－鞘突未閉或閉鎖不全 （2）后天性斜疝－內(nèi)環(huán)處缺陷或腹內(nèi)斜 肌、 腹橫肌薄弱2. 腹股溝直疝－腹壁肌肉薄弱或長期腹壓增高,15,一

4、、腹股溝疝的病因和發(fā)病機(jī)制,一）腹股溝斜疝的病因和發(fā)病機(jī)制腹股溝斜疝有先天性和后天性之分。右側(cè)多于左側(cè)，男多于女。1）先天性斜疝 ：胚胎早期，睪丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，以后逐漸下降，鞘突下段在嬰兒出生后不久成為睪丸固有鞘膜，其余閉鎖。如鞘突不閉鎖或閉鎖不完全，就成為先天性斜疝的疝囊。右側(cè)多見,睪丸下降晚， 腹膜鞘狀突成為疝囊。2）后天性斜疝 :腹股溝區(qū)薄弱，腹橫筋膜薄弱或缺損，腹橫肌和腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全。腹橫筋膜、腹橫肌和腹內(nèi)斜

5、肌的括約作用障礙，腹內(nèi)斜肌弓狀下緣的開閉作用障礙。腹內(nèi)壓突然增高。,16,睪丸下降與腹股溝疝的關(guān)系,,胚胎早期睪丸位于腹后壁,脊柱兩側(cè),腹膜后間隙內(nèi)。,17,七個(gè)月達(dá)到腹股溝管內(nèi)口。,18,出生前后入陰囊。,19,胚胎早期睪丸位 于腹膜后L 2-3旁 睪丸下降 鞘突下段成為睪丸固有鞘膜鞘突未閉即成疝,,,,20,斜疝病理類型,一.易復(fù)性疝(reducible hernia)：凡疝內(nèi)容很容易回納入腹腔的，稱為易

6、復(fù)性疝。二.難復(fù)性疝(irreducible hernia)：疝內(nèi)容不能回納或不能完全回納人腹腔者，稱難復(fù)性疝。原因：粘連、巨大疝、滑動疝，難復(fù)性疝的內(nèi)容物并無血運(yùn)障礙，也無嚴(yán)重的臨床癥狀。,21,滑動性疝——屬于難復(fù) 性疝。疝內(nèi)容物囊壁的一部分。疝內(nèi)容物常見為：闌尾、乙狀結(jié)腸、膀胱,22,斜疝病理類型,三.嵌頓性疝(incarcerated hernia)：箝閉性疝?？蓪?dǎo)致急性機(jī)械性腸梗阻。腸管壁疝或Richt

7、er疝:嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進(jìn)入疝囊，腸腔并未完全梗阻。Littre疝:嵌頓的小腸是小腸憩室(通常是Meckel憩室)，則稱Littre疝。逆行性嵌頓疝或Maydl疝:可有幾個(gè)腸袢嵌頓，狀如W 形，其中間的腸袢雖不在疝囊內(nèi)但卻屬被嵌頓的腸管。,23,,四.絞窄性疝(strangulated hernia)：此時(shí)腸系膜動脈搏動消失，腸壁逐漸失去其光澤、彈性和蠕動能力，終于壞死變黑。疝囊內(nèi)滲液變?yōu)榈t色或暗紅

8、色。繼發(fā)感染，可引起疝外被蓋組織的蜂窩織炎，糞瘺(腸瘺)。因兒童疝環(huán)組織一般比較柔軟，疝嵌頓后很少發(fā)生絞窄。嵌頓性疝和絞窄性疝實(shí)際上是一個(gè)病理過程的兩個(gè)階段，臨床上很難截然區(qū)分。,24,,腸管壁疝(Richter疝),逆行絞窄性疝 (Waydl),25,右側(cè)腹股溝斜疝（術(shù)前）,26,診斷,1.以臨床表現(xiàn)和體檢為主要診斷指標(biāo)2.輔助檢查 1）CT2）立位B超,27,◆斜疝◆交通性鞘膜積液◆精索鞘膜積液◆睪丸鞘膜積液

9、,28,直疝三角(Hesselbach三角),外側(cè)邊:腹壁下動脈構(gòu)成。內(nèi)側(cè)邊:腹直肌外緣構(gòu)成。底邊:腹股溝韌帶構(gòu)成的一個(gè)三角形區(qū)域。直疝三角與腹股溝管內(nèi)環(huán)之間有腹壁下動脈和凹間韌帶（腹橫筋膜增厚而成）。,29,,30,31,32,解剖 股管為股鞘內(nèi)側(cè)潛在間隙。長1～1.5cm。 二口 上口為股環(huán)，開口于盆壁。 下口為卵圓窩。 四壁 內(nèi)側(cè)

