疝的分類及腹股溝疝講課

1、疝,體內某個臟器或組織離開其正常解剖部位,通過先天或后天形成的薄弱點,缺損或孔隙進入另一部位,即稱為疝.,疝的種類,一、腹外疝 股疝 斜疝 臍疝 切口疝等二、腹內疝 膈肌裂孔疝 網膜孔疝三、顱腦 枕骨大孔疝 小腦幕切跡疝四、其它 肌疝 （肌筋膜缺損形成）,主講腹外疝,是由腹腔內的臟器或組織連同腹腹壁層經腹壁薄弱點或孔隙向體表突出所形成。,腹外疝的病因,腹壁強度降低腹內壓的增高,腹壁強度降低的主要原因,

2、1、某些組織穿過的部位先天薄弱如腹股溝管、股管、臍環(huán)2、腹白線發(fā)育不全3、手術切口愈合不良、外傷、感染、腹壁神經損傷、老年、久病、肥胖所致肌萎縮致腹壁組織強度降低,生物學研究發(fā)現,腹股溝疝的病人體內腱膜中膠原蛋白代謝紊亂，其主要氨基酸成分,羥脯氨酸含量減少，腹直肌前鞘中的成纖維細胞增生異常，超微結構中含有不規(guī)則的微纖維，因而影響腹壁強度。另外發(fā)現吸煙的直疝病人血漿中促彈性組織離解活性顯著高于常人,腹內壓增高,慢性咳嗽、慢性便秘、

3、排尿困難、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經常啼哭正常人也有腹壓增高，腹壁強度正常則不發(fā)生疝,疝的組成,疝囊 疝內容物 疝外被蓋疝內容物通常以小腸為最多，見大網膜次之 ，盲腸 、闌尾、 橫結腸、膀胱都可以進入疝囊,易復性、難復性、嵌頓性、絞窄性,易復性疝內容物很容易回納入腹腔難復性 疝內容物不能回納或不能完全回納腹腔內但并不引起嚴重癥狀者，稱難復性疝疝內容物與疝患者粘連的如網膜，疝囊大疝內容物較多的?；瑒有责抟蝠迌热菸?/p>

4、不斷進入疝囊時產生的下墜力量將囊頸上方的腹膜推向疝囊，以至盲腸闌尾乙狀結腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分，成滑動性疝，也屬難復性疝嵌頓疝 疝門較小而腹內壓力突然增高時，疝內容物可強行擴張囊頸而進入疝囊，隨后疝囊頸收縮，將內容物卡住，不能回納，稱嵌頓疝 絞窄疝 嵌頓疝不能及時解除，腸系膜血管受壓，血供減少最后阻斷,介紹幾種特殊的疝,Richter疝 腸管壁疝 既嵌頓物為部份腸管壁，腸腔未完全梗阻Littre疝 既嵌頓物

5、為小腸憩室（Meckel)W疝 既嵌頓物有多個腸袢，腸袢之間的腸管可在腹腔Amyand hernia 疝內容物闌尾所具的性質，將Amyand疝分為四型：I型，正常闌尾；II型，疝囊內急性闌尾炎；III型，急性闌尾炎合并腹膜炎（疝囊積膿）；IV型，急性闌尾炎合并其他腹部病變。,Amyand疝,最早報道Amyand疝的是英國醫(yī)生Claudius Amyand（1736年），他主刀了一例11歲男孩的腹股溝疝，特殊的是疝

6、內容物為闌尾，且已壞死穿孔形成了糞瘺。Amyand醫(yī)生切除了闌尾并做了疝修補，患兒最后得以康復。該病例報道發(fā)表于當時的倫敦皇家學會哲學學報，Amyand疝從此得以命名。,腹股溝疝,腹股溝區(qū)是前外下腹壁一個三角形區(qū)域，其下界為腹股溝韌帶，內界為腹直肌外側緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側緣一條水平線腹股疝分為直疝 斜疝兩種,腹股溝管解剖,成人腹股溝管長度約為4-5cm，內容物男性為精索、女性為子宮圓韌帶內、外兩口，即深淺環(huán)，大小一般可

7、容指尖，以內環(huán)為起點，走向，由外向內，由上向下，由深向淺斜行前壁 腹外斜肌腱膜、外1/3部份腹內斜肌后壁 腹橫筋膜、內1/3部份聯合腱上壁 腹內斜肌、弓狀下緣下壁 腹股溝韌帶、腔隙韌帶,直疝三角,外側邊腹壁下動脈內側邊腹直肌外側緣底邊腹股溝韌帶,股 管,股管是一個狹長形潛在性間隙，長約1．0～1．5cm。股管有上、下兩口，上口為股環(huán)，橢圓形，直徑約1．25cm，上覆蓋有股壞隔膜。股管前界是腹股溝韌帶，內界是陷窩韌帶，后界是恥

