腹股溝疝herniappt課件

1、勿以“疝”小而不為Hernia,周口市兒童醫(yī)院外二科 楊 淼13938058388,1,2,中世紀(jì)：血與火的黑夜,不上麻醉烙鐵、沸油止血切除疝囊及睪丸,3,文藝復(fù)興~近代：技術(shù)的飛躍,Eduardo Bassini 1844-1924.1887年 Bassini手術(shù)腹股溝疝治療的里程碑,,4,Bassini手術(shù),,5,從Bassini到今天的后Bassini時(shí)代，醫(yī)學(xué)家們描述了100余種疝修補(bǔ)方法：

2、 Halsted —— 1889 Lotheissen —— 1898 Ferguson —— 1899 Andrew —— 1895 McVay —— 1942 Shouldice

3、 —— 1954,6,什么是“疝”Definition of the hernia,人體組織或器官從其正常解剖部位進(jìn)入鄰近部位；通過正?；虿徽５目紫痘蛉睋p等薄弱區(qū)域。俗語：“串門”,7,世界那么大，我要轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn),,8,腹 外 疝(Abdominal Hernia),腹外疝： 腹腔內(nèi)的臟器連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱區(qū)或孔隙，向體表突出所形成。（內(nèi)臟脫出？）,,9,腹外疝的解剖類型(Type of

4、Abdominal Hernia ),股疝(femoral hernia)：臍疝(umbilial hernia)：白線疝 (linea alba hernia)：腹股溝疝 (inguinal hernia)：,10,股疝 (femoral hernia)：,,11,,臍疝 (umbilial hernia)：,12,腹股溝疝 (inguinal hernia)：,,,斜疝(indirect hernia),直疝

5、(direct hernia),13,,占腹外疝80%—90%人群發(fā)病率:千分之三 男：女=15：1,14,inferior epigastric artery..... 腹壁下動(dòng)脈ductus deferens................. 輸精管tunica vaginalis...................睪丸鞘膜deep inguinal ring...............腹股溝管深環(huán)f

6、ascia transversalis ........... 腹橫筋膜superficial inguinal ring...腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)，外環(huán)）external oblique............。.. 腹外斜肌internal oblique................... 腹內(nèi)斜肌testis................................... 睪丸testicular artery

7、.................. 睪丸動(dòng)脈peritoneum.........................腹膜,15,,16,Anatomy 解剖,For proper performance of this procedure, an excellent understanding of the anatomy of the inguinal region is mandatory. The inguinal regio

8、n may be divided into superficial and deep planes by defining the layers of the inguinal canal.為了正確實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)，充分理解腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)是非常必要的。根據(jù)腹股溝管的解剖層次，可將腹股溝區(qū)分為淺層和深層兩個(gè)層面。,17,18,Anatomy 解剖 ------ Superficial tissues 淺層組織,1. Ant

9、erior superior iliac spine 髂前上棘2. External oblique muscle 腹外斜肌3. Aponeurosis of the external oblique muscle (AEOM) 腹外斜肌腱膜（AEOM）4. Femoral vessels 股血管5. Spermatic cord 精索6. External ring

10、 外環(huán),19,20,Anatomy解剖 ------ Deep tissues 深層組織,1. Inguinal ligament 腹股溝韌帶2. Internal oblique muscle 腹內(nèi)斜肌3. Transversus muscle 腹橫肌4. Rectus sheath 腹直肌鞘5. Cremasteric muscle 提睪肌6. Deep epig

11、astric vessels 腹壁深動(dòng)靜脈,21,22,Anatomy解剖 ------ Inguinal canal 腹股溝管,1. Transversalis fascia 腹橫筋膜2. Internal ring (IR) 內(nèi)環(huán)（IR）3. Ducts deferens 輸精管4. Spermatic vessels 精索血管,,,,

12、,,凹間韌帶,,Inguinal triangle 腹股溝三角,,23,24,25,26,腹外疝的臨床類型(Type of Abdominal Hernia ),易復(fù)性疝 (reducible hernia)：,難復(fù)性疝 (irreducible hernia)： 滑動(dòng)性疝(疝內(nèi)容物是疝囊壁的一部分）,嵌頓性疝 (incarerated hernia)：

13、腸管壁疝 (Richter hernia)小腸憩室疝 (Littre hernia)逆行性嵌頓疝 (Waydl hernia),絞窄性疝 (strangulated hernia)：,27,腹股溝區(qū)墜脹感可復(fù)性腫塊，直立，咳嗽，行走時(shí)加重，平臥時(shí)可推回嵌頓時(shí)出現(xiàn)疼痛、腫塊不能回納，壓痛，腸梗阻癥狀,診斷,28,鑒別診斷,睪丸鞘膜積液交通性鞘膜積液精索鞘膜積液隱睪急性腸梗阻斜疝與直疝急腹癥病人一定要記