10、陷窩韌帶 外側(cè)股靜脈 前側(cè)腹股溝韌帶 后側(cè)恥骨肌筋膜,股 管,33,34,35,36,2.腹股溝直疝,絕大多數(shù)屬后天性。 主要病因是腹壁發(fā)育不健全、腹股溝三角區(qū)肌肉和筋膜薄弱腹壓增高疝囊不進(jìn)入陰囊,37,斜疝和直疝的鑒別,,,,,,,,38,1. 非手術(shù)治療： （1）1歲以內(nèi)嬰兒，隨著發(fā)育部分可自愈。 （2）嚴(yán)重年老體弱及伴有其他

11、嚴(yán)重慢性疾 病者不宜手術(shù)。 （3）嵌頓疝手法復(fù)位應(yīng)在： ★ 3～4小時(shí)內(nèi) ★ 無腹膜刺激征 ★ 巨大疝估計(jì)疝環(huán)不大，松馳者。,治 療,39,2. 手術(shù)治療---傳統(tǒng)手術(shù)（1）高位結(jié)扎：嬰幼兒。（2）疝修補(bǔ)術(shù)：以精索為中心“層層上移法”。 加強(qiáng)前壁—Ferguson’s法

12、高位結(jié)扎+聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶。適合兒童、青少年及疝小者。 加強(qiáng)后壁—Bassini’s法 高位結(jié)扎+聯(lián)合腱于精索后縫于腹股溝韌帶。精索位于聯(lián)合腱與腹外斜肌間，適合于青壯年。,40,Halsted法 精索位于皮下,其后面為聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶+腹外斜肌腱膜重疊縫合。不適合兒童及青少年，可影響精索發(fā)育。 Halsted與McVay均適合老年大疝，復(fù)發(fā)疝，肌肉重度薄弱者。

13、（3）疝成形術(shù)： 巨大疝，復(fù)發(fā)疝，后壁嚴(yán)重缺損，聯(lián)合腱萎縮。 腹股溝疝修補(bǔ)片。,41,手術(shù)治療,①疝囊高位結(jié)扎 ②傳統(tǒng)疝修補(bǔ)的方法 加強(qiáng)前壁——Ferguson Bassini Halsted 加強(qiáng)后壁

14、 Mc Vay Shouldice,,,42,精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)（Bassini）,,43,改良精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)（McVay）,,44,精索皮下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)（Halsted）,重疊縫合腹外斜肌腱膜，精索置于皮下層,45,腹股溝直疝修復(fù)術(shù)----縫合腹橫筋膜,,46,無張力疝修補(bǔ)術(shù)

15、,1989年首先Lichtenstein提出“無張力疝修補(bǔ)手術(shù)”的概念 1986年該術(shù)式正式命名，常用的修補(bǔ)材料主要是合成纖維網(wǎng)片，如聚四氟乙烯(PTFE)、Prolene、Mersilene和Marlex網(wǎng)片及填充式材料等，嵌頓性疝、絞窄性疝有感染可能者，應(yīng)慎用。常用術(shù)式：①Lichtenstein手術(shù)（平片修補(bǔ)術(shù)）②Rutkow手術(shù)（疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)）③Gilbert手術(shù)（三位一體無張力疝修補(bǔ)術(shù)）。,47,48,49

16、,50,51,52,53,腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù),1.經(jīng)腹膜前法：TAPP2.完全腹膜外法:TEP3.腹腔內(nèi)網(wǎng)片貼置法:IPOM,54,嵌頓性和絞窄性疝的處理,處理原則,1.應(yīng)行緊急手術(shù),2.正確判斷疝內(nèi)容物生命力,3.仔細(xì)探查腹腔腸管,4.腸切除吻合術(shù)后，不宜行疝修補(bǔ)術(shù)。,55,股疝,一、病因及病理 腹內(nèi)壓增高（妊娠女性）。 股管三面都是韌帶，易發(fā)生嵌頓和絞窄。二、臨床表現(xiàn) 1. 卵圓窩處

17、柔軟包塊。 2. 包塊呈圓形或梨形。 3. 可還納或還納不完全。 4. 咳嗽沖動感不明顯。 5. 易發(fā)生嵌頓或絞窄。,56,鑒別診斷,鑒 別 腹股溝斜疝 大隱靜脈曲張，淋巴結(jié)，脂肪瘤髂腰部結(jié)核性膿腫。,57,可采用無張力修補(bǔ)。 若無條件，則應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)方法：切除疝囊，閉合疝囊頸，修補(bǔ)股環(huán)。常用McVay法。 （一）高位修補(bǔ)法