8、骨梳韌帶，外界是股靜脈。股管下口為卵圓窩，在恥骨結節(jié)的下外側約2cm處，是闊筋膜的一個缺陷，呈橢圓形，上有一層薄膜覆蓋，稱為篩狀板。大隱靜脈也在此穿過篩狀板而匯入股靜脈。,腹橫筋膜,位于腹橫肌深面,其下面部份的外側1/2附著于腹股溝韌帶，內側1/2附著于恥骨梳韌帶。腹橫筋膜至腹股溝韌帶向后游離緣處加厚形成髂恥束?，F代疝修補術特別強調這一結構。在腹股溝中點上方2cm，腹壁下動脈外側處男性精索女性子宮圓韌帶穿腹橫筋膜而形成卵圓孔裂隙，即

9、內環(huán)。腹橫筋膜由此向下包繞精索，成為精索內筋膜，深環(huán)內側的橫筋膜組織增厚稱凹間韌帶，在腹股溝內側1/2腹橫筋膜還覆蓋著股動、靜脈，并在腹股溝韌帶后方伴隨血管下行至股部。,腹股溝疝的發(fā)病機制,先天 胚胎早期睪丸位于腹膜后第2、3腰椎旁，以后漸下降，同時在未來的腹股溝管深環(huán)處帶動腹膜、橫筋膜以及各肌經腹股溝管逐漸下移，并推動皮而形成陰囊，隨之下移的腹膜形成一鞘突，睪丸緊貼其后壁。鞘突下段在嬰兒出生后不久成為睪丸固有鞘膜，其余部份自行萎縮

10、而遺留一纖維索帶，如鞘突不閉鎖或閉鎖不完全就成了先天性斜疝，右側睪丸下降比左側略晚，鞘突閉鎖也較遲，故右側疝多見。,腹股溝疝的發(fā)病機制,后天 前面講過了疝的發(fā)病原因，主要是腹壁強度薄弱或缺損。任何腹外疝都存在腹橫筋膜不同程度的薄弱或缺損,腹股溝疝的臨床表現和診斷,腹股溝區(qū)有突出的腫塊，早期疝較小未進入陰囊不易診斷，病人除有腫塊脹痛外并無其它癥狀，腫塊常站立、行走、咳嗽、勞動時出現，多呈帶蒂柄的梨形，降入陰囊或大陰唇，用手按腫塊，囑咳

11、嗽有膨脹性沖擊感，平臥休息，腫塊可環(huán)納回腹腔消失，指檢外環(huán)口可擴大，指壓內環(huán)口病人咳嗽、站立腹物不再出現,,嵌頓疝 表現為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，還可伴有腹脹、嘔吐、惡心、絞痛，如處理不及時則成絞窄性疝直疝 常見于老年人，恥骨結節(jié)上方半球形腫物直疝斜疝都有滑動性疝,鑒別診斷,睪丸鞘膜積液交通性鞘膜積液精索鞘膜積液隱睪、腹股溝下降不全的隱睪精索靜脈曲張急性腸梗阻,治療,非手術治療1歲以內的嬰兒可暫不手術，因為嬰兒腹

12、股可隨生長逐漸強狀，疝有自行消失的可能疝束疝壓迫，嬰幼兒、年長體弱無法耐受手術的病人社會上有打針治療疝的，大部份是注射硬化劑等化學藥品注射到疝囊頸部位，使其粘連起到治療目的，本人見過很多打針無效來做手術的，打針導致正常解剖改變，甚至有結晶體出現，前年見過一個孩子，打針后硬化劑下墜到陰莖根部，出現感染壞死，其父母追悔莫及。,手術治療的幾種術式,疝囊高位結扎 嬰幼兒的腹肌在發(fā)育過程中逐漸強壯而使腹壁加強，單純結扎即可，不需施行修補Fe

13、rguson弗格遜法 加強前壁 腹外斜肌腱膜折疊Bassin巴西尼法 加強后壁 腹股溝韌帶聯合腱縫合Halsted哈斯特法 原Bassin法基礎上精索移位皮下Mcvay麥克威法 原Bassin法基礎上閉合了股管Shouldise肖爾代斯法 后壁腹橫筋膜的修補我們現在采用的術式為Shouldise肖爾代斯 和Bassin巴西尼法 的改良術式,無張力疝補片治療疝,由于此術式更符合人體生理解剖結構的

14、無張力修補。因此，手術適應證相對更寬，對合并有慢性咳嗽、前列腺肥大排尿困難、習慣便秘和高齡患者均可采用此手術方法。特別對患有心血管疾病的老齡患者更加適合，但對嚴重腹壓增高的患者要嚴格掌握 無張力疝修補術的皮膚切口為4~6 cm，最小范圍的精索和鄰近組織的處理，高位游離疝囊而不是高位結扎，避免了傳統(tǒng)手術對腹股溝區(qū)域結構充分解剖和不符合人體生理解剖結構的張力性修補及不同組織的相互縫合人為張力造成的疼痛,腹腔鏡疝手術修補,腹腔鏡腹膜前疝修補

15、術(tramabdominal Preperitoheal hernia repair．TAPP)全腹膜外修補術(totally extrapelitoneal，TEP)． 經腹腔內法經腹腔內疝囊頸高位結扎術（縮小內環(huán)法）前三種是從內部用合成纖維網片加強缺損,疝補片的材料和物理性能,滌綸網聚四氟乙烯網聚丙烯網碳纖維網尼龍網,物理性能,組織液不能改變其物理性能化學上是惰性不引起炎癥異物反應無致癌性能夠對抗機械性應力