14、得扒下褲子查腹股溝！,29,為什么發(fā)生腹股溝疝？Why does inguinal hernia happen ?,30,中國古代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)： 肝氣淤滯，氣機(jī)不暢，氣竄于少腹而發(fā)病。西漢·《診籍》25案,31,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn),后 天 性 因 素 長期腹腔內(nèi)壓力高（重體力勞動(dòng)？） 老年人腹壁松馳？,先 天 性 解 剖 異 常,右 側(cè) 多 發(fā)？,32,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn),腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)薄弱,腹股溝韌帶,精 索,聯(lián)合肌

15、腱下緣,,,,33,腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)薄弱,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn),腹股溝管,,34,腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)薄弱,腹腔內(nèi)壓力增高,慢性咳嗽、便秘、前列腺增生、腹水、巨大腫瘤、運(yùn)動(dòng)員、嬰幼兒哭吵,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn),35,腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)薄弱,腹腔內(nèi)壓力增高,結(jié)締組織代謝異常,遺傳,吸煙,疾病,脯氨酸代謝異常,腹股溝區(qū)更加薄弱,,,,,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn),36,如何治療腹股溝疝？How to treat inguinal hernia?,37,非手術(shù)治療(non-o

16、peration),手術(shù)治療(operation) 目前治療疝最有效的手段！,注射硬化劑治療疝,,,,手法回納復(fù)位 ( 潛在風(fēng)險(xiǎn)！),疝帶應(yīng)用,1、嵌頓時(shí)間小于4小時(shí)；2、估計(jì)未形成絞窄，沒有腹膜刺激癥狀；3、疝塊大，病史長，估計(jì)腹壁缺損較大，疝環(huán)松馳著；4、嬰幼兒。,適應(yīng)于老年體弱或患有嚴(yán)重疾病不能施行手術(shù)者。,38,Bassini手術(shù)是否完美？,手術(shù)后恢復(fù)慢,術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛,術(shù)后疝復(fù)發(fā)率高,有張力

17、手術(shù),,,,39,傳統(tǒng)張力手術(shù)(tension operation),無張力手術(shù)(tension-free operation),,顯著地降低了手術(shù)后疝的復(fù)發(fā)率 有效地減少了術(shù)后患者的不適感,40,現(xiàn)代無張力疝手術(shù)顯著特點(diǎn)：使用修補(bǔ)材料；術(shù)后恢復(fù)快，2小時(shí)可以下床行走；術(shù)后復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，不適感輕；,在歐美國家，無張力疝手術(shù)占疝手術(shù)總量的80%以上,41,手術(shù)方式,開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)(open tension-f

18、ree hernioptasty)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal herniorhaphy),42,開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)(open tension-free hernioptasty),操作簡單。并發(fā)癥發(fā)生率低。復(fù)發(fā)率低。手術(shù)適應(yīng)證寬。手術(shù)分為: Lichtenstein、Stoppa、Rutkow、Gilbert 四種術(shù)式,43,1、Lichtenstein平片修補(bǔ)術(shù),4

19、4,2、Stoppa腹膜前修補(bǔ)術(shù),又稱巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)(giant prosthetic reinforce of the visceral sac，GPRVS)。用一面積超過恥骨肌口(muscutus pectineus orifice，MPO)的巨大補(bǔ)片，以內(nèi)環(huán)口為中心，覆蓋弓狀線以下的單側(cè)或雙側(cè)腹膜前間隙，甚至膀骯前間隙，以替代腹橫筋膜罩住內(nèi)臟囊。并依靠腹壓以及后期結(jié)締組織植入粘連，維持其原位而無伸展性，以修補(bǔ)較大脂壁缺損。

20、補(bǔ)片應(yīng)橫向拉開，內(nèi)側(cè)送至Retzius間隙，外側(cè)送到髂窩，下緣中點(diǎn)送至覆蓋恥骨閉孔管前，并于內(nèi)、中、外側(cè)縫合固定在前腹壁3—5針。然而此術(shù)切口較長，需廣泛游離輸精管和睪丸血管以使補(bǔ)片緊貼內(nèi)臟囊而覆蓋住恥骨肌孔(Fruchaud’foramen)，創(chuàng)傷大、出血多。目前僅適用于巨大疝、復(fù)雜疝、復(fù)發(fā)疝和雙側(cè)疝的修補(bǔ)。,45,3、Rutkow充填式無張力修補(bǔ)術(shù),46,Inguinal canal opening 腹股溝管切開,從恥骨結(jié)節(jié)開始，

