特殊情況下腹股溝疝的處理ppt課件

1、特殊情況下腹股溝疝的處理什么是“疝”Definitionofthehernia人體組織或器官從其正常解剖部位進入鄰近部位；通過正常或不正常的孔隙或缺損等薄弱區(qū)域。腹外疝(AbdominalHernia)腹外疝：腹腔內(nèi)的臟器連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱區(qū)或孔隙，向體表突出所形成。（內(nèi)臟脫出？）腹外疝的解剖類型(TypeofAbdominalHernia)股疝(femalhernia)：臍疝(umbilialhernia)：白線疝(lineaa

2、lbahernia)：腹股溝疝(inguinalhernia)：股疝(femalhernia)：臍疝(umbilialhernia)：腹股溝疝(inguinalhernia)斜疝(indirecthernia)直疝(directhernia)占腹外疝80%—90%人群發(fā)病率:千分之三男：女=15：1Anatomy解剖Fproperperfmanceofthisprocedureanexcellentunderstingoftheanat

3、omyoftheinguinalregionismaty.Theinguinalregionmaybedividedintosuperficialdeepplanesbydefiningthelayersoftheinguinalcanal.為了正確實施該項手術(shù)，充分理解腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)是非常必要的。根據(jù)腹股溝管的解剖層次，可將腹股溝區(qū)分為淺層和深層兩個層面。Anatomy解剖Superficialtissues淺層組織1.Anter

4、isuperiiliacspine髂前上棘2.Externalobliquemuscle腹外斜肌3.Aponeurosisoftheexternalobliquemuscle(AEOM)腹外斜肌腱膜（AEOM）4.Femalvessels股血管5.Spermaticcd精索6.Externalring外環(huán)Anatomy解剖Deeptissues深層組織1.Inguinalligament腹股溝韌帶2.Internalobliquemus

5、cle腹內(nèi)斜肌3.Transversusmuscle腹橫肌4.Rectussheath腹直肌鞘5.Cremastericmuscle提睪肌6.Deepepigastricvessels腹壁深動靜脈Anatomy解剖Inguinalcanal腹股溝管1.Transversalisfia腹橫筋膜2.Internalring(IR)內(nèi)環(huán)（IR）3.Ductsdeferens輸精管4.Spermaticvessels精索血管凹間韌帶Inguin

6、altriangle腹股溝三角腹外疝的臨床類型(TypeofAbdominalHernia)易復(fù)性疝(reduciblehernia)：難復(fù)性疝(irreduciblehernia)：滑動性疝(疝內(nèi)容物是疝囊壁的一部分）嵌頓性疝(incareratedhernia)：腸管壁疝(Richterhernia)小腸憩室疝(Littrehernia)逆行性嵌頓疝(Waydlhernia)絞窄性疝(strangulatedhernia)：難復(fù)性疝

7、（irreduciblehernia）概念：難復(fù)性疝是指疝內(nèi)容物在反復(fù)疝出和回納過程中，與疝囊頸部產(chǎn)生摩擦，從而出現(xiàn)粘連等現(xiàn)象，使疝內(nèi)容物不能順利回納或不能完全回納至腹腔內(nèi)。此時，體表的疝突出現(xiàn)象持續(xù)存在。有時，因人體腹膜與腹壁結(jié)合松弛，易被推移，可導(dǎo)致盲腸（包括闌尾）、乙狀結(jié)腸等下移疝出，逐漸形成疝囊壁的一部分，稱為滑動性疝。滑動性疝也屬于難復(fù)性疝。難復(fù)性疝癥狀：疝內(nèi)容物為中空臟器會出現(xiàn)疝塊疼痛、墜脹、壓痛、可以聽到亢進的腸鳴音和氣過

