腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)ppt課件

1、腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù),中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院楊福全,歷史回顧與演變,自 1884 年 Bassini 創(chuàng)建真正的解剖疝修補(bǔ)以來，已有100 多年歷史，無論術(shù)式如何 演變 ，其術(shù)后 5 年復(fù)發(fā)率仍 高 達(dá) 10%～15% 。 Bassini,手術(shù) 雖然對(duì)疝外科 的 發(fā)展起到積極的重要作用 ，但必竟是一種組織對(duì)組織的張力性縫合。,歷史回顧與演變,現(xiàn)代外科認(rèn)為，這種傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)是將腹股溝區(qū)不同解剖結(jié)構(gòu)組織和不同解剖層次強(qiáng)行縫合在

2、一起，不僅破壞了腹股溝管的正常解剖結(jié)構(gòu)，還達(dá)不到真正的組織愈合，既不符合解剖學(xué)基礎(chǔ)，又不符合外科手術(shù)原則。,歷史回顧與演變 不管用何術(shù)式修補(bǔ) ，均是在腹股溝區(qū)有缺損的鄰近組織上修補(bǔ)。因此，在修補(bǔ)后局部組織抗腹壓的張力仍差，再加上隨著病人年齡的增大，腹股溝區(qū)各肌肉腱膜、筋膜的膠原合成和轉(zhuǎn)換,都存在著遺傳性或后天性的退變，均是導(dǎo)致術(shù)后 復(fù)發(fā)或新發(fā)的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)。,,,歷史回顧與演變 于1988年

3、在加拿大Shouldice醫(yī)院報(bào)道18萬例病人，其復(fù)發(fā)率為0.8%。但Shouldice手術(shù)只適用于腹橫筋膜缺損 < 3cm者，且操作技術(shù)要求較高。,歷史回顧與演變 1968 年美國(guó) 外科醫(yī)師 Lichtenstein 用Marlex（巴德） mesh 治療復(fù)發(fā)性 腹股溝疝和股疝獲得成功，于1989 年他首先在《美國(guó)外科雜志》上發(fā)表文章，并 提出 無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Tension-free hernioplas

4、ty）這一新概念。,歷史回顧與演變 絕大部分外科醫(yī)師認(rèn)為，無張力疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，手術(shù)適應(yīng)癥有明顯的擴(kuò)大。在大醫(yī)院逐漸取代了傳統(tǒng)的組織對(duì)組織的張力性疝修補(bǔ)術(shù)。,疝修補(bǔ)材料的發(fā)展 無張力疝修補(bǔ)術(shù)的發(fā)展離不開修補(bǔ)材料的進(jìn)步 。1950 年 Cumberland 提出，植入人體的材料必須符合以下要求：①植入物在組織中不發(fā)生物理變化；② 不引起異物和炎性反應(yīng)；③無化學(xué)活性；④無致癌性；

5、⑤不引起過敏性反應(yīng)；⑥能耐受機(jī)械疲勞；⑦能按需要進(jìn)行剪裁；⑧可反復(fù)消毒。,疝修補(bǔ)材料的發(fā)展 目前世界上能符合上述要求，且應(yīng)用最廣泛的疝補(bǔ)片材料有三種：①聚酯補(bǔ)片（Polyester mesh）；②聚丙烯補(bǔ)片（Marlex）③膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片（e-PTFE）。,骨架,骨架,髂前上棘,髂嵴,恥骨結(jié)節(jié),1,2,3,4,5,6,7,,腹壁解剖,韌帶,腹股溝管周圍的韌帶,腹股溝韌帶,Cooper’s韌帶（恥骨梳韌帶）,

6、陷窩韌帶,腹股溝管解剖1,腹股溝管的下壁,,腹股溝管解剖2,腹股溝管的底部,腹股溝管解剖3,,腹股溝管解剖5,腹股溝管解剖6,腹 膜 前 間 隙,Bogros間隙：從臍下腹直肌后方向外下分離。外側(cè)為髂筋膜，前是腹橫筋膜，后為壁層腹膜。它是現(xiàn)代疝外科后進(jìn)路修補(bǔ)術(shù)式和腹腔鏡修補(bǔ)（TEP、TAPP）的必經(jīng)之路，也是腹膜前修補(bǔ)手術(shù)網(wǎng)片的放置空間。,恥骨肌孔（Fruchaud孔）,1956年法國(guó)醫(yī)生Fruchaud出版了一本關(guān)于腹股溝解剖的著作，