21、將腹外斜肌腱膜切開5-6cm,向外延至Langer線，以充分暴露恥骨結(jié)節(jié)和內(nèi)環(huán)。,,47,腹外斜肌腱膜切開,將腹外斜肌腱膜下葉與精索分離。再將腹外斜肌腱膜上葉與其下方的腹內(nèi)斜肌/腱膜分離，并游離至腹股溝管壁上方3cm。這兩層之間的層面沒有血管，可以快速地?zé)o損傷地切開。充分地游離腹外斜肌腱膜上下兩葉有兩個(gè)好處。第一，可以充分顯露髂腹下神經(jīng)；第二，可以創(chuàng)造足夠的空間植入大塊的網(wǎng)片。網(wǎng)片應(yīng)當(dāng)覆蓋腹內(nèi)斜肌(至腹股溝管壁上方至少3cm)。,,

22、48,腹股溝管切開 ------ 游離精索,將精索及其上的提睪肌纖維向上提起，以從腹股溝管后壁和恥骨上分離，在恥骨結(jié)節(jié)上方游離出約2cm的距離。在提睪肌和恥骨筋膜之間的解剖層面是無血管的，所以損傷精索血管的風(fēng)險(xiǎn)是很小的。,49,Hernia sac/reduction 疝囊回納,疝囊內(nèi)所有的腹腔內(nèi)容物都須回納至腹腔內(nèi)。疝囊本身也應(yīng)回納到腹膜前腔隙，以避免術(shù)后的疼痛。疝囊的

23、處理方法有許多種，如：翻轉(zhuǎn)、離斷、切除和結(jié)扎。,50,完整剝離疝囊并向腹內(nèi)翻轉(zhuǎn),51,充填物完全置入疝環(huán)內(nèi),將充填物與內(nèi)環(huán)或缺損邊緣合3—18針或連續(xù)縫合,52,放置補(bǔ)片,53,Placing/fixing the mesh 放置/固定網(wǎng)片,網(wǎng)片被放置在：1. 恥骨上；2. 然后再放置在精索周圍，以形成人工內(nèi)環(huán)；3. 向頭側(cè)放置在腹內(nèi)斜肌腱膜上；4. 外側(cè)放置在腹外斜肌腱膜下。,54,4、Gilbert 三位一體

24、無張力疝修補(bǔ)術(shù),55,腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),(1)經(jīng)腹腔腹膜前途徑(transabdominalprepe ritonealapproach，TAPP)。(2)完全經(jīng)腹膜外途徑(totally extraperitoneal approach，TEP，EXTRA)。(3)腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)技術(shù)((introperitoneal onlay mesh technique，IPOM)。(4)單純疝環(huán)縫合術(shù)和假體填塞術(shù)(占2％)。,56,手術(shù)注

25、意要點(diǎn),警惕 Waydl hernia警惕 滑動(dòng)性疝正確判斷疝內(nèi)容的活力！一定要嚴(yán)格解剖、遵守原則！小心：膀胱與股動(dòng)靜脈！,57,復(fù)發(fā)疝,真性復(fù)發(fā)疝：解剖部位和類型相同假性復(fù)發(fā)疝：遺留疝、伴發(fā)疝新發(fā)疝,58,病例分享,典型病例 患兒，韓XX，男，7月，無原因出現(xiàn)哭鬧、嘔吐，家長以為吃多了，鬧胃，未在意，哄哄小兒睡著了，再哭鬧再哄……，9個(gè)小時(shí)過去了，小兒怎么啼哭沒淚？小便怎么那么少？今天好像還沒有拉粑粑，

26、精神也不好了，哎呀，趕緊去醫(yī)院……結(jié)果讓家長懊惱不已：嵌頓斜疝，時(shí)間太久了，腸管壞死，睪丸壞死，需要切除……,59,慘痛教訓(xùn),小小疝氣，那么頑皮，經(jīng)常串門，害人害己。,60,小兒腹股溝疝手術(shù)治療,根據(jù)小兒生理解剖及發(fā)育特點(diǎn)，小兒腹股溝疝手術(shù)方式，只進(jìn)行“疝囊高位結(jié)扎”，而特別的病例，如腹股溝區(qū)缺損，反復(fù)復(fù)發(fā)的疝，亦需修補(bǔ)解決。手術(shù)可采取傳統(tǒng)方式，小切口，亦可使用腹腔鏡手術(shù)。,61,外二科 小切口治療小兒疝氣展示腹股溝疝視頻.m

27、p4,,62,“Hernia today, gone tomorrow”,63,未來：不懈的努力,更加適合人體的材料和手術(shù)方法無損傷地治療疝：藥 物 治 療基 因 治 療,The history of HERNIA OPERATION is the history of SURGERY,64,,在周口市兒童醫(yī)院 讓醫(yī)術(shù)成為藝術(shù)?。?！