8、水聲；疝內(nèi)容物為實質(zhì)性內(nèi)臟器官將會表現(xiàn)出功能的損害；如果是大網(wǎng)膜，則沒有明顯生理紊亂出現(xiàn)。難復(fù)性疝為什么難復(fù)性疝的內(nèi)容物多是大網(wǎng)膜？腸管是中空器官可有容積的變化，且腸管受植物神經(jīng)支配下，對疼痛、擠壓等刺激有躲避反應(yīng)，活動度大。大網(wǎng)膜是由脂肪、血管、淋巴結(jié)及結(jié)締組織膜等組成活動度極小，如疝出，易致難復(fù)性疝。滑動性疝概念：腹股溝滑動疝系指腹腔的后位臟器連同部分腹膜自腹股溝管脫出，構(gòu)成部分疝囊壁的疝。腹股溝滑動疝中最常見滑出的臟器依次為乙狀結(jié)

9、腸、盲腸、膀胱、子宮及附件等。此型疝臨床常無特征性表現(xiàn)，術(shù)前難以確診，常在術(shù)中確診?；瑒有责薏∫颍涸谡Ｇ闆r下升結(jié)腸、降結(jié)腸、膀胱及輸卵管等某一部分被腹膜所覆蓋，而另一部分則無腹膜包被。該臟器由于先天性發(fā)育異常或后天因素，使該臟器的移動度加大，再加年老韌帶松弛，消瘦、內(nèi)臟下垂等各項疝形成的因素而致病?；瑒有责夼R床表現(xiàn)：腹股溝滑動疝幾乎都是斜疝，偶有直疝從Hesselbach三角脫出，其癥狀與一般斜疝相似。某些特殊臨床表現(xiàn)，有助于滑疝的診

10、斷。滑動性疝臨床表現(xiàn)：1.疝復(fù)位后排便疝內(nèi)容為降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸時，病人無排便，復(fù)位后方能排便。2.“二截尿”現(xiàn)象即排尿時感疝部疼痛，在第1次排尿后疝縮小，而不久又有尿意，形成1次尿分2次排出的現(xiàn)象。此現(xiàn)象多見膀胱疝出且較大者。3.牽拉睪丸現(xiàn)象老年人的滑動疝、牽拉睪丸時出現(xiàn)?；瑒有责迿z查：臨床有上述病狀或體征，為防手術(shù)探查時損傷臟器，術(shù)前可行結(jié)腸造影，膀胱鏡或膀胱造影檢查。1.消化道造影或鋇灌腸：可發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)腸襻影。2.靜脈腎造影或膀胱

11、造影：觀察疝是否累及泌尿生殖系統(tǒng)，判斷滑疝和膀胱的關(guān)系?；瑒有责拊\斷：1.病史：對于病程較長的中老年患者，尤其是體胖、巨大的完全性疝，且為難復(fù)性，未發(fā)生嵌頓者，應(yīng)考慮到滑動疝可能性。2.臨床表現(xiàn)：形似斜疝，還納后直立時能迅速出現(xiàn)；有“二截尿”現(xiàn)象，牽拉睪丸疝即出現(xiàn)等，應(yīng)考慮滑動疝的可能。3.輔助檢查：4.術(shù)中探查：術(shù)中不易找到疝囊，或周圍脂肪組織較多，應(yīng)疑為滑動疝；術(shù)中發(fā)現(xiàn)脫出的腫塊還復(fù)時疝囊也隨之回縮，也是滑動性疝的特點。滑動性疝治療

12、：均應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)的關(guān)鍵是先游離、回納滑出的臟器，重新構(gòu)成一個完整的疝囊后再作高位結(jié)扎和疝修補術(shù)。1.疝囊成形和高位結(jié)扎（1）Bevan法常用的手術(shù)法，適用于較小的滑動疝，如盲腸滑出。操作步驟：切開疝囊后沿盲腸邊緣2cm處弧形切開腹膜，切緣兩端必須到達(dá)疝囊頸處，以保證在構(gòu)成一個完整的疝囊后可行高位結(jié)扎。仔細(xì)游離盲腸到內(nèi)環(huán)水平，避免誤傷系膜血管和精索血管。至此，可回納滑出的盲腸，把腹膜弧形切緣的兩端對合靠攏作縱行縫合，構(gòu)成一個完整的疝囊