7、被歐洲疝學(xué)會(huì)視為權(quán)威性的著作。他提出了“恥骨肌孔（ Musculoaponeurotic）”的概念，目前被作為包括腹腔鏡和開放式疝修補(bǔ)手術(shù)的解剖依據(jù)。,腹橫腱膜弓,腹直肌,內(nèi)環(huán),股動(dòng)脈,股靜脈,髂腰肌,腹股溝韌帶,,,,,,,,恥骨肌孔（MPO）,恥骨肌孔是一個(gè)位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔。它的構(gòu)成是：上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為上恥骨枝的骨膜，內(nèi)側(cè)為腹直肌，外側(cè)為髂腰肌。它被位于前面的腹股溝韌帶和其后的髂恥束分隔

8、為上下兩個(gè)區(qū)域，上區(qū)有內(nèi)環(huán)（精索或圓韌帶穿過）和直疝三角，此區(qū)域的缺陷導(dǎo)致腹股溝斜疝和直疝；下區(qū)有股血管和神經(jīng)穿過，此區(qū)域的缺陷導(dǎo)致位于股血管周圍各個(gè)位置的股疝。,恥骨肌孔,腹直肌外側(cè)緣,腹股溝外側(cè)三角,腹股溝韌帶腹橫肌腱弓腹壁下血管,,,,,,直疝三角,直疝三角腹壁下血管腹股溝韌帶腹直肌外側(cè)緣,,,,,股三角,股三角髂恥束髂腰肌上恥骨枝骨膜,,,,,,高位離斷腹橫筋膜 夾住大號(hào)網(wǎng)塞的

9、 縫合內(nèi)瓣至聯(lián)合肌腱、腹 創(chuàng)建腹膜前間隙 內(nèi)瓣插入腹膜前 股溝韌帶和 Cooper’s韌帶 上，外瓣作為underlay 片

10、 在腹膜前展開,,,Anterior Inguinal Techniques,斜 疝 治 療,Comparison of Mesh Repairs,Lichtenstein repairsSingle layer of protectionNo direct repair of

11、 defectRequires extensive suturingMany personalized variationsLonger operative time,PHS,PHS疝修補(bǔ) 下片類似于腹腔鏡修補(bǔ)，加強(qiáng)后壁，中間的連接部起到填充疝環(huán)的作用，上片類似于Lichtenstein repair ，加強(qiáng)后壁。這樣就起到了多重修補(bǔ)的作用，同時(shí)更符合腹股溝區(qū)的正常層次分布。,修補(bǔ)原理,Six Steps for Plac

12、ingPROLENE* polypropylene Hernia System (PHS),Step One 第一步在腹外斜肌深面分離出間隙以容納上片，向外側(cè)分離以確保上片平整展開。,* Trademark,Six Steps for PlacingPROLENE* polypropylene Hernia System (PHS),Step Two 第二步在后壁被打開后，通過肉眼觀察確定腹膜外“黃色”脂肪層和庫珀韌帶來

13、確定你已經(jīng)在腹膜前間隙。Step Three 第三步接下來，用食指從中間向周圍鈍性分離以建立腹膜前間隙。,Six Steps for PlacingPROLENE* polypropylene Hernia System (PHS),Step Four 第四步用海綿鑷子夾住上片及連接部。Step Five 第五步將疝裝置充分置入缺損處，并用鑷子或手指展開下片。,Step Six 第六步縫合固定上片： 恥骨結(jié)節(jié)

14、處（必須） 2)縫至弓狀下緣中點(diǎn)處3)腹股溝韌帶 在上片剪開切口以使精索通過?？p合關(guān)閉上片切口。,Six Steps for PlacingPROLENE* polypropylene Hernia System (PHS),,,PHS Advantages,Underlay covers entire myopectineal orificeCost effective “3 - in - 1” repairVirtua

15、lly eliminates recurrenceEliminates migrationGreater area for tissue ingrowthMinimal suturingMesh conforms to the preperitoneal spaceSingle product regardless of size of groin defectReduced operating room time,,,,M