老腹股溝疝

1、,,,,,,,,黃泳霖2014-11-08,,anesthesia management in inguinal hernia surgery,老年腹股溝疝麻醉,2,病案介紹（ Medical Records introduced ）,展海英 84歲 女患 右側(cè)腹股溝區(qū)包塊10+年現(xiàn)病史 十年前，無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝包塊，約“鵪鶉蛋”大小，伴疼痛及墜脹感，平躺后包塊可還納腹腔。 既往史 40年前左側(cè)腹股溝疝，

2、行手術(shù)治療，具體不詳。5-6年在貴陽市七冶醫(yī)院診斷高冠心病，口服“復(fù)方丹參滴丸”治療。今年五月于我院復(fù)查無特殊。,3,體格檢查（ Physical examination ）,T 36.5℃、P 61bpm、 BP128/73mmHg、W 55Kg、H 158cm。神清，查體合作。開口度3指，Mallampati分級(jí)II級(jí)，頸部活動(dòng)不受限。右側(cè)腹股溝區(qū)可觸及一4cm×3cm×3cm包塊，能還納.診斷 右側(cè)

3、腹股溝可復(fù)性疝,4,實(shí)驗(yàn)室檢查,血生化：TP59g/L、ALB38g/L,5,影像學(xué)檢查,X-ray 雙肺支氣管炎樣改變、 主動(dòng)脈硬化、肺氣腫征象、雙側(cè)胸膜增厚粘連、胸腰椎退行性改變。,6,病人基本情況總結(jié),,×,外一科病房， 展海英，84歲，女。因“右側(cè)腹股溝可復(fù)性疝”擬行“右側(cè)腹股溝疝疝囊無張力修補(bǔ)術(shù)”。既往史：40年前左側(cè)腹股溝疝，行手術(shù)治療。5-6年在貴陽市七冶醫(yī)院診斷高冠心病，口服“復(fù)方丹參滴丸”治

4、療。ASA分級(jí)---II級(jí),7,腹股溝疝,腹股溝斜疝（indirect inguinal hernia） 疝囊經(jīng)過腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，再穿出腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)），并可進(jìn)入陰囊腹股溝直疝（direct inguinal hernia） 疝囊經(jīng)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊,8,治療,非手術(shù)治療 1歲以下嬰幼兒、年齡體弱

5、或伴有其他嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者 手術(shù)治療 1、傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)：疝囊高位結(jié)扎、加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁 2、無張力疝修補(bǔ)術(shù)（tension-free hernioplasty）：利用人工高分子修補(bǔ)材料進(jìn)行縫合修補(bǔ)，具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。 3、經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù),麻醉前準(zhǔn)備,,藥物準(zhǔn)備：利多卡因、羅哌卡因、血管活性藥物等。器械及器材準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、呼吸回路。氣管導(dǎo)管、喉鏡、喉鏡片、口咽通氣道等（

6、防止全脊麻和局麻藥中毒的發(fā)生）。,10,麻醉方案,手術(shù)方案 無張力疝修補(bǔ)術(shù)麻醉方案 椎管內(nèi)麻醉（首選）--連續(xù)硬膜外麻醉 全身麻醉（備選）麻醉藥物選擇 試驗(yàn)量：1%利多卡因3ml 麻醉量：0.6%羅哌卡因4ml+4ml 維持量：60-90min后試驗(yàn)量+麻醉量總和的1/3,椎管內(nèi)麻醉禁忌癥,1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如脊髓多發(fā)硬化癥、腦膜炎；2、脊柱畸形及外傷；3、脊柱結(jié)核及腫瘤；4、休克、敗血癥；5、靠近穿刺

7、部位皮膚感染；6、凝血功能障礙；7、高顱壓。冠心病慎用腰麻。,局麻藥中毒的臨床表現(xiàn)及處理,中毒臨床表現(xiàn)：（一）、中樞神經(jīng)興奮型：1、輕度中毒：有頭暈?zāi)垦?、多語、寒戰(zhàn)，面色紅潤，血壓升高，脈搏加快。如此類藥物誤入血管后，有耳鳴、頭痛、出汗等癥狀。2、中度中毒：病人煩躁不安，惡心嘔吐、四肢、眼球及顏面部有不自主的肌肉抽動(dòng)或震顫，輕度發(fā)紺，血壓升高，脈搏變慢。,,3、重度中毒：病人肌肉抽搐呈全身強(qiáng)直，陣攣性驚厥，頻發(fā)發(fā)作者有明顯發(fā)紺及呼

8、吸困難。（二）中樞性抑制：表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡或昏迷。血壓逐漸下降，心動(dòng)過速逐至心率緩慢，心音低弱。呼吸淺慢至完全停止。（三）虛脫性：由于心肌收縮力下降，心率緩慢，心排血量減少，出現(xiàn)面色蒼白，四肢厥冷，大汗淋漓，脈細(xì)速，血壓下降等休克癥候群。神志昏迷或抽搐。,局麻藥中毒的處理,1、停止用藥，保持患者呼吸道通暢，面罩給氧，輕度毒性反應(yīng)多為一過性，吸氧觀察即可，一般無特殊處理。2、出現(xiàn)煩躁，驚恐、肌肉抽搐、驚厥發(fā)作者可靜脈注射硫噴妥鈉

9、，或地西泮、咪唑安定。同時(shí)面罩加壓給氧輔助呼吸。驚厥嚴(yán)重并未能得到控制者，可輔助用短效肌肉松弛藥，并行氣管插管，建立人工通氣。,,3、發(fā)現(xiàn)血壓有下降趨勢(shì)，應(yīng)立即靜脈注射升壓藥。4、靜脈輸液，對(duì)血管擴(kuò)張或血容量不足者，更應(yīng)重視輸入平衡液或代血漿以擴(kuò)容。5、注意生命征監(jiān)測，維持血流動(dòng)力學(xué)和血氧指標(biāo)穩(wěn)定。,全脊麻,硬膜外穿刺時(shí)穿刺針誤入誤入蛛網(wǎng)膜下間隙，注射大量的局麻藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙而導(dǎo)致的全脊髓麻醉。病人可在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)呼吸停止、血壓下

10、降、甚至意識(shí)喪失。處理：立即進(jìn)行人工呼吸，加快輸液并靜注血管活性藥物維持血壓正常，若發(fā)生心跳驟停，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。,17,穿刺技術(shù),體位 右側(cè)臥位穿刺部位和消毒范圍 選用L1-2棘突間隙； 穿刺前用3%-5%碘酒及75%酒精嚴(yán)格消毒皮膚，以穿刺點(diǎn)為中心，半徑15cm以上穿刺方法 直入穿刺法、側(cè)入穿刺法穿刺成功標(biāo)志 阻力突然消失、負(fù)壓出現(xiàn)以及無腦脊液流出等現(xiàn)象。,18,麻醉管理,平面的調(diào)節(jié) 通過針刺

11、皮膚行測痛的方法控制于T6影響平面的因素 身高 年齡 動(dòng)脈硬化 妊娠 體位 導(dǎo)管的位置和方向 局麻藥的容量和濃度 注藥速度,19,術(shù)中管理,血壓下降和心率減慢 由于交感神經(jīng)節(jié)前纖維阻滯，小動(dòng)脈擴(kuò)張，周圍阻力下降；血液淤積，回心血量減少，心排血量下降 處理：補(bǔ)充血容量；麻黃堿30mg im 迷走神經(jīng)相對(duì)亢進(jìn) 心率減慢：Atropine 0.25-0.5mg iv呼吸抑制