13、以作高位結(jié)扎。Bevan術(shù)圖示（1）沿盲腸邊緣12cm處弧形切開腹膜（2）游離盲腸后壁達(dá)內(nèi)環(huán)水平Bevan術(shù)圖示（3）將腹膜弧形切緣作縱行縫合（4）回納盲腸后高位結(jié)扎疝囊1.疝囊成形和高位結(jié)扎（2）LaRoque法適用較大的滑動性疝，如乙狀結(jié)腸滑出。操作步驟：切開疝囊前壁，游離腸管的后側(cè)直達(dá)內(nèi)環(huán)處，游離時須注意不可誤傷其系膜血管。再在內(nèi)環(huán)上方3cm處按肌纖維方向分開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，注意不可損傷髂腹下神經(jīng)，切開腹膜，經(jīng)內(nèi)環(huán)回納游離的滑出

14、腸管。LaRoque術(shù)圖示（1）虛線為腹橫筋膜切口，切開疝囊前壁1.腹外斜肌腱膜2.腹內(nèi)斜肌3.腹橫筋膜（2）在內(nèi)環(huán)上方約3cm處切開腹膜LaRoque術(shù)圖示（3）將已游離滑出腸管經(jīng)內(nèi)環(huán)從腹部切口處提出（4）腸管的游離面已翻轉(zhuǎn)到前面，并予漿膜化LaRoque術(shù)圖示（5）回納腸管（6）縫合1.疝囊成形和高位結(jié)扎（3）Ponka法適用于較大的滑動疝。操作步驟：先將疝囊連同滑出的腸管與精索分離到內(nèi)環(huán)深面，注意勿損傷腸管系膜及精索血管，切開疝囊

15、前壁并沿腸管兩側(cè)剪到內(nèi)環(huán)的深面，再把兩側(cè)切緣在腸管游離面后方對縫構(gòu)成一完整的內(nèi)環(huán)，回納腸管，行疝囊高位結(jié)扎，這一手術(shù)無須將腸管后方的游離面腹膜化。Ponka術(shù)圖示（1）解剖疝囊達(dá)內(nèi)環(huán)處（2）剪開疝囊前壁Ponka術(shù)圖示（3）沿腸管兩側(cè)將腹膜剪到內(nèi)環(huán)處（4）將腹膜兩側(cè)切緣在腸管游離面的后方縫合，以構(gòu)成一完整的內(nèi)環(huán)Ponka術(shù)圖示（5）回納腸管，疝囊高位結(jié)扎2.疝修補術(shù)滑疝的特點是疝環(huán)被撐大，腹壁各層腱膜及腹橫筋膜強度嚴(yán)重受損，故較常采用的

16、是Bassini、Halsted或McVay法?；虿捎镁W(wǎng)片修補。Bassini法：提起精索，在其后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。Halsted法：把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合，從而把精索移至腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。Mcvay法：是在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上。適用于后壁薄弱嚴(yán)重病人，還可用于股疝修補。Shouldice法：將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開，直至內(nèi)環(huán)

17、，然后將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫至內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣縫至髂恥束上，以再造合適的內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用，然后按Bassini法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合建縫至腹股溝韌帶深面。這樣既加強了內(nèi)環(huán)，又修補了腹股溝管薄弱的后壁，其術(shù)后復(fù)發(fā)率低于其他方法。適用于較大的成人腹股溝斜疝和直疝。嵌頓疝概述：患腹股溝斜疝的病人，當(dāng)腹內(nèi)壓突然升高時，疝內(nèi)容物可強行擴張疝囊頸而突入疝囊，隨后因疝囊頸彈性收縮，將疝內(nèi)容物卡住而不能回納腹腔，此情

18、況稱為腹股溝斜疝嵌閉，簡稱嵌頓疝。此疝與絞窄性疝是同一疾病的不同階段。兩者的區(qū)別在于嵌頓疝尚未發(fā)生腸壁的缺血壞死。嵌頓疝癥狀：嵌頓性腹股溝疝主要表現(xiàn)為疝塊突然增大、變硬、不能回納、有觸痛，是疝最為嚴(yán)重的一種病況。嵌頓內(nèi)容物為腸管時，會出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒、厭食或哭鬧、煩躁不安。上述癥狀逐漸加重，如不及時處理，可進一步發(fā)展為絞窄疝。嵌頓疝治療：此情況的治療方法是：進行外科手術(shù)，將疝出的腸管還納回腹腔即可。治療：Littre疝﹠Ric

19、hter疝腸管嵌頓或絞窄時，可導(dǎo)致急性機械性腸梗阻。但有時嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進人疝囊，腸腔并未完全梗阻，這種疝稱為腸管壁疝或Richter疝；如嵌頓的小腸是小腸憩室(通常是Meckel憩室)，則稱為Littre疝。逆行性嵌頓疝逆行性嵌頓疝嵌頓的腸管包括兩個以上的腸袢，或呈w形，疝囊內(nèi)被嵌頓的腸袢之間的腸管可隱藏在腹腔內(nèi)，這種情況被稱為逆行性嵌頓疝。當(dāng)腸管發(fā)生絞窄時，不僅疝囊內(nèi)的腸管可壞死，腹腔內(nèi)的中間腸袢也

20、可壞死有時疝囊內(nèi)的腸袢尚存活，而腹腔內(nèi)的腸袢卻已壞死。此種疝極少見。絞窄性疝嵌頓性疝如不及時解除，致使疝內(nèi)容物因被箱閉后使內(nèi)容物發(fā)生血循環(huán)障礙甚至壞死者，稱為絞窄性疝。嵌頓和絞窄常多為一個腸段，但有時嵌頓的內(nèi)容物為兩個以上腸袢使腸袢呈W形狀者稱逆性嵌頓性疝。不僅在疝囊內(nèi)的，而且在腹腔內(nèi)的嵌頓腸管均可發(fā)生壞死。因此手術(shù)必需將全部嵌頓而發(fā)生病變的腸袢，拖出切口外作仔細(xì)檢查，以防遺漏。絞窄性疝絞窄是嵌頓的進一步發(fā)展，是不能截然分開的兩個連續(xù)性

21、階段。疝嵌頓或絞窄后有三大主要癥狀：①疝塊突然疝出腫大，伴有明顯疼痛，與往常不同，不能回納入腹腔；②疝塊堅實、變硬、有明顯壓痛，令患者咳嗽時疝塊無沖擊感也不像往常那樣呈膨脹性腫塊；③出現(xiàn)急性機械性腸梗阻癥狀：劇烈的陣發(fā)性腹痛，伴有嘔吐，排氣排便停止，腸鳴音亢進，稍晚時還出現(xiàn)腹脹。有報道稱：約有70%左右的嵌頓因診斷不及時而推遲1～8天，平均延誤手術(shù)92小時，特別是平時無典型可復(fù)性疝的病史者，據(jù)報道股疝以往無病史者，占病例一半。為了做到及

22、時確診，對急腹癥病例的最根本一條，必須詳盡地仔細(xì)檢查所有疝門處，首先是腹股溝區(qū)，特別對肥胖婦女，必須考慮股疝嵌頓的可能。如發(fā)現(xiàn)有堅硬腫塊，壓痛，局部溫度較對側(cè)為高，X線直立透視發(fā)現(xiàn)腫塊附近有多個液平面聚集，均有助于診斷。嵌頓性和絞窄性疝的處理原則嵌頓性疝具備下列情況可先試行手術(shù)復(fù)位：1.嵌頓時間在34小時內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹壁壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。2.年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者。手法復(fù)位方法讓病人

23、取頭低足高臥位，注射嗎啡或哌替啶以止痛和鎮(zhèn)靜，并松弛腹肌。然后托起陰囊，持續(xù)緩慢地將疝塊推向腹腔，同時用左手輕輕按摩淺環(huán)和深環(huán)以協(xié)助疝內(nèi)容物回納。手法復(fù)位的缺點雖有可能使早期嵌頓性斜疝復(fù)位，暫時避免了手術(shù)，但有擠破腸管、把已壞死的腸管送回腹腔，或疝塊雖消失而實際仍有一部分腸管未回納等可能。因此，手法必須輕柔，切忌粗暴；復(fù)位后還需嚴(yán)密觀察腹部情況，注意有無腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)，如有這些表現(xiàn)，應(yīng)盡早手術(shù)探查。由于嵌頓性疝復(fù)位后，疝并未得到根

24、治，大部分病人遲早仍需手術(shù)修補，而手法復(fù)位本身又帶有一定危險性，所以要嚴(yán)格掌握手法復(fù)位的指征。手術(shù)治療的關(guān)鍵手術(shù)的關(guān)鍵在于正常判斷疝內(nèi)容物的活力，然后根據(jù)病情確定處理方法。在擴張或切開疝環(huán)、解除疝環(huán)壓迫的前提下，凡腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激后無蠕動和相應(yīng)腸系膜內(nèi)無動脈搏動者，既可判定為腸壞死。如腸管尚未壞死，則可將其送回腹腔，按一般易復(fù)性疝處理。不能肯定是否壞死時，可在其系膜根部注射0.25%0.5%普魯卡因6080ml，再用溫

25、熱等滲鹽水紗布覆蓋該段腸管或?qū)⑵鋾簳r送回腹腔，1020分鐘后再行觀察。如腸壁轉(zhuǎn)為紅色，腸蠕動和腸系膜內(nèi)動脈搏動恢復(fù)，則證明腸管尚具有活力，可回納腹腔。如腸管確定已壞死，或經(jīng)上述處理后病理改變未見好轉(zhuǎn)，或一時不能肯定腸管是否已失去活力時，則應(yīng)在病人全身情況允許的前提下，切除該段腸管并行一期吻合。病人情況不允許腸切除吻合時，可將壞死或活力可疑的腸管外置于腹外，并在其近側(cè)段切一小口，插入一肛管，一期解除梗阻；714日后，全身情況好轉(zhuǎn)，再施行腸

26、切除吻合術(shù)。絞窄的內(nèi)容物如為大網(wǎng)膜，可予切除。手術(shù)處理注意事項1.如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能。2.切勿把活力可疑的腸管送腹腔，以圖僥幸。3.少數(shù)嵌頓性或絞窄性疝，臨手術(shù)時因麻醉的作用疝內(nèi)容物自行回納回腹腔，以致在術(shù)中切開疝囊時無腸袢可見。4.凡施行腸切除吻合的，因手術(shù)污染，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補術(shù)，以免因感染而致修補失敗。Amy’s疝Amy’s疝是指闌尾位于腹股溝斜疝疝囊內(nèi)，闌尾可正常，也可因為壓迫等原因?qū)?/p>

27、致闌尾炎?，F(xiàn)結(jié)合來自賓夕法尼亞大學(xué)的AnthonyK.Guzman博士在auntminnie上發(fā)布的病例來對該病進行介紹。橫斷位CT矢狀位CT影像學(xué)發(fā)現(xiàn)CT檢查示右側(cè)腹股溝疝囊內(nèi)一薄壁充氣管狀結(jié)構(gòu)，即闌尾，與回腸相連，末端為盲端。鑒別診斷Amy’s疝、絞窄性疝、絞窄性網(wǎng)膜疝、李希特疝、腹股溝淋巴結(jié)炎、睪丸附睪炎、未完全下睪丸、急性附睪炎、睪丸出血、急性鞘膜積液診斷Amy’s疝不伴急性闌尾炎病例要點Amy’s疝由ClaudiusAmy命名

28、，他最先發(fā)現(xiàn)該種疝并對其進行了治療，同時也進行了第一例闌尾切除術(shù)。通常認(rèn)為闌尾通過未閉合的鞘狀突疝入腹股溝。偶可見一纖維帶連接疝囊和睪丸，這個纖維帶可能引導(dǎo)著闌尾進入腹股溝疝囊。闌尾疝入疝囊內(nèi)可能一直沒有臨床癥狀產(chǎn)生。但是疝囊頸可以箍住闌尾，從而導(dǎo)致急性闌尾炎。有些病例中，由于慢性疝產(chǎn)生粘連固定和由于腹壁收縮導(dǎo)致的腹壓增加，使得闌尾間皮受壓皺縮，引起闌尾灌注障礙，從而導(dǎo)致急性闌尾炎。最近的報道稱，經(jīng)過及時的治療，該種疝的死亡率和致殘率并

29、不比典型的腹股溝疝高。病例要點Amy’s疝占所有腹股溝疝的1%左右。同時伴有急性闌尾炎的Amy’s疝約為0.1%。兒童多見，因為其鞘狀突尚未閉合。大多數(shù)病人表現(xiàn)為典型的腹股溝疝的癥狀，包括無痛性的腹股溝區(qū)凸起，特別是當(dāng)咳嗽、伸懶腰或直立時更加明顯。疝囊內(nèi)的闌尾多為偶然發(fā)現(xiàn)。伴有急性闌尾炎的患者表現(xiàn)為腹股溝疼痛并向疝囊內(nèi)放射，易被誤診為睪丸扭轉(zhuǎn)或腹股溝淋巴結(jié)炎。壞死性筋膜炎是Amys疝罕見但十分危險的并發(fā)癥。病例要點對于一些單純性Amy’

30、s疝，需要和典型的腹股溝疝鑒別。另外，還需要和DeGarengeot’s疝鑒別，前者是闌尾進入腹股溝疝囊內(nèi)，而后者是闌尾進入股疝疝囊內(nèi)。影像學(xué)特點表現(xiàn)為腹股溝疝囊內(nèi)一薄壁管狀結(jié)構(gòu)，與回腸相連，末端為盲端。有時可見闌尾內(nèi)氣體影，這有助于診斷。當(dāng)并發(fā)闌尾穿孔時，超聲可見右側(cè)陰囊內(nèi)液體影，及軟組織水腫，CT上可見氣體影，這些征象都是非常有助于診斷的。治療若闌尾并發(fā)感染、穿孔或壞疽時，需要進行闌尾切除術(shù)。但是，一些學(xué)者認(rèn)為在非闌尾炎年輕患者病例

31、中，也需要切除闌尾，這是因為闌尾有再次疝入腹股溝的可能，切除后可以防止將來可能發(fā)生的闌尾炎。在進行合并闌尾炎的疝囊修補術(shù)時，應(yīng)避免使用修補膜，以免造成感染和敗血癥。臨床根據(jù)闌尾的情況制定相應(yīng)的治療方案（1）闌尾正常：闌尾截斷或切除術(shù)，疝囊修補；（2）疝囊內(nèi)急性闌尾炎：經(jīng)疝闌尾切除術(shù)，內(nèi)部修補術(shù)；（3）闌尾炎、腹膜炎：開腹闌尾切除術(shù)，內(nèi)部修補術(shù)。DeGarengeot’s疝疝入股疝疝囊內(nèi)。復(fù)發(fā)性腹股溝疝真性復(fù)發(fā)疝：解剖部位和類型相同由于技

32、術(shù)上的問題或病人本身的原因，在疝手術(shù)的部位再次發(fā)生疝。再發(fā)生的疝在解剖部位及疝類型上，與初次手術(shù)的疝相同。假性復(fù)發(fā)疝：遺留疝、伴發(fā)疝新發(fā)疝復(fù)發(fā)性腹股溝疝遺留疝：初次疝手術(shù)時，除了手術(shù)處理的疝外，還有另外的疝，也叫伴發(fā)疝，如右側(cè)腹股溝斜疝伴發(fā)右側(cè)腹股溝直疝等。由于伴發(fā)疝較小，臨床上未發(fā)現(xiàn)，術(shù)中又未進行徹底的探查，成為遺留疝。新發(fā)疝：初次疝手術(shù)時，經(jīng)徹底探查并排除了伴發(fā)疝，疝修補手術(shù)也是成功的。手術(shù)若干時間后再發(fā)生疝，疝的類型與初次手術(shù